心律失常診斷治療及進展課件

1、心律失常診斷治療及進展心律失常診斷治療及進展心律失常診斷治療及進展內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/32心律失常診斷治療及進展心律失常診斷治療及進展心律失常診斷治療內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/32內(nèi)容背景知識2020/11/32背景傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖院科二級管理各部門、科室協(xié)調(diào)有序工作2020/11/33背景傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖院科二級管理2020/11/33背景傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右冠狀動脈供血房室

2、束分支部分、左束支前分支和右束支供血來自左冠狀動脈前降支左束支后分支則由左冠狀動脈回旋支和右冠狀動脈供血。 工資獎金2020/11/34背景傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右背景傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控 心臟節(jié)律主要自身的自律性，同時多重因素的影響公共通路自主神經(jīng)系統(tǒng)。當右側(cè)迷走神經(jīng)竇性心動過緩，甚至竇性停搏。左側(cè)的迷走神經(jīng)心律失常則以房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)迷走神經(jīng)占主導(dǎo)優(yōu)勢，因而竇性心律較固有心率減慢，房室結(jié)兩種神經(jīng)支配較均衡，心室以交感神經(jīng)支配為主。上級主管單位：經(jīng)管部門又快又好質(zhì)控部門又好又快2020/11/35背景傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控 心臟節(jié)律主要自身的自病例某女，49歲，發(fā)作性心慌并

3、頭暈5年。門診測血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時間延長。擬“心律失?！笔杖朐哼M一步檢查治療。心慌、頭暈2020/11/36病例某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門診測血壓116/6內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/37內(nèi)容背景知識2020/11/37有沒有心律失常？心律失常是指心律起源（部位）傳導(dǎo)節(jié)律頻率 等的任一項異常所導(dǎo)致的病理生理經(jīng)過。2020/11/38有沒有心律失常？心律失常是指心

4、律2020/11/38病例該患者入院補充詢問病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無異常，早搏發(fā)生時患者無心慌頭昏等癥狀。該病人有沒有心律失常？當然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？2020/11/39病例該患者入院補充詢問病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/310內(nèi)容背景知識2020/11/310什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理

5、性3房室間傳導(dǎo)途徑異常2020/11/311什么類別？心律失常按病理生理分類2020/11/311什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯2020/11/312什么類別？心律失常按病理生理分類竇性心動過速2020/11/什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常（1）被動性異位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律過早

6、搏動（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。從起源看失常：上位能力不足下位能力超強2020/11/313什么類別？心律失常按病理生理分類（1）被動性異位心律從起源什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常干擾及房室分離2020/11/314什么類別？心律失常按病理生理分類干擾及房室分離2020/11什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常竇房傳導(dǎo)阻滯心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

7、房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支分支傳導(dǎo)阻滯2020/11/315什么類別？心律失常按病理生理分類竇房傳導(dǎo)阻滯2020/11/什么類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征房室結(jié)雙徑路從傳導(dǎo)異?？词С＃褐噶畲嬖诓缓侠碇幹噶钕聜鞔嬖谡系K越級傳達指令2020/11/316什么類別？心律失常按病理生理分類預(yù)激綜合征從傳導(dǎo)異?？词С＃翰±髦吾t(yī)師補充詢問病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動過速

8、。腎上腺嗜鉻細胞瘤并陣發(fā)性竇性心動過速那么，這些心動過速的發(fā)生機制是什么？2020/11/317病例主治醫(yī)師補充詢問病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/318內(nèi)容背景知識2020/11/318發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常 異常自律性增高：竇房結(jié)、異位起搏點 以下病理生理狀態(tài)常見：內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、低血鉀）缺血缺氧及再灌注機械性效應(yīng)（如心臟擴大）藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動：2020/11/319發(fā)生機制是什么？沖動形成異常異常自

9、律性增高：竇房結(jié)、異位起搏發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常 異常自律性增高：觸發(fā)活動：局部兒茶酚胺濃度增高低血鉀高血鈣洋地黃中毒等-細胞內(nèi)鈣的積累-動作電位后的除極化-稱為后除極-后除極化的振幅繼續(xù)增高-達到閾水平-重復(fù)的激動-連續(xù)觸發(fā)激動-形成陣發(fā)性心動過速。 2020/11/320發(fā)生機制是什么？沖動形成異常異常自律性增高：2020/11/發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常 折返 形成折返激動的條件是：兩個或多個部位的電生理的不均一性），形成一個潛在的閉合環(huán)；一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復(fù)其興奮性；最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返

10、 2020/11/321發(fā)生機制是什么？沖動形成異常折返 形成折返激動的條件是發(fā)生機制是什么？沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯：度AVB度 型 AVB度型 AVB度AVB完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯2020/11/322發(fā)生機制是什么？沖動形成異常傳導(dǎo)阻滯：度AVB完全性右束支發(fā)生機制的進展膜片鉗技術(shù)：更進一步解釋了一些心律失常的發(fā)生機制，尤其是一些遺傳性心律失常都能從離子通道上作出進一步的明確。還為抗心律失常藥物的作用機制作出離子水平的解釋。分子生物學技術(shù)：2020/11/323發(fā)生機制的進展膜片鉗技術(shù)：2020/11/323病例主治醫(yī)師進一步推

11、斷，該患者可能是因為一個適時的偶發(fā)的室性早搏形成了某些部位的折返，導(dǎo)致了患者心動過速發(fā)生，患者表現(xiàn)為心慌癥狀。同時可能因為心動過速頻率過快，患者血壓減低，導(dǎo)致頭昏的癥狀。嗜鉻細胞瘤可能性最小，房性心動過速可能性也相對較小。那么，這些心動過速的病因又是什么呢？2020/11/324病例主治醫(yī)師進一步推斷，該患者可能是因為一個適時的偶發(fā)的室性內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/325內(nèi)容背景知識2020/11/325可能的病因是什么？1、心臟2、神經(jīng)3、體液各種心臟病心臟結(jié)構(gòu)功能炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫

12、瘤植物神經(jīng)紊亂甲亢病因2020/11/326可能的病因是什么？1、心臟各種心臟病心臟結(jié)構(gòu)功能炎癥、電解可能的病因是什么？1、心臟2、神經(jīng)3、體液病因從病因上看：單位本身存在問題上級主管部門政策偏差社會環(huán)境不良刺激2020/11/327可能的病因是什么？1、心臟病因從病因上看：2020/11/3病例主治醫(yī)師進一步指出，該患者為更年期女性，缺乏女性激素的保護后，加上更年期植物神經(jīng)不穩(wěn)定，是易患冠心病的年齡段，應(yīng)行常規(guī)血糖、血脂檢查，并行心電圖運動試驗、超聲心動圖檢查，進一步明確病因。必要時行食道電生理檢查，進一步明確診斷。那么，該病例到底該如何診斷呢？2020/11/328病例主治醫(yī)師進一步指出，

13、該患者為更年期女性，缺乏女性激素的保內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/329內(nèi)容背景知識2020/11/329如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時間。發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，2020/11/330如何診斷？病史病史和體征作出初步診斷：2020/11/330如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試

14、驗食管心電圖臨床心電生理檢查判斷心律失常的性質(zhì)對血流動力狀態(tài)的影響聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況2020/11/331如何診斷？病史判斷心律失常的性質(zhì)2020/11/331如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長的或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。P波不明顯時，加大電壓或加快紙速，還可用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。2020/11/332如何診斷？病史是確診心律失常的重要依據(jù)。2020/11/33如何診斷

15、？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查動態(tài)心電圖24小時連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果2020/11/333如何診斷？病史動態(tài)心電圖2020/11/333如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷2020/11/334如何診斷？病史可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查左房后壁比鄰食道。記

16、錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。 2020/11/335如何診斷？病史左房后壁比鄰食道。2020/11/335如何診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位確診心律失常的性質(zhì)判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評價藥物與非藥物治療效果以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。2020/11/336如何診斷？病史有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位2020/11/診斷進展臨床心內(nèi)電生理檢查希氏束電圖心內(nèi)膜三維電重建(carto，insight

17、等)暈厥傾斜試驗血管迷走性暈厥遺傳性疾病的分子檢查Brugada綜合癥基因檢測2020/11/337診斷進展臨床心內(nèi)電生理檢查2020/11/337診斷進展美國醫(yī)生London發(fā)現(xiàn)Brugada與編碼鈉通道的GPD-1 L基因突變，降低SCN5A在細胞膜的表達，減少鈉離子內(nèi)流，從而發(fā)病。先天性長QT綜合癥可能與SCN4B基因突變有關(guān)，其增加晚鈉離子流，導(dǎo)致室速。突變的KCNQ1 R14C可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。2020/11/338診斷進展美國醫(yī)生London發(fā)現(xiàn)Brugada與編碼鈉通道的病例血糖血脂正常，超聲心動圖正常。運動試驗提示部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.75mv，提示陽性，除竇性心動過速

18、外，未見其他心律失常。食道電生理檢查提示房室結(jié)雙徑路并誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速，心室率190次/分。測血壓88/60mmHg。患者訴心慌頭昏癥狀同平時發(fā)作相同。診斷明確了，那么該病例該如何治療呢？2020/11/339病例血糖血脂正常，超聲心動圖正常。運動試驗提示部分導(dǎo)聯(lián)ST段內(nèi)容背景知識有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機制是什么？可能的病因是什么？如何診斷？是否需要治療？如何治療？2020/11/340內(nèi)容背景知識2020/11/340是否需要治療？如何治療？致命性心律失常緊急治療易形成致命性心律失常積極治療非致命有癥狀者需要治療非致命無癥狀者積極觀察2020/11/341是否需要治療？如何治

19、療？致命性心律失常緊急治療2致命性心律失常定義類型嚴重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常?？焖偈宜?200bpm)室撲/室顫嚴重停搏（1500ms）嚴重過緩(45bpm)2020/11/342致命性心律失常定義嚴重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律致命性心律失常判斷處理CPR+除顫/起搏。無脈無血壓神志呼吸2020/11/343致命性心律失常判斷CPR+除顫/起搏。無脈2020/11/3室顫/無脈 處理程序先CPR還是先除顫？先吹氣還是先按壓？吹氣時是否停按壓？按壓是否越快越好？除顫后是否立即檢查是否恢復(fù)？2020/11/344室顫/無脈 處理程序先CPR還是先除顫？2020/11

20、/3易形成致命性心律失常類型處理抗心律失常誘因去除病因治療。惡性室性早搏引起原有心臟病惡化引起原有其他病惡化2020/11/345易形成致命性心律失常類型抗心律失常誘因去除病因治療。惡性惡性室早如何判別？Lown/Wolf分級:0級：無1級：早搏30次/小時3級：多形性室早4級a：成對室性早搏4級b：短陣室速5級：R on T 易形成致命性心律失常2020/11/346惡性室早如何判別？Lown/Wolf分級:易形成致命性心律失其他惡性形式如何判別？引起原有心臟惡化心絞痛/心肌梗死低血壓心衰引起原有其他并惡化呼吸衰竭腎衰竭腦功能易形成致命性心律失常2020/11/347其他惡性形式如何判別？引

21、起原有心臟惡化易形成致命性心律失常2非致命但有癥狀的心律失常在病因控制的基礎(chǔ)上抗心律失常非致命有癥狀2020/11/348非致命但有癥狀的心律失常在病因控制的基礎(chǔ)上非致命2020/1非致命且無癥狀的心律失常找病因勤觀察非致命無癥狀2020/11/349非致命且無癥狀的心律失常找病因非致命2020/11/349如何治療之藥物篇2020/11/350如何治療之藥物篇2020/11/350如何治療之藥物篇2020/11/351如何治療之藥物篇2020/11/351如何治療之藥物篇未分類洋地黃（西地蘭）腺苷（ATP）腎上腺素、阿托品等碳酸氫鈉氯化鉀氯化鈣2020/11/352如何治療之藥物篇未分類20

22、20/11/352如何治療之藥物篇2020/11/353如何治療之藥物篇2020/11/353如何治療之藥物篇2020/11/354如何治療之藥物篇2020/11/354如何治療之藥物篇聯(lián)合用藥頑固房顫：洋地黃+維拉帕米 or 胺碘酮阻滯劑 頑固室性期前收縮：慢心律+阻滯劑 乙胺碘呋酮+慢心律 頑固室速：利多卡因+溴芐胺 乙胺碘呋酮+洋地黃 禁 用：阻滯劑維拉帕米 2020/11/355如何治療之藥物篇聯(lián)合用藥頑固房顫：洋地黃+維拉帕米 202如何治療之藥物篇抗心律失常藥物的合理應(yīng)用原則： 1.首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。2.注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證，并非所有的心律失常

23、均需應(yīng)用抗心律失常藥物。 3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng) ，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用2020/11/356如何治療之藥物篇抗心律失常藥物的合理應(yīng)用原則：2020/11抗心律失常藥物現(xiàn)狀小結(jié)現(xiàn)常用AADs 與20年前相似至今尚無一個既有效、又安全，順從性好的AAD抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)沒有突破性新藥。以抑制下位自律性為主。以對下位的卡、壓、扣、罰為主的粗糙管理模式2020/11/357抗心律失常藥物現(xiàn)狀小結(jié)現(xiàn)常用AADs 與20年前相似以對下位如何治療之非藥物篇心臟電復(fù)

24、律心臟起搏治療導(dǎo)管消融治療 快速心律失?？焖傩穆墒С５耐饪浦委熯m應(yīng)證： 藥物不能很快糾正的，伴血流動力學嚴重受累的各種快速心律失常。 竇性心動過速除外。2020/11/358如何治療之非藥物篇心臟電復(fù)律適應(yīng)證： 藥物不能很快房顫尖端扭轉(zhuǎn)型室速陣發(fā)性室上速房撲室撲室顫2020/11/359房顫尖端扭轉(zhuǎn)型室速陣發(fā)性室上速房撲室撲室顫2020/11/3室顫 200-360J房顫 100-150J室速及室上速 100J左右房撲 50-100J 根據(jù)病人肥胖、心臟大小、肺氣腫等實際情況酌情增減。步驟1選擇能量 elect energy2充電 charge3放電 shock2020/11/360室顫 根據(jù)病人肥步驟1選擇能量 elect energy2充電 charge3放電 shock 按充電按鈕（二處按鈕任選一個） 大聲警告他人“讓開”（“clear！”） 機器報警時，充電完成。2020/11/361步驟1選擇能量 elect energy 按充電按鈕 緊壓電極板證實沒人與病人、病床、除顫器等接觸再次警告他人“讓開” 緊按雙側(cè)放電按鈕，在病人呼氣末放電。步驟1選擇能量 elect energy2充電 charge3放電 shock2020/11/