新生兒窒息與復(fù)蘇全面課件

1、窒息的概念 大多數(shù)胎兒在出生后2秒鐘內(nèi)開(kāi)始呼吸，5秒鐘后啼哭，10秒鐘到1分鐘內(nèi)建立規(guī)則呼吸。 出生后僅有心跳而無(wú)呼吸或至生后1分鐘仍未建立規(guī)則呼吸的缺氧狀態(tài)，則稱為窒息。 窒息的發(fā)生率約7%9%，與分娩方式無(wú)關(guān)。 約有10%的新生兒在出生時(shí)需要給予一些幫助才能開(kāi)始呼吸,約有1%需要使用各種復(fù)蘇手段才能存活。窒息的概念 大多數(shù)胎兒在出生后2秒鐘內(nèi)開(kāi)始呼吸，5秒鐘后啼哭 新生兒窒息（asphyxia of newborn)指嬰兒出生時(shí)無(wú)呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒缺氧窒息 新生兒窒息（asphyxia of newborn)指嬰 病因母體因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素分娩因素 病因母

2、體因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素分娩因素產(chǎn)前高危因素產(chǎn)婦糖尿病羊水過(guò)多腎上腺能阻滯藥妊娠高血壓羊水過(guò)少孕婦吸毒慢性高血壓胎膜早破胎兒畸形或異常胎兒貧血或同種免疫疾病胎兒水腫胎動(dòng)減少既往死胎或新生兒死亡史過(guò)期妊娠 無(wú)產(chǎn)前檢查妊娠中后、期出血多胎妊娠年齡大于35歲孕婦感染胎兒大小與孕期不符孕婦心、腎、肺、甲狀腺或神經(jīng)疾病孕婦用藥，如鎂劑產(chǎn)前高危因素產(chǎn)婦糖尿病羊水過(guò)多腎上腺能阻滯藥妊娠高血壓羊水過(guò)產(chǎn)時(shí)因素急診剖腹產(chǎn)胎膜早破（超過(guò)18小時(shí)）產(chǎn)時(shí)4小時(shí)內(nèi)用過(guò)麻醉藥產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)滯產(chǎn)（超過(guò)24小時(shí)）羊水胎糞污染臀先露或其他異常先露巨大兒臍帶脫垂早產(chǎn)2或3類胎兒心率圖形胎盤早剝急產(chǎn)產(chǎn)婦使用全身麻醉劑前置胎盤羊

3、膜炎子宮強(qiáng)直性收縮伴胎兒心率改變明顯的產(chǎn)時(shí)出血產(chǎn)時(shí)因素急診剖腹產(chǎn)胎膜早破（超過(guò)18小時(shí)）產(chǎn)時(shí)4小時(shí)內(nèi)用過(guò)麻動(dòng)物模型在窒息過(guò)程中各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化動(dòng)物模型臨床表現(xiàn)胎兒缺氧Apager 評(píng)分并發(fā)癥（各器官受損表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)胎兒缺氧胎兒缺氧早期：有胎動(dòng)增加 胎心率增快160次/分晚期：胎動(dòng)減少甚至消失 胎心率變慢或不規(guī)則 羊水被污染胎兒缺氧早期：有胎動(dòng)增加體征012胎齡 周1分鐘5分鐘10分鐘15分鐘20分鐘膚色發(fā)紺或蒼白四肢青紫全身紅心率（次/分）無(wú)100反射無(wú)反應(yīng)表情痛苦哭，反應(yīng)靈敏肌張力松弛有些彎曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)哭聲弱，呼吸淺表良好，正在哭總分備注復(fù)蘇過(guò)程Apgar 評(píng)分胎齡 周1510152

4、0膚色發(fā)紺或蒼復(fù)蘇過(guò)程分鐘15101520給氧PPV/NCPAP氣管插管胸外心臟按壓腎上腺素復(fù)蘇過(guò)程分鐘15101520給氧PPV/NCPAP氣管插管胸并發(fā)癥（各器官受損表現(xiàn)）心血管系統(tǒng)： 輕癥時(shí)有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損 嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰呼吸系統(tǒng)： 胎糞和羊水吸入綜合征 肺出血 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 低體重兒常見(jiàn)肺透明膜病、呼吸暫停等并發(fā)癥（各器官受損表現(xiàn)）心血管系統(tǒng)： 臨床癥狀好轉(zhuǎn)肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。自動(dòng)充氣氣囊面罩PPV自動(dòng)充氣式氣囊不加儲(chǔ)氧器，可得到40%濃度的氧，加儲(chǔ)氧器得100（袋狀）、90（管狀）氧。給氧、PPV與CPAPX

5、線檢查：T2T3位置確認(rèn)胎齡（孕周）23周或出生體重低于400g的新生兒胎糞樣羊水污染出生新生兒CPAP：呼氣末持續(xù)正壓通氣氣管插管正壓通氣和胸外按壓吸引既往死胎或新生兒死亡史在窒息過(guò)程中各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化吸凈口、鼻、咽的粘液及污染的胎糞樣羊水心率60次/分呼吸道通暢(體位、吸引)代謝方面：低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥保持體溫，清理氣道*（必要時(shí)）腎臟損害： 急性腎功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮及肌 酐增高 腎靜脈栓塞：肉眼血尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)： HIE、顱內(nèi)出血等代謝方面：低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥 胃腸道：應(yīng)急性潰瘍、NEC等臨床癥狀好轉(zhuǎn)腎臟損害：復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (ai

6、r way) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評(píng)價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 新生兒復(fù)蘇步驟快速評(píng)估和初步復(fù)蘇正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)氣管插管正壓通氣和胸外按壓藥物和/或擴(kuò)容新生兒復(fù)蘇步驟快速評(píng)估和初步復(fù)蘇 復(fù)蘇流程 復(fù)蘇流程新生兒都需要有時(shí)需要很少需要新生兒都需要有時(shí)需要很少需要評(píng)價(jià)決策措施評(píng)價(jià)決策措施評(píng)估指證呼吸心率（對(duì)決定進(jìn)入下一步驟最重要）氧飽和度生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值1min60%65%2min65%70%3min70%7

7、5%4min75%80%5min80%85%10min85%95%評(píng)估指證呼吸生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值1min60%65%2足月嗎?有呼吸或哭聲嗎?肌張力好嗎?心率100次/分？呼吸暫停或喘息樣呼吸？保持體溫，擺正體位,清理氣道*（必要時(shí)）擦干全身，給予刺激，常規(guī)護(hù)理保暖清理呼吸道檫干進(jìn)行評(píng)估PPV氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺？清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮CPAP心率100次/分？心率60次/分？矯正通氣步驟復(fù)蘇后護(hù)理考慮氣管插管胸外按壓與PPV配合心率60次/分？靜脈腎上腺素是是是是是是，與母親在一起否否否否復(fù)蘇流程出生30s60s評(píng)估評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)ADCB評(píng)價(jià)否足月嗎?心率100次/分？保持體溫，

8、擺正體位,清理氣道*（足月嗎?有呼吸或哭聲嗎?肌張力好嗎?心率100次/分？呼吸暫?；虼雍粑?？保持體溫，清理氣道*（必要時(shí)）擦干全身，給予刺激，常規(guī)護(hù)理保暖清理呼吸道檫干進(jìn)行評(píng)估呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺？是，與母親在一起否否出生30s評(píng)估評(píng)價(jià)A否足月嗎?心率100次/分？保持體溫，清理氣道*（必要時(shí)）常初步復(fù)蘇步驟保 暖擦 干擺正體位鼻吸氣位清理氣道必要時(shí)觸覺(jué)刺激要求在生后1520秒內(nèi)完成初步復(fù)蘇步驟保 暖擦 干擺正體位鼻吸氣位觸覺(jué)刺激要求在生后1保持體溫防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開(kāi)濕毛巾 2000 AAP/AHA復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器保持體溫

9、防止體熱丟失： 2000 AAP/AHA復(fù)蘇新生兒擺正體位鼻吸位（咽后壁，喉和氣管成直線）擺正體位鼻吸位（咽后壁，喉和氣管成直線）觸覺(jué)刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸觸覺(jué)刺激用手拍打或手指彈患兒的足底或具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部心率100次/分？呼吸暫?；虼雍粑?？PPV氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺？清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮CPAP心率100次/分？心率60次/分？矯正通氣步驟復(fù)蘇后護(hù)理是否30s60s評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)B是是否否否心率100次/分？PPV呼吸困難

10、或持續(xù)發(fā)紺？清理氣道心率矯正通氣步驟矯正步驟操作Mask調(diào)整面罩確定面罩與面部封閉良好Repose重新擺正體位將頭調(diào)到“鼻吸位”Suction吸引口鼻檢查并吸引口鼻分泌物Oral輕微張口口腔輕微張開(kāi)，下頜略向前抬Pressur增加壓力每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸吐都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)到呼吸音Airwall改變氣道考慮氣管插管或喉罩氣道矯正通氣步驟矯正步驟操作Mask調(diào)整面罩確定面罩與面部封閉良心率60次/分？考慮氣管插管胸外按壓與PPV配合心率60次/分？是評(píng)價(jià)C評(píng)價(jià)心率60次/分？考慮氣管插管心率60次/分？是評(píng)價(jià)C評(píng)價(jià)心率60次/分？靜脈腎上腺素是D評(píng)價(jià)心率60次/分？靜脈腎上腺素是

11、D評(píng)價(jià)復(fù)蘇技術(shù)和使用藥物 復(fù)蘇技術(shù)和使用藥物 常用復(fù)蘇技術(shù) 氧飽和度監(jiān)測(cè)吸引 給氧、PPV與CPAP 胸外心臟按壓氣管插管術(shù)臍血管插管 常用復(fù)蘇技術(shù) 氧飽和度監(jiān)測(cè)氧飽和度監(jiān)測(cè)作用：調(diào)正氧濃度部位：右手掌或右手腕氧飽和度監(jiān)測(cè)作用：調(diào)正氧濃度脈搏氧飽和度儀 年 新生兒復(fù)蘇指南推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。脈搏氧飽和度儀 年 新生兒復(fù)蘇指南推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏 脈搏氧飽和度測(cè)定儀 脈搏氧飽和度測(cè)定儀 脈搏氧飽和度測(cè)定儀 脈搏氧飽和度測(cè)定儀吸引吸凈口、鼻、咽的粘液及污染的胎糞樣羊水吸引時(shí)間10秒壓力：80100mmHg方法：一次性吸痰管、吸引器、

12、吸引球吸引吸引順序：M-N吸引吸凈口、鼻、咽的粘液及污染的胎糞樣羊水胎糞樣羊水污染出生新生兒有活力吸凈口、鼻、咽污染的胎糞樣羊水無(wú)活力在以上基礎(chǔ)上需氣管插管吸引胎糞有活力：是指強(qiáng)有力呼吸，肌張力好，心率100次/分胎糞樣羊水污染出生新生兒有活力吸凈口、鼻、咽污染的胎糞樣羊水給氧、PPV與CPAP給氧：吸氧PPV：持續(xù)正壓通氣CPAP：呼氣末持續(xù)正壓通氣給氧、PPV與CPAP給氧：吸氧給氧指證： 心率100次/分，無(wú)呼吸暫停或喘息樣呼吸，但呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺方法：面罩、或手根據(jù)氧飽和度通過(guò)空氧混合儀調(diào)正氧濃度給氧指證：PPV指證：心率100次/分，呼吸暫?；虼雍粑穆?00次/分，呼吸暫?；?/p>

13、喘息樣呼吸氣氣囊面罩PPVPPV指證：正壓通氣的指征呼吸暫?；虼雍粑穆?00次/分，無(wú)呼吸暫?；虼雍粑粑щy或持續(xù)發(fā)紺方法：面罩CPAP器械：氣流充氣氣囊、T組合CPAP指證：心臟胸外按壓心臟胸外按壓指征心率60次/分 指征心率60次/分 方法部位：胸骨下1/3交界處深度：1/3深度頻率：90次/分手法：拇指手掌法 兩手指法與人工呼吸之間的節(jié)拍：3:1方法部位：胸骨下1/3交界處拇指手掌法拇指手掌法兩手指法兩手指法停止指征心率60次/分停止指征心率60次/分并發(fā)癥肋骨骨折臟器損害并發(fā)癥肋骨骨折氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)目的建立人工呼吸解除通氣障礙目的建立人工呼吸適應(yīng)癥重度窒息需較

14、長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者 羊水胎糞污染需吸凈胎糞者 應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇效果不好 需氣管內(nèi)給藥者 胸外按壓需要*擬診膈疝者適應(yīng)癥重度窒息需較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸者 禁忌征絕對(duì)禁忌征： 急性喉炎、喉水腫 鼻插管時(shí)的禁忌征有鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉及反復(fù)鼻相對(duì)禁忌征： 咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫及喉頭粘膜下血腫 禁忌征絕對(duì)禁忌征：心率100 次/min急性腎功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮及肌氣管插管、喉鏡及吸痰管的參數(shù)熱敷、冷敷、熱浴、冷浴年 新生兒復(fù)蘇指南推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。部位：胸骨下1/3交界處氣管插管、喉鏡及吸痰管的參數(shù)新生兒體重（g）氣管插管喉鏡片號(hào)管端-口唇距離(cm)吸

15、痰管號(hào)(Fr)10002.500761000 20003.00762000 30003.5189830004.0191010心率100 次/min氣管插管、喉鏡及吸痰管的參數(shù)新生兒體途徑經(jīng)口氣管插管法經(jīng)鼻氣管插管法途徑經(jīng)口氣管插管法氣管插管步驟清理氣道分泌物擺好體位檢查喉鏡及氣管內(nèi)導(dǎo)管暴露聲門（關(guān)鍵）插入導(dǎo)管判斷導(dǎo)管位置固定導(dǎo)管確定導(dǎo)管前端位置記錄導(dǎo)管內(nèi)徑及插入長(zhǎng)度氣管插管步驟清理氣道分泌物暴露聲門(關(guān)鍵)會(huì)厭軟骨谷聲門會(huì)厭喉鏡舌道食道暴露聲門(關(guān)鍵)會(huì)厭軟骨谷聲門會(huì)厭喉鏡舌道食道氣管插管時(shí)間20秒氣管插管時(shí)間20秒氣管導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音：二側(cè)對(duì)稱 臨床癥狀好轉(zhuǎn) X線檢查：T2T3位

16、置氣管導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音：二側(cè)對(duì)稱 插管并發(fā)癥及處理原因并發(fā)癥處理插管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)缺氧缺氧喉鏡刺激迷走神經(jīng)；鏡片、導(dǎo)管、吸痰管刺激心跳減慢、呼吸暫停導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)主支氣管引起的過(guò)度通氣氣胸操作粗暴舌、牙齦、咽、聲門、聲帶及食道損傷導(dǎo)管金屬心超過(guò)導(dǎo)管尖端食道、或氣道穿孔病原體通過(guò)器械或手進(jìn)入感染插管并發(fā)癥及處理原因并發(fā)癥處理插管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)缺氧缺氧喉鏡刺臍血管插管部位：臍靜脈深度：以血流通暢為目標(biāo)固定臍血管插管部位：臍靜脈新生兒窒息復(fù)蘇推薦用藥藥物濃度預(yù)備量劑量途徑和速度腎上腺素1:100001ml0.10.3（0.51.0)ml/kg/次IV或IT(氣管內(nèi))快給擴(kuò)容劑NS40ml10m

17、l/kgIV510分鐘新生兒窒息復(fù)蘇推薦用藥藥物濃度預(yù)備量劑量途徑和速度腎上腺素1不復(fù)蘇指征 以下所列可能是一些不予復(fù)蘇的情況（這類新生兒可能死亡或存活后有嚴(yán)重殘疾）確認(rèn)胎齡（孕周）23周或出生體重低于400g的新生兒無(wú)腦畸形確定的致死性先天性疾病或畸形（確認(rèn)為13三體或18三體的新生兒）有足夠數(shù)據(jù)表明會(huì)有難以接受程度的死亡率或嚴(yán)重殘疾不復(fù)蘇指征 以下所列可能是一些不予復(fù)蘇的情況停止復(fù)蘇的指征在完整和充分的復(fù)蘇努力下，心搏停止10（15）分鐘后停止復(fù)蘇的指征在完整和充分的復(fù)蘇努力下，心搏停止10（15）對(duì)舊法復(fù)蘇的異議強(qiáng)刺激舍棄口對(duì)口人工呼吸 藥物呼吸中樞興奮劑 高滲GS 維生素C地塞米松碳酸氫鈉 慎用其它（甘露醇、速尿、氨茶堿、阿托品、 能量合劑、異丙腎上腺素、654-2等）舍棄對(duì)舊法復(fù)蘇的異議強(qiáng)刺激舍棄口對(duì)口人工呼吸 藥物呼吸中樞興奮劑 謝謝！ 謝謝！ 病因母體因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素分娩因素 病因母體因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素分娩因素腎臟損害： 急性腎功能衰竭：尿少、尿蛋白、血尿素氮及肌 酐增高 腎靜脈栓塞：肉眼血尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)： HIE、顱內(nèi)出血等代謝方面：低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥 胃腸道：應(yīng)急