亞低溫治療策略剖析課件

1、亞 低 溫 治 療mild therapeutic hypothermiaDyingcat2010.04.29亞 低 溫 治 療mild therapeutic hypoHazinski MF, et al. Postresuscitation support. Circulation 2005: 112 (24): 84-88.Nolan JP, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the In

2、ternational Liaison Committee on Reusucitation. Circulation 2003; 108 (1): 118-121 Wolfrum S, et al: Mild therapeutic hypothermia in patients after out-of- hospital cardiacarrest due to acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing immediate percutaneous coronary intervention.Crit Care

3、 Med 2008; 36:17801786HACA RecommendationsHazinski MF, et al. Postresusc人類的夢(mèng)想 冷凍后可以復(fù)活理論基礎(chǔ) 低溫可降低葡萄糖代謝，減少氧耗，保護(hù)機(jī)體新聞1：英國(guó)母親尋兒墜冰河，體溫降至25 9小時(shí)奇跡生還新聞2：日本復(fù)活冷凍16年老鼠新聞3： 人類的夢(mèng)想理論基礎(chǔ)新聞1：英國(guó)母親尋兒墜冰河，新聞2：日低溫治療的理論基礎(chǔ)抗凋亡、鈣離子介導(dǎo)的蛋白水解作用和線粒體損傷穩(wěn)定離子泵和抑制神經(jīng)興奮性級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制免疫和炎癥反應(yīng)抗自由基損傷降低血管滲透性和減輕腦水腫減輕細(xì)胞膜滲透性改變和細(xì)胞內(nèi)酸中毒抑制腦內(nèi)局部溫度升高后的腦損害降低腦代謝低

4、溫治療的理論基礎(chǔ)抗凋亡、鈣離子介導(dǎo)的蛋白水解作用和線粒體損 在機(jī)體，特別是大腦經(jīng)歷缺血缺氧、缺血再灌注、內(nèi)環(huán)境紊亂等打擊后，低溫狀態(tài)使細(xì)胞處于“休眠”狀態(tài)，等待機(jī)體步入相對(duì)穩(wěn)態(tài)后再被“喚醒” 在機(jī)體，特別是大腦經(jīng)歷缺血缺氧、缺血再灌注、內(nèi)環(huán)低溫治療的歷史與現(xiàn)狀早在20世紀(jì)50年代，人們已將深低溫（體溫降至27 28以下）應(yīng)用于心血管直視手術(shù)，以保護(hù)腦和其他重要臟器；60 70年代，一度將深低溫體外循環(huán)方法應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直視手術(shù)；50 70年代，有人應(yīng)用冬眠低溫（30 34 ）治療重型顱腦損傷的病人；80年代以來，輕中度低溫（25 35）治療顱腦損傷試驗(yàn)研究進(jìn)一步取得令人注目的結(jié)果90年代以來

5、，亞低溫治療顱腦損傷的臨床應(yīng)用得到推廣，部分醫(yī)院已建立亞低溫治療中心，采取現(xiàn)代技術(shù)監(jiān)護(hù)，使這一治療提高到一個(gè)新的階段。2002 Dr. Bernards Study2002 European Study2003 Bernard et al. Resuscitation 20032006 Oddo et al. Critical Care Medicine 20062008 Wolfrum et al. Critical Care Medicine 2008低溫治療的歷史與現(xiàn)狀早在20世紀(jì)50年代，人們已將深低溫（體低溫常溫P神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)或部分恢復(fù)49260.046死亡率5168NSDr.

6、Bernards Study隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn) 77名患者Bernard SA, et al. “Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.” NEJM 2002; 346 (8): 546-556.低溫常溫P神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)或部分恢復(fù)49260.046死低溫常溫P神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)或部分恢復(fù)55390.009死亡率41550.02European Study多中心臨床實(shí)驗(yàn) 275名患者The Hypothermia After Cardiac Arrest St

7、udy Group. “Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.” NEJM 2002; 346 (8): 549-556H A C A低溫常溫P神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)或部分恢復(fù)55390.009死亞低溫的概念分類英文名稱目標(biāo)溫度輕度(亞)低溫Mild hypothermia33-35亞低溫狀態(tài)下，對(duì)心腦肺的保護(hù)作用與深度低溫相似，但無明顯的不良反應(yīng)中度低溫Moderate hypothermia28-3228以下低溫容易引起低血壓和心律失常，目前較少使用深度低溫Profo

8、und hypothermia17-27超深度低溫Ultraprofound hypothermia16亞低溫治療策略亞低溫的概念分類英文名稱目標(biāo)溫度輕度(亞)低溫Mild hy適應(yīng)證（納入標(biāo)準(zhǔn)）心臟驟停發(fā)生室顫、室速、無脈性電活動(dòng)，心室靜止以及院內(nèi)心臟驟停的患者，復(fù)蘇后昏迷，無反應(yīng)。自發(fā)性腦出血亞低溫治療策略急性缺血性腦卒中，亞低溫治療在2008歐洲急性缺血性腦卒中治療指南并未提出確鑿證據(jù)推薦。自發(fā)性腦出血：2007年美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南中指出體溫降至32C34C對(duì)腦保護(hù)和降低顱內(nèi)壓是有效的，但長(zhǎng)時(shí)間低體溫會(huì)使并發(fā)癥的發(fā)生率升高。適應(yīng)證（納入標(biāo)準(zhǔn)）心臟驟停發(fā)生室顫、室速、無脈性電活動(dòng)

9、，禁忌證（排除標(biāo)準(zhǔn)）持續(xù)復(fù)蘇超過60min患者在復(fù)蘇之前已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)或者認(rèn)知收到損害不必復(fù)蘇狀態(tài)疾病終末期活動(dòng)性出血凝血病妊娠亞低溫治療策略禁忌證（排除標(biāo)準(zhǔn)）持續(xù)復(fù)蘇超過60min亞低溫治療策略治療時(shí)機(jī)早 院外復(fù)蘇在急診科開始實(shí)施，需要行心導(dǎo)管檢查治療的患者在急診科實(shí)施，并在導(dǎo)管室延續(xù) 院內(nèi)復(fù)蘇在ICU進(jìn)行亞低溫治療策略治療時(shí)機(jī)早 院外復(fù)蘇在急診科開始實(shí)施，需要行心導(dǎo)管降溫目標(biāo)中心體溫3234 維持1224小時(shí)亞低溫治療策略中心肺動(dòng)脈食管鼓膜外周膀胱口腔腋溫直腸體溫監(jiān)測(cè)食管溫度監(jiān)測(cè)更具實(shí)用性并最接近肺動(dòng)脈測(cè)溫外周體溫可以反應(yīng)中心體溫，但其變化落后于中心體溫，并較易受其它因素干擾降溫目標(biāo)中心

10、體溫3234亞低溫治療策略中心肺動(dòng)脈食降溫方式降溫方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)冰袋、冰帽廉價(jià)，容易獲得雜亂，不易控制溫度，局部?jī)鰝L(fēng)扇廉價(jià)，容易獲得不易控制溫度，不能迅速誘導(dǎo)低溫冰鹽水廉價(jià)，容易獲得處于實(shí)驗(yàn)階段，安全性和有效性有待驗(yàn)證藥物廉價(jià)，容易獲得國(guó)外鮮有文獻(xiàn)涉及藥物降溫體表降溫裝置容易控制溫度，容易應(yīng)用較昂貴，不易轉(zhuǎn)運(yùn)血管內(nèi)降溫迅速誘導(dǎo)低溫，容易控制溫度，不會(huì)造成局部?jī)鰝饦?biāo)準(zhǔn)昂貴，有創(chuàng)，有引發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)降溫方式降溫方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)冰袋、冰帽廉價(jià)，容易獲得雜亂，不易控亞低溫實(shí)施方法體表降溫裝置血管腔內(nèi)降溫亞低溫治療策略局部降溫：冰袋NO 冰帽NO亞低溫實(shí)施方法體表降溫裝置亞低溫治療策略局部降溫：冰袋NK

11、CL air bed用于歐洲的（心臟停搏后的低HACA溫治療）實(shí)驗(yàn)，將病人放在帶有拉鏈的袋子中，然后吹入冷氣包圍患者的身體，可以想象患者被圍住身體時(shí)，護(hù)理有多困難。亞低溫治療策略體表降溫裝置KCL air bed亞低溫治療策略體表降溫裝置亞低溫治療策略體表降溫裝置（貼片）Philips InnerCool STx Surface Pad System亞低溫治療策略體表降溫裝置（貼片）Philips Inner 美國(guó)Alsius公司的coolGardTM3000已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于血管內(nèi)導(dǎo)管降溫。該設(shè)備由溫度控制器和制冷導(dǎo)管兩部分組成。其通過控制閉合循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的生理鹽水溫度(042)以及利用制

12、冷導(dǎo)管與患者的血液進(jìn)行充分的熱交換,從而實(shí)現(xiàn)將患者溫度降至目標(biāo)溫度并較為恒定地維持。亞低溫治療策略血管內(nèi)導(dǎo)管降溫 美國(guó)Alsius公司的coolGardTM3亞低溫治療策略血管內(nèi)導(dǎo)管降溫Philips InnerCool RTx Endovascular System亞低溫治療策略血管內(nèi)導(dǎo)管降溫Philips InnerCo亞低溫實(shí)施策略 低溫治療實(shí)施策略.docx.docx亞低溫實(shí)施策略低體溫常見的病理生理反應(yīng) 及監(jiān)護(hù)對(duì)策（1）亞低溫治療策略人 體生理反應(yīng)監(jiān) 護(hù)整體代謝需求下降CO2 產(chǎn)物下降氧耗下降監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)PaO2神經(jīng)系統(tǒng)腦代謝需求下降顱內(nèi)壓下降意識(shí)水平下降心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速（特別是誘導(dǎo)期）心動(dòng)過緩無需特殊處理，除非有癥狀（很個(gè)別的患者心率降至30次/分或以下，這時(shí)，即便血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也需用藥物加速心率）高血壓停用升壓藥，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物低體溫常見的病理生理反應(yīng) 低體溫常見的病理生理反應(yīng) 及監(jiān)護(hù)對(duì)策（2）亞低溫治療策略人 體生理反應(yīng)監(jiān) 護(hù)心血管系統(tǒng)低血壓補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)用升壓藥PR、QRS、和QT間期延長(zhǎng)心律失常（特別是體溫32C）避免過度降溫心輸出量下降無需特殊處理，除非低血壓或有癥狀中心靜脈壓升高混合靜脈血氧飽和度上升胃腸道胃腸道動(dòng)力下降復(fù)溫時(shí)才考慮喂養(yǎng)泌尿生殖系統(tǒng)多