抗NMDA受體腦炎參考課件

1、自身免疫性腦炎(antoimmune encephalitis,AE)大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 張美嬌1自身免疫性腦炎大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 1內(nèi)容提要PART I：自身免疫性腦炎PARTII：抗NMDAR腦炎PARTIII：病例分享2內(nèi)容提要PART I：自身免疫性腦炎PARTII：抗NMDA概述腦炎：腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以灰質(zhì)和神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎（antoimmune encephalitis,AE）：泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎?；疾÷剩?0%-20%。PARTI 自身免疫性腦炎3概述腦炎：腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或多發(fā)

2、性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。AE副腫瘤性AE副腫瘤性邊緣性腦炎概述PARTI 自身免疫性腦炎4概述PARTI 自身免疫性腦炎4概述新型的AE與經(jīng)典的副腫瘤性邊緣葉腦炎不同，其靶抗原位于神經(jīng)元表面，主要通過(guò)體液免疫引起相對(duì)可逆的神經(jīng)功能障礙，免疫治療效果良好。經(jīng)典的副腫瘤性邊緣葉腦炎，其自身抗體針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，引起不可逆的神經(jīng)元損壞。PARTI 自身免疫性腦炎5概述新型的AE與經(jīng)典的副腫瘤性邊緣葉腦炎不同，其靶抗原位于神AE相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體PARTI 自身免疫性腦炎6AE相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體PARTI 自身免疫性腦炎6AE的臨床分類抗NMDAR腦炎：彌漫性腦炎，

3、80%。邊緣葉腦炎： 三主征（精神行為異常、近記憶力下降、癲癇發(fā)作）。LGI1抗體、GABABR抗體、抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎。其他AE綜合征PARTI 自身免疫性腦炎7AE的臨床分類抗NMDAR腦炎：彌漫性腦炎，80%。PART臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：如頭痛、發(fā)熱等。主要癥狀：精神行為異常、認(rèn)知障礙、近記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙等。其他癥狀：如睡眠障礙，局灶性CNS損害癥狀等。PARTI 自身免疫性腦炎8臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：如頭痛、發(fā)熱等。PARTI 自身診斷流程PARTI 自身免疫性腦炎9診斷流程PARTI 自身免疫性腦炎9

4、內(nèi)容提要PART I：自身免疫性腦炎PARTII：抗NMDAR腦炎PARTIII：病例分享10內(nèi)容提要PART I：自身免疫性腦炎PARTII：抗NMDA抗NMDAR腦炎2005年Vitaliani等首次報(bào)道，并在患者的血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)了不明抗原，主要表達(dá)在海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜上。2007年，Dalmau等發(fā)現(xiàn)表達(dá)在海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞的抗體為NMDAR抗體，首次命名了抗NMDAR腦炎。國(guó)內(nèi)2010年許春伶第一次報(bào)道PARTII 抗NMDAR腦炎11抗NMDAR腦炎2005年Vitaliani等首次報(bào)道，并在The number of cases and papers included by p

5、ublication year漸入佳境PARTII 抗NMDAR腦炎12The number of cases and papers病因腫瘤病毒感染其他不明原因13病因腫瘤13發(fā)病機(jī)制14發(fā)病機(jī)制14臨床特點(diǎn)兒童、青年多見(jiàn)，女性多于男性，中位年齡22歲；急性起病，可有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀；主要表現(xiàn)：精神行為異常，癲癇發(fā)作，近記憶力下降，言語(yǔ)障礙/緘默，運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平下降/昏迷，自主神經(jīng)功能障礙（竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、泌涎增多、中樞性低通氣、低血壓、中樞性高熱）等；局灶性損害癥狀：如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。PARTII 抗NMDAR腦炎15臨床特點(diǎn)PARTII 抗NMDAR腦炎15臨床分

6、期Prodromal stagePsychiatric stageUnresponsive stage hyperkinetic stage (Lizuka et al,2008)PARTII 抗NMDAR腦炎16臨床分期PARTII 抗NMDAR腦炎16腦脊液檢查壓力正常或增高WBC輕度增高或正常蛋白輕度增高細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)性炎癥OB可（+）抗NMDAR抗體（+）PARTII 抗NMDAR腦炎17腦脊液檢查PARTII 抗NMDAR腦炎17影像學(xué)頭MRI：可無(wú)明顯異常散在的皮層、皮層下點(diǎn)片狀FLAIR及T2高信號(hào)邊緣系統(tǒng)病灶CNS炎性脫髓鞘病影像學(xué)特點(diǎn)PARTII 抗NMDAR腦炎18影

7、像學(xué)PARTII 抗NMDAR腦炎18ECG（異常delta刷）2012年賓夕法尼亞大學(xué)在長(zhǎng)程腦電監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)（30.4%）患者ECG有特異性表現(xiàn)，稱之“異常delta刷”（Extreme Delta Brush，EDB）。抗NMDAR腦炎較特異性的ECG改變。與疾病嚴(yán)重程度及病程相關(guān)。PARTII 抗NMDAR腦炎19ECG（異常delta刷）2012年賓夕法尼亞大學(xué)在長(zhǎng)程腦電腫瘤學(xué)卵巢畸胎瘤在青年女性患者中常見(jiàn)，中國(guó)的發(fā)生率14.3%-48.7%重癥患者中比例較高男性患者合并腫瘤者少見(jiàn)PARTII 抗NMDAR腦炎20腫瘤學(xué)卵巢畸胎瘤在青年女性患者中常見(jiàn)，中國(guó)的發(fā)生率14.3%Graus與D

8、almau診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)（1項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1）精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙；（2）言語(yǔ)障礙；（3）癲癇發(fā)作；（4）運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)；（5）意識(shí)水平下降；（6）自主神經(jīng)功能障礙/中樞性低通氣抗NMDAR受體陽(yáng)性除外其他病因PARTII 抗NMDAR腦炎21Graus與Dalmau診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)（1項(xiàng)或多項(xiàng)）：（1鑒別診斷感染性疾病代謝性和中毒性腦病橋本氏腦病CNS腫瘤遺傳性疾?。喝缇€粒體腦肌病神經(jīng)系統(tǒng)變性病PARTII 抗NMDAR腦炎22鑒別診斷感染性疾病PARTII 抗NMDAR腦炎22治療包括免疫治療、對(duì)癥支持治療、康復(fù)治療一線免疫治療：糖皮質(zhì)激素、IVIG、PE二線免疫治療：利妥昔單抗

9、、環(huán)磷酰胺長(zhǎng)程免疫治療：麥考酚嗎乙酯、硫唑嘌呤PARTII 抗NMDAR腦炎23治療包括免疫治療、對(duì)癥支持治療、康復(fù)治療PARTII 抗NM免疫治療糖皮質(zhì)激素：總療程6個(gè)月左右IVIG：每2-4周可重復(fù)使用PE：對(duì)于CSF抗體陽(yáng)性而血清學(xué)抗體陰性患者，療效有待證實(shí)利妥昔單抗：一線治療無(wú)效可使用，國(guó)外（50%），國(guó)內(nèi)超說(shuō)明書使用麥考酚嗎乙酯、硫唑嘌呤：主要預(yù)防復(fù)發(fā)PARTII 抗NMDAR腦炎24免疫治療糖皮質(zhì)激素：總療程6個(gè)月左右PARTII 抗NMDA腫瘤治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤盡早切除。未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡大于12歲女性建議4年內(nèi)每6-12月復(fù)查盆底超聲。Seki等研究認(rèn)為早期腫瘤切除與早期未行

10、腫瘤切除的患者相比，盡早腫瘤切除能縮短輔助通氣時(shí)間和不隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)間并提高患者預(yù)后。PARTII 抗NMDAR腦炎25腫瘤治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤盡早切除。PARTII 抗NMDA治療流程PARTII 抗NMDAR腦炎26治療流程PARTII 抗NMDAR腦炎26總體預(yù)后良好；80%抗NMDAR受體腦炎患者功能恢復(fù)良好（mRankin評(píng)分0-2分）；重癥患者ICU治療平均周期1-2月；病死率2.9%-9.5%；少數(shù)患者完全康復(fù)需2年以上；抗NMDAR腦炎復(fù)發(fā)率12.0%-31.4%，可單次或多次復(fù)發(fā)。PARTII 抗NMDAR腦炎預(yù)后27總體預(yù)后良好；PARTII 抗NMDAR腦炎預(yù)后27復(fù)發(fā)性抗

11、NMDAR腦炎定義（Dalmau等）：經(jīng)免疫治療癥狀改善或少數(shù)自發(fā)緩解后，出現(xiàn)其它原因不能解釋的新的神經(jīng)/精神綜合征，復(fù)發(fā)時(shí)可僅出現(xiàn)首次發(fā)病的部分癥狀甚至單一癥狀。復(fù)發(fā)率（Dalmau等） ：隨訪2年12%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者中33%為多次復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)因素：無(wú)畸胎瘤者及重癥者，接受二線免疫治療者復(fù)發(fā)率降低。PARTII 抗NMDAR腦炎28復(fù)發(fā)性抗NMDAR腦炎定義（Dalmau等）：經(jīng)免疫治療癥狀長(zhǎng)期隨訪中，即使完全痊愈的患者，其血清或腦脊液中仍可以檢測(cè)到抗NMDAR抗體，有報(bào)道指出這一時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)15年。NMDAR抗體陽(yáng)性不等同于抗NMDAR腦炎。目前發(fā)現(xiàn)部分精神分裂癥、單純皰疹病毒性腦炎、格林巴

12、利綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病等患者腦脊液抗NMDAR抗體也可稱陽(yáng)性。PARTII 抗NMDAR腦炎29長(zhǎng)期隨訪中，即使完全痊愈的患者，其血清或腦脊液中仍可以檢測(cè)到內(nèi)容提要PART I：自身免疫性腦炎PARTII：抗NMDAR腦炎PARTIII：病例分享30內(nèi)容提要PART I：自身免疫性腦炎PARTII：抗NMDA22歲女性，急性起病，主因“間斷頭痛1周，視聽(tīng)幻覺(jué)1天，發(fā)作性意識(shí)喪失伴肢體抽搐1天” 于2016.12.8收入院。既往：體健。PE：視聽(tīng)幻覺(jué)，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征中性，左側(cè)Chaddock征可疑陽(yáng)性，右側(cè)Chaddock征中性，屈頸頦下1指。PARTIII 病

13、例分享3122歲女性，急性起病，主因“間斷頭痛1周，視聽(tīng)幻覺(jué)1天，發(fā)作輔助檢查CSF（12.8） ：無(wú)色透明，壓力160mmH2O，WBC25個(gè)/mm3甲功：TSH 0.41mIU/lEEG（12.10） ：不正常腦電圖（雙側(cè)半球可見(jiàn)中等低波幅慢波）頭MRI（12.10）：平掃未見(jiàn)異常。病毒性腦炎可能性大PARTIII 病例分享32輔助檢查PARTIII 病例分享32入院后病情加重，視聽(tīng)幻覺(jué)加重，躁動(dòng)，自言自語(yǔ)，意識(shí)模糊，肢體自主活動(dòng)減少，小便失禁，至第6天出現(xiàn)低通氣（抽泣樣呼吸、指脈氧下降）。PARTIII 病例分享33入院后病情加重，視聽(tīng)幻覺(jué)加重，躁動(dòng)，自言自語(yǔ)，意識(shí)模糊，肢體輔助檢查增強(qiáng)

14、MRI（12.12）：雙側(cè)腦表面軟腦膜彌漫性異常強(qiáng)化，首先考慮腦膜腦炎可能性大。婦科彩超（12.12） ：右側(cè)卵巢內(nèi)腫物，考慮畸胎瘤，左卵巢粘液性囊腺瘤。甲狀腺彩超（12.12）：多發(fā)結(jié)節(jié)?？筃MDAR腦炎可能性大PARTIII 病例分享34輔助檢查增強(qiáng)MRI（12.12）：雙側(cè)腦表面軟腦膜彌漫性異常復(fù)查腰穿（抗體檢測(cè)）全院會(huì)診卵巢畸胎瘤腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣甲強(qiáng)龍1000mg沖擊+IVIG+PEPARTIII 病例分享CSF、血清抗NMDAR抗體（+）35復(fù)查腰穿（抗體檢測(cè)）PARTIII 病例分享35心率血壓下降間斷躁動(dòng)，自主睜眼，問(wèn)答無(wú)反應(yīng)口唇顏面眼瞼、

15、肢體不自主運(yùn)動(dòng)口腔分泌物增多高熱心率增快腹脹，功能性腸梗阻PARTIII 病例分享36心率血壓下降PARTIII 病例分享36預(yù)后1.15 意識(shí)改善，可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令2.3 意識(shí)完全清晰，自訴“對(duì)2016.12.8-2017.2.3之間發(fā)生的事情無(wú)記憶”至今 性格改變PARTIII 病例匯報(bào)37預(yù)后1.15 意識(shí)改善，可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令PARTIII 病例匯3838病例特點(diǎn)總結(jié)22歲年輕女性，急性起病，因精神行為異常、癲癇發(fā)作入院，入院后逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、中樞性低通氣、自主神經(jīng)功能紊亂（竇性心動(dòng)過(guò)速、低血壓、泌涎增多、中樞性高熱、腸梗阻）、不自主運(yùn)動(dòng)等。既往體健。輔助檢查：CSF：細(xì)胞數(shù)輕度增高 ECG：中度異常腦電圖 影像學(xué)：腦膜強(qiáng)化、腦水腫 腫瘤：右卵巢