急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療培訓(xùn)課件

1、急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS呼吸支持技術(shù)MODS/SIRS急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療2教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療2第一節(jié)ALI/ARDS急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3第一節(jié)ALI/ARDS急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3重點(diǎn)ALI/ARDS概念A(yù)LI/ARDS病因ALI/ARDS臨床表現(xiàn)ALI/ARDS診斷ALI/ARDS治療急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療4重點(diǎn)ALI/ARDS概念急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療4病例 男,25歲 “腎病綜合征” 病史5年，長(zhǎng)期口服激素 發(fā)熱、咳嗽10天，氣促2天入住腎內(nèi)科 ，抗心衰無(wú)效HR 150次/分 R45次/分 SO2 85 ；

2、血?dú)猓篜H 7.34PCO2 27 PO2 44.2急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療5病例 男,25歲 “腎病綜合征”急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療52006.11.24急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療62006.11.24急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療6（一）概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）呼吸窘迫 低氧血癥（ALI/ARDS）肺微血管通透性肺透明膜形成肺順應(yīng)性、V/Q失調(diào)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療7（一）概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量

3、輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。 國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。 急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療8全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS表1 ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過(guò)量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷DIC急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療9表1 ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或機(jī)

4、制未明直接致炎因子作用炎癥細(xì)胞/至炎因子間接作用 大量炎性介質(zhì)（炎性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）參與肺損傷過(guò)程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關(guān)鍵SIRS/CARS平衡失調(diào)（二）發(fā)病機(jī)制急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療10機(jī)制未明（二）發(fā)病機(jī)制急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療10（三）病理病理改變： 肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過(guò)程： 滲出起、增生期、纖維化期鏡下所見(jiàn)： 肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療11（三）病理病理改變：急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療11病理改變：濕肺正常肺ARDS肺急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療12病理改變：濕肺正

5、常肺ARDS肺急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療12急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療13急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療13 （四）病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。 肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。 急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療14 （四）病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心1.潛伏期： 多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。（五）臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療151.潛伏期：（五）臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療15進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼

6、吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無(wú)法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠2.癥狀急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療16進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺2.癥狀急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療16肺部體征 早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥” 3.體征急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療17肺部體征3.體征急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療17早期 ：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無(wú)異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。 （六）肺部X線表現(xiàn) 急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療18早期 ：ARDS發(fā)病24h內(nèi)（六）肺部X線表現(xiàn) 急性呼吸窘迫主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰

7、影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見(jiàn)支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫中期：發(fā)病1一5d急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療19主要特征：肺實(shí)變中期：發(fā)病1一5d急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療19“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失晚期：發(fā)病多在5天以上急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療20“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療21急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療21急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療22急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療22ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO

8、2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO230OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)（七）動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙院粑狡染C合癥醫(yī)療23ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)（七）動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙院粑?.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3.低氧血癥:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X線胸片顯示:雙肺浸潤(rùn)陰影5.肺動(dòng)脈楔壓18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療241.ALI/ARDS的高危因素（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合原則同急性呼吸衰竭治療措施包括：積極治

9、療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開(kāi)展機(jī)械通氣調(diào)解液體平衡營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)（九）治療急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療25原則同急性呼吸衰竭（九）治療急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療25治療ALI/ARDS的首要原則： 積極治療原發(fā)病，盡早除去誘因積極控制感染： 常見(jiàn)發(fā)病原因 首位高危因素 使用廣普抗生素積極治療原發(fā)病急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療26治療ALI/ARDS的首要原則：積極治療原發(fā)病急性呼吸窘迫綜氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段糾正缺氧急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療27氧療是糾正AR

10、DS患者低氧血癥的基本手段糾正缺氧急性呼吸窘迫機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療28機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者無(wú)創(chuàng)機(jī)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療29急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療29有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2OPEEP：816cmH2O小潮氣量:68ml/kg急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)

11、療30有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療培訓(xùn)課件營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)入住ICU，開(kāi)展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整方案急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療32營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療33患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于2007年4月開(kāi)始口服甲強(qiáng)龍40mg/日.2007年9月患者出現(xiàn)高熱、進(jìn)行性呼吸困難，收住我科，入院時(shí)查氧合指數(shù)：134急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3333患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎功34一個(gè)月后急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3434一個(gè)月后急

12、性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3435Conclusion A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Xin-ling Ren Said急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療3535Conclusion A clinician, arme復(fù)習(xí)思考題1ARDS和ALI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別？2ARDS常見(jiàn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素有哪些？3 簡(jiǎn)

13、述ARDS的治療原則。急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療36復(fù)習(xí)思考題急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療36 第二節(jié)呼吸支持技術(shù)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療37 第二節(jié)呼吸支持技術(shù)急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療37教學(xué)內(nèi)容氧療人工氣道建立與管理機(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療38教學(xué)內(nèi)容氧療急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療38一 氧療概念：增加吸氧濃度，糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法功能：合理氧療增加機(jī)體氧的利用技術(shù)呼吸做功降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓 急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療39一 氧療概念：增加吸氧濃度，糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法急性呼氧療的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg急性呼吸衰竭：氧療指征適當(dāng)放寬型呼吸衰竭：高濃度吸O2(35%)型呼吸衰

14、竭: 低濃度吸O2( 35%) 目標(biāo)： PaO260mmHg SaO290%急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療40氧療的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg急性呼吸窘迫吸氧裝置急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療41吸氧急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療41注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（FiO20.5）注意吸入氣體的濕化吸氧裝置定期消毒裝置遠(yuǎn)離火源急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療42注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（FiO20.5）急性呼吸窘迫二 機(jī)械通氣概念：指自然通氣或氧合障礙時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法禁忌癥:相對(duì)氣胸縱隔氣腫急性呼吸窘迫綜合癥醫(yī)療43二 機(jī)械通氣概念：指自然通氣或氧合障礙時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)，使患者機(jī)械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙疾病：COPD、神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾病：ARDS、重癥肺炎常用通氣模式控制通氣（CMV）輔助通氣（AMV）同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）