心血管病防治-課件

1、心血管疾病的防治心血管病防治 ppt課件1心血管疾病的防治心血管病防治 ppt課件1中國慢性心衰的流行病學過去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者老齡化、心血管危險因素增加心衰基本特點：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費高心血管病防治 ppt課件2中國慢性心衰的流行病學心血管病防治 ppt課件2歐洲心臟協(xié)會2012慢性心力衰竭診斷和治療指南 HF的定義:HF是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導致心臟不能以與代謝組織需要相適應的速率輸送氧氣的一種臨床綜合征。引起典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。 心血管

2、病防治 ppt課件3歐洲心臟協(xié)會2012慢性心力衰竭診斷和治療指南 HF的誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃量不足或中毒高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血心血管病防治 ppt課件4誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE肺部感染合并肺淤血心血心力衰竭的基本機制：心肌重構(gòu)胚胎基因表達，心肌收縮力降低，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形態(tài)改變心血管病防治 ppt課件5心力衰竭的基本機制：心肌重構(gòu)心

3、血管病防治 ppt課件 “ 心血管病防治 ppt課件6 “ 心血管病防治 ppt課件6心肌重構(gòu)機制：神經(jīng)內(nèi)分泌激活慢性心衰的治療關(guān)鍵：抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活！交感神經(jīng)、RAAS、細胞因子 激活心肌重構(gòu)心血管病防治 ppt課件7心肌重構(gòu)機制：神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)、RAAS、細胞因子 激2012ESC心力衰竭的分類和診斷HF-REF的診斷需要滿足3個條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足:除以上1,2外LVEF正常或輕度降低，LV無擴大相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全心血管病防治 ppt課件82012ESC心力衰竭的分類和診斷HF

4、-REF的診斷需要滿足收縮和舒張功能不全的比較心血管病防治 ppt課件9收縮和舒張功能不全的比較心血管病防治 ppt課件92012ESC心衰較典型癥狀體征癥狀典型氣促端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難運動耐力降低疲勞、乏力，運動后恢復時間延長體征較特異頸靜脈壓升高肝頸靜脈回流征第3心音（奔馬律）心尖搏動側(cè)面移位心臟雜音踝部水腫心血管病防治 ppt課件102012ESC心衰較典型癥狀體征癥狀體征心血管病防治 pp2012ESC心衰不典型癥狀及體征不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫（骶部、陰囊）喘息 肺部水泡音體重增加（2kg/W） 肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰） 心動過速腫脹感 抑郁 脈

5、搏不規(guī)則 食欲喪失 呼吸加快（16次/分意識模糊（尤其是老年人） 肝大腹水心悸 組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥心血管病防治 ppt課件112012ESC心衰不典型癥狀及體征不太典型 心力衰竭的分期：四個階段 - A期：前心衰階段：高危人群B期：前臨床階段：器質(zhì)心臟病C期：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D期：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰心血管病防治 ppt課件12心力衰竭的分期：四個階段 - A期：前心衰階段：高危2013ACC/AHA指南心功能分期與NYHA心功能分級比較心血管病防治 ppt課件132013ACC/AHA指南心功能分期與NYHA心功能分級比心衰的慢病管理 以人群為基礎，

6、重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作。提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費。 2006年發(fā)表的中國心血管報告指出，中國現(xiàn)患腦卒中病例700萬，現(xiàn)患心肌梗死病例200萬，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬。據(jù)2007年底的統(tǒng)計，中國心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44左右。心血管病防治 ppt課件14心衰的慢病管理 以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系 全科?？菩难懿》乐?ppt課件15醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控確定本社區(qū)人口數(shù)確定應管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分類

7、人群分類管理隨訪隨訪錄入報病注銷新入人群統(tǒng)計分析評估每年齡組隨機抽取10人進行健康知識調(diào)查健康人群高危人群心衰人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群心衰人群分層、分級管理心衰慢病管理的操作流程心血管病防治 ppt課件16確定本社區(qū)人口數(shù)確定應管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院 每個社區(qū)配備一個團隊，由一位責任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負責信息收集、計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團隊溝通的具體工作，同時負責向責任醫(yī)生及時反饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計劃，其

8、余成員共同協(xié)助工作。建立心衰慢病管理的團隊模式心血管病防治 ppt課件17三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評估委員會根據(jù)患者評估，選取合適的方案心血管病防治 ppt課件181、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（臨床路徑管理“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務。從2010年起，中國50

9、家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設計的“臨床路徑管理”，112個病種有了“標準流程圖”。 心血管病防治 ppt課件19臨床路徑管理“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)臨床路徑管理-實施意義實施意義保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制縮短住院周期，降低費用。心血管病防治 ppt課件20臨床路徑管理-實施意義實施意義心血管病防治 ppt課件20慢性心力衰竭臨床路徑適用對象：第一診斷為慢性心衰（ 、 級,18歲以上）診斷依據(jù)。1.典型的癥狀：呼吸困難、踝部腫脹和疲乏2.典型的體征：頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動

10、移位、浮腫。3.輔助檢查：超聲心動圖提示LVEF降低或舒張功能減退；BNP升高。心血管病防治 ppt課件21慢性心力衰竭臨床路徑適用對象：心血管病防治 ppt課件根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊 ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南治療方案的選擇及依據(jù)。1.一般治療：消除心衰的誘因 積極治療和控制基礎心血管病變限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 加強心理疏導和減少各種精神刺激2.藥物治療3.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。心血管病防治 ppt課件22根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊 ACC/AHA美國標準住院日為7-14天。進入路徑標準。1.第一診斷

11、必須符合慢性心力衰竭2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。必需的檢查項目。血常規(guī)、尿常規(guī)。糞便常規(guī)及潛血試驗肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、超 敏CRP、傳染性疾病篩查。心電圖、心電監(jiān)測、胸片及心臟彩超。心血管病防治 ppt課件23標準住院日為7-14天。心血管病防治 ppt課件23出院標準。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。變

12、異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈介入治療。4.合并嚴重感染不易控制者。5.等待外科手術(shù)。心血管病防治 ppt課件24出院標準。心血管病防治 ppt課件24除外病例1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2、臨床藥物與器械試驗的病例3、非心源性心力衰竭和各種疾病的終末情況 4、心功能、級的病例 5、18歲以下的病例 6、同一疾病30日內(nèi)重復入院 7、心臟外科手術(shù)后8、新生兒心力衰竭9、產(chǎn)科手術(shù)和操作10、住院24小時出院或死亡的病例。心血管病防治 ppt課件25除外病例1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 心血管

13、病防治 ppt心力衰竭（HF）質(zhì)量控制指標(十項)實施左心室功能評價。患者入院24小時內(nèi)與出院前均有左心室功能評估記錄(NYHA心功能分級及EF值）。 到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑鉀劑（60分鐘內(nèi)）。 到達醫(yī)院后即刻使用（ACEI）或（ARB） （24小時內(nèi)）。 到達醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑。 心血管病防治 ppt課件26心力衰竭（HF）質(zhì)量控制指標(十項)實施左心室功能評價。心血HF質(zhì)量控制指標(十項)醛固酮拮抗劑（重度心衰） 。 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示。 出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛 固酮拮

14、抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示。 非藥物心臟同步化治療（有適應癥） 。 為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。平均住院日/住院費用心血管病防治 ppt課件27HF質(zhì)量控制指標(十項)醛固酮拮抗劑（重度心衰） 。 心HF-1左心室功能（LVEF）評估患者入院24小時與出院前均有左心室功能評估記錄。主要是LVEF和NYHA心功能分級2013指南 I類推薦在初始評估表現(xiàn)為HF的患者時，應當做一次帶多普勒的2維超聲，以評估心室功能、心臟大小、室壁厚度、室壁運動和瓣膜功能。（證據(jù)水平：C）病程記錄及臨床路徑表應記錄上述內(nèi)容。心血管病防治 ppt課件28HF-1左心室功能（LVEF）評估患者入院24小

15、時與出院前均HF-2入院后盡早使用利尿劑+鉀劑有適應癥，無禁忌癥者。指南A類推薦：所有心衰有液體潴留者必須最早使用利尿劑。緩解癥狀最迅速住院60分鐘內(nèi)獲得治療。延遲治療原因：患者自身原因、醫(yī)師下達醫(yī)囑延遲、護理流程原因、藥品供給合理使用利尿劑是治療HF成功的關(guān)鍵！心血管病防治 ppt課件29HF-2入院后盡早使用利尿劑+鉀劑有適應癥，無禁忌癥者。心血HF-3到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARBACEI是能降低患者死亡率的第一類藥物循證醫(yī)學證據(jù)最多的藥物。被公認是治療心衰的基石和首選藥物。2013美國指南A 類推薦。24小時內(nèi)獲得治療。病程記錄、醫(yī)囑及臨床路徑表有記錄心血管病防治 ppt課件30H

16、F-3到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARBACEI是能降低HF-4 入院后盡早使用B阻滯劑 若無禁忌癥。指南A 類推薦。能顯著降低猝死率41-44%。急性心衰通常在4天后，病情穩(wěn)定應該開始使用。心血管病防治 ppt課件31HF-4 入院后盡早使用B阻滯劑 若無禁忌癥。心血管病防治 HF-5 醛固酮拮抗劑若無禁忌癥。用于重度心衰（ NYHA、 級），進入臨床路徑者都符合。2013指南 I B類推薦。RALES試驗：NYHA、，螺內(nèi)酯使死亡相對危險30%心血管病防治 ppt課件32HF-5 醛固酮拮抗劑若無禁忌癥。心血管病防治 ppt課件HF-6住院期間維持使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和

17、醛固酮拮抗劑有明示ACEI和-阻滯劑聯(lián)合應用臨床試驗證實兩者有協(xié)同作用，可進一步降低死亡率。已是心力衰竭治療的經(jīng)典常規(guī)。ACEI加醛固酮拮抗劑可進一步降低死亡率。 B應用ACEI+利尿劑+ -阻滯劑，死亡危險性下降24-36%未使用某種藥物必須在病歷中記載禁忌癥或不能耐受。用藥期間應記錄安全方面信息如高血鉀、腎受損心血管病防治 ppt課件33HF-6住院期間維持使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯HF-7出院時繼續(xù)使用利尿劑ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑建議的記錄所有慢性收縮性心衰，包括B、C、D各階段和NYHA、級患者都必須終身使用ACEI，除非有禁忌癥。未使用上述某種藥物者，

18、在病歷中記載具體原因。心血管病防治 ppt課件34HF-7出院時繼續(xù)使用利尿劑ACEI/ARBs、-阻滯劑和HF-8非藥物治療HF-8.1 CRT A類。降低住院率32%，降低總死亡率25%。適應癥：LVEF35%, LVEDD55mm，（新指南未要求）竇性節(jié)律，QRS120ms，（新指南LBBB150ms類； LBBB 120ms;RBBB 150ms a類）優(yōu)化治療后心功能仍為、級。（含級）心血管病防治 ppt課件35HF-8非藥物治療HF-8.1 CRT A類。心血管病防HF-8.2 ICD A、B類。ICD適應癥：1.心衰伴低LVEF者，曾有心臟停博、心室顫動或血流動力學不穩(wěn)定的VT。

19、 AMI后40天， LVEF30%,長期優(yōu)化藥物治療后心功能、者。 預期生存1年 A非缺血性心臟病,或MI后40天心功能級 B心血管病防治 ppt課件36HF-8.2 ICD A、B類。ICD適應癥：心血管病防治HF-9為住院患者提供健康教育查住院病歷護理記錄入院評估、非藥物治療前后指導及出院指導健康教育信息： -預防心衰（危險因素控制） -避免心衰誘因（控制液體量、預防感冒） -按時服藥 -及時發(fā)現(xiàn)心衰惡化（定期隨診、體重監(jiān)測） -低鹽飲食、戒煙酒、適量運動、心理平衡。心血管病防治 ppt課件37HF-9為住院患者提供健康教育查住院病歷護理記錄心血管病防治HF-9.1入院評估1.正確評估患者

20、心功能、自理程度，有針對性指導患者活動程度。鼓勵適當運動2.正確描述癥狀體征、出入量、體重、水腫，準確評估，指導限鹽、控制液體量3.評估患者飲酒嗜好，反復宣教嚴格管理改正患者不良習慣。4.心理疏導。心血管病防治 ppt課件38HF-9.1入院評估1.正確評估患者心功能、自理程度，有針對HF-9.2控制危險因素及誘因的宣教冠心病是心衰主要病因，因此必須控制心血管危險因素，改變不良生活方式。控制高脂血癥、高血壓、糖尿病及肥胖預防心肌炎、心肌病。如病毒感染、甲亢、酒精、吸毒等避免受涼、感冒、過度疲勞，以免誘發(fā)心衰。心血管病防治 ppt課件39HF-9.2控制危險因素及誘因的宣教冠心病是心衰主要病因，

21、因HF-9.3非藥物治療前后指導1.CRT治療可使左右心室收縮同步從而改善預后。CRT治療前后需說明治療目的、方法、CRT植入后的注意事項等方面的指導。2.左心室擴大、LVEF嚴重降低是猝死的高危因素，植入ICD可降低死亡率。手術(shù)前應告知猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險，以及ICD放電相關(guān)事件心血管病防治 ppt課件40HF-9.3非藥物治療前后指導1.CRT治療可使左右心室收縮HF-9.4出院指導1.定期隨診2.指導按時服藥，并告知常見副作用。-宣傳長期堅持服用ACEI、 -阻滯劑可以減輕心衰癥狀，提高生存率。-合理使用利尿劑是改善心衰癥狀的關(guān)鍵。-注意利尿劑引起低鉀、容量不足及氮質(zhì)血

22、癥，監(jiān)測血鉀。-門診心衰病人最有效的措施就是密切觀察和隨訪心血管病防治 ppt課件41HF-9.4出院指導1.定期隨診心血管病防治 ppt課件4HF-10平均住院日與費用減輕患者與醫(yī)保負擔，也是避免醫(yī)保拒付的主要方法。短的平均住院日體現(xiàn)出治療效果好，降低人均住院費用。心血管病防治 ppt課件42HF-10平均住院日與費用減輕患者與醫(yī)保負擔，也是避免醫(yī)保拒洋地黃類 地高辛IIa類推薦對于HFrEF患者，如無禁忌癥，為降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）心血管病防治 ppt課件43洋地黃類 地高辛心血管病防治 ppt課件43抗凝藥I 類推薦1. 對于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性

23、房顫(AF)的慢性HF患者,如有1項另外的心源性栓塞卒中危險因素(高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、或75歲），應當接受長期抗凝治療2. 治療永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF抗凝藥物（華法林、達比加群、阿派沙班或利伐沙班）的選擇，如果患者正在服用華法林還包括治療范圍的國際標準化比率（INR），個體化地考慮。（C） III類推薦：無益對于沒有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子來源的慢性HF患者，不推薦抗凝治療 （B）心血管病防治 ppt課件44抗凝藥心血管病防治 ppt課件44他汀III類推薦：無益在沒有其他使用指征的情況下，僅因HF診斷開處他汀作為輔助治療是無益的心血管病防治 ppt課件4

24、5心血管病防治 ppt課件45D階段 治療指南 歐洲心臟病學會嚴重HF的定義1. 靜息時或輕度用力就有呼吸困難及/或疲乏的重度心衰癥狀（NYHA III 、V級）2. 靜息時出現(xiàn)液體潴留（肺部及/或全身充血，外周水腫）及/或心輸出量降低（外周低灌注）3. 由如下至少1項所證實的嚴重心功能不全的客觀證據(jù)： A. LVEF 16 mmHg及/或 RAP12 mmHg D. 在沒有非心臟原因的情況下， BNP 或 NT-proBNP 血漿水平升高4. 由如下之一顯示功能能力嚴重受損A. 不能運動B. 6分鐘步行距離300 mC. 峰值VO2耗 50)或等同于左主干病變的(HFpEF 和 HFrEF)患者，通過CABG或PCI行冠脈血運重建是指征（C） IIa類推薦1. 對于輕、中度左室收縮功能不全（EF35-50）和明顯（狹窄直徑70）多支病變的CA