不明原因發(fā)熱簡(jiǎn)述課件

1、王勤英 教授 醫(yī)學(xué)碩士山醫(yī)大一院感染病科 碩士生導(dǎo)師 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì) 青年委員山西醫(yī)學(xué)會(huì)感染病專業(yè)委員會(huì) 常委兼秘書長(zhǎng)山西醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病醫(yī)師分會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)山西省感染病質(zhì)控部 副主任主要研究方向?yàn)椋翰《拘愿窝椎幕A(chǔ)與臨床研究。1王勤英 教授 醫(yī)學(xué)碩士1(Fever of unknow origin,FUO)王勤英山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科不明原因發(fā)熱2(Fever of unknow origin,FUO)不明發(fā)熱的概念 發(fā)熱是指致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱多于散熱，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍0.5。每個(gè)人的正常體溫略有不同，而且受許多因素（時(shí)間、季節(jié)、環(huán)境、月經(jīng)等）的影

2、響。因此判定是否發(fā)熱，最好是和自己平時(shí)同樣條件下的體溫相比較?；蛘咭赶聹囟龋z測(cè)10分鐘）超過(guò)37.4可定為發(fā)熱。3發(fā)熱的概念 發(fā)熱是指致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫發(fā)熱的概念多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)。正常成人清晨安靜狀態(tài)下的口溫在36.337.2；肛溫36.537.7；腋下溫度3637。按體溫狀況，發(fā)熱分為： 低熱：37.438；中度熱：38.139：高熱：39.141；超高熱：41以上。4發(fā)熱的概念多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)FUO的概念 國(guó)外：病程2周以上，體溫多次超過(guò)37.5，經(jīng)完整詢問(wèn)病史、詳細(xì)體檢以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能明確診斷

3、者。 國(guó)內(nèi)：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3，入院1周仍不能明確診斷者。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20035FUO的概念 國(guó)外：病程2周以上，體溫多次超過(guò)37.5， FUO結(jié)締組織病腫瘤（血液性疾?。?感染性疾病主要病因FUO的病因6 FUO結(jié)締組織病腫瘤（血液性疾?。?感染性疾病主要病因FU FUO藥物熱生理性發(fā)熱肺栓塞 偽熱 不明原因的肉芽腫性疾病 次要病因FUO的病因7 FUO藥物熱生理性發(fā)熱肺栓塞 偽熱 不明原因的肉芽腫性疾病 FUO病因的診斷是一個(gè)世界性難題，有近10%的FUO病例始終不能明確病因。 FUO的病因8 FUO病因的診斷是一個(gè)世界性難題，

4、有近10%的FU全面的輔助檢查 全面了解病史 觀察熱程及伴隨癥狀認(rèn)真、詳細(xì)的體格檢查 有的放矢的深入性檢查臨床診斷方法必要時(shí)試驗(yàn)治療9全面的輔助檢查 全面了解病史 觀察熱程及伴隨癥狀認(rèn)真、詳細(xì)的: 發(fā)熱史: 包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型和熱度; 發(fā)熱規(guī)律: 是否伴有寒戰(zhàn),是否有節(jié)律性,是否總與其他特定癥狀(如皮疹、關(guān)節(jié)痛)相伴隨,是否有季節(jié)性; 疾病史: 如結(jié)核病和與免疫功能低下相關(guān)的病史; 特殊地區(qū)(疫區(qū)、牧區(qū))定居或旅游史; 其他病史:如職業(yè)、手術(shù)史、用藥史和冶游史等。 全面了解病史 10: 發(fā)熱史: 包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型和熱度; 全面了 觀察熱程及伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)

5、用抗生素、病灶切 除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾?。?熱程中等，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤較為多見；熱程長(zhǎng)，無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)， 為結(jié)締組織病。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，200311 觀察熱程及伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切認(rèn)真、詳細(xì)的體格檢查 體檢時(shí)需注意: 不能放過(guò)身體的任何部位,包括一些易被忽視的部位,如口腔、咽喉、甲狀腺等; 不能放過(guò)任何可疑體征; 對(duì)一些特殊體征需要特別重視,如皮疹、出血點(diǎn),肝、脾、淋巴結(jié)腫大,關(guān)節(jié)腫大、功能障礙,局部腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音，局部叩痛等。上述體征很可能為FUO的病因診斷提供

6、線索。12認(rèn)真、詳細(xì)的體格檢查 體檢時(shí)需注意:12全面的輔助檢查如有下列情況則需行全面輔助檢查:病史和體征不能提供任何與病因相關(guān)線索;憑經(jīng)驗(yàn)得不出任何推測(cè)結(jié)果;已作過(guò)的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。 13全面的輔助檢查如有下列情況則需行全面輔助檢查:13血、尿、便常規(guī)，肝功能，腎功能；血沉、PPD，自身抗體； 肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)、布凝實(shí)驗(yàn)等；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)；腫瘤抗原等；胸片、B超、CT、MRI、活組織檢查等。14血、尿、便常規(guī)，肝功能，腎功能；14有的放矢的深入性檢查在已掌握一些線索但仍不能確診時(shí),需有針對(duì)性地進(jìn)行深入檢查,如對(duì)腫大淋巴結(jié)、皮膚及淺表部位包塊、液性包塊進(jìn)行穿刺活檢；對(duì)心包、胸腔

7、、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液及腦脊液進(jìn)行穿刺化驗(yàn),并行針對(duì)性的影像學(xué)檢查；應(yīng)注意,有些檢查需多次重復(fù),切不可一兩次檢查結(jié)果陰性就放棄進(jìn)一步檢查。15有的放矢的深入性檢查在已掌握一些線索但仍不能確診時(shí),需有針對(duì)首先要明確，雖然可導(dǎo)致FUO的原因很多，但通常主要以下列4類原因?yàn)橹鳎阂?、感染性疾?。浩浼s占所有FUO病例的50%，甚至有人報(bào)道79%，這可能與FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)；二、結(jié)締組織?。杭s占FUO患者的20%30%，幾乎所有結(jié)締組織病都有發(fā)熱，而且以發(fā)熱為首發(fā)癥狀；FUO病因診斷的規(guī)律：16首先要明確，雖然可導(dǎo)致FUO的原因很多，但通常主要以下列4類三、惡性腫瘤：約占FUO患病人數(shù)的10%20%；四、藥物

8、熱：占FUO患者的2%9%，藥物熱常伴藥疹，也有不伴藥疹的單純性藥熱。藥物熱與一般感染性發(fā)熱不同，它的特征如下：1、如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；再次用藥發(fā)生的藥物熱因?yàn)榘l(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)； FUO病因診斷的規(guī)律：17三、惡性腫瘤：約占FUO患病人數(shù)的10%20%；FUO病因2、藥物熱一般是持續(xù)的高熱。發(fā)熱雖高，但患者一般情況尚好，與熱度不成比例； 3、應(yīng)用各種如退熱藥效果不好；但如停用致敏藥物，體溫能自行下降。 藥物熱可引發(fā)嚴(yán)重后果，尤其是抗生素相關(guān)藥物熱，即發(fā)熱-抗生素-藥物熱-加用抗生素-體溫更高，形成惡性循環(huán)。四、不明原因：另有約5%10%的FUO病例始

9、終不能明確診斷。FUO病因診斷的規(guī)律：182、藥物熱一般是持續(xù)的高熱。發(fā)熱雖高，但患者一般情況尚好，與其次,在考慮病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手, 罕見疾病作出診斷時(shí)要慎重。體溫高、發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)的FUO患者中,有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病,因此,對(duì)此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強(qiáng)調(diào)的是,在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總會(huì)有與FUO病因相關(guān)的線索可尋,要耐心、細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。FUO病因診斷的規(guī)律：19其次,在考慮病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手, 罕見疾原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 口溫、肛溫同時(shí)

10、測(cè)定，證實(shí)體溫是升高的， 同時(shí)尿 液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì)胞、 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 大便潛血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)病理學(xué)檢查、 追蹤異常發(fā)現(xiàn) 是無(wú)異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無(wú)異常有異常發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)異常無(wú) 是20原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程大于23周THANK YOUSUCCESS2022/10/321可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22 同位素

11、掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實(shí)驗(yàn)室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003陰性22 同位素掃描、腹部CT 病 因 診 斷 的 分 析 （1） 感 染 性 發(fā) 熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌

12、感染亞急性甲狀腺炎（也有認(rèn)為屬自身免疫性疾?。?23病 因 診 斷 的 分 析 （1） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎Still病混合性結(jié)締組織病 病 因 診 斷 的 分 析 （2） 結(jié)締組織病陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200324系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎病 因 診 斷 的 分 析 （2）淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病 因 診 斷 的 分 析 （3） 腫 瘤 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200325淋巴瘤病 因 診 斷 的 分 析 （3） 發(fā)熱的處理原則 下列情

13、況應(yīng)及時(shí)解熱高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施 加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理 26發(fā)熱的處理原則 下列情況應(yīng)及時(shí)解熱26物 理 降 溫 可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200327物 理 降 溫 可作為緊急降溫措施； 解 熱 藥 物 的 適 應(yīng) 癥適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)

14、熱性疾病等。 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200328解 熱 藥 物 的 適 應(yīng) 癥適用于高熱； 老年體弱，幼兒及體溫在40以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗等而引起虛脫。一些解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)消化道有明顯的刺激作用，易誘發(fā)或加重潰瘍和出血。故消化道潰瘍患者應(yīng)避免使用或慎用。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥注意事項(xiàng) 29老年體弱，幼兒及體溫在40以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，選用退解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)肝、腎有不同程度的毒性。故肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。阿司匹林、水楊酸鹽、消炎痛等易透過(guò)胎盤誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)禁用。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥注意事項(xiàng) 3

15、0解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)肝、腎有不同程度的毒性。故肝糖 皮 質(zhì) 激 素具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（毒血癥狀較重）；濫用改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)，使診斷困難，長(zhǎng)期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200331糖 皮 質(zhì) 激 素具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；31抗 菌 藥 物對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低病原學(xué)檢查陽(yáng)性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。

16、陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200332抗 菌 藥 物對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要一、試用抗菌藥物。1、對(duì)絕大多數(shù)FUO患者, 對(duì)高度疑似細(xì)菌感染的患者及時(shí)地選用合適的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療。2、在試驗(yàn)性治療的同時(shí),必須不斷進(jìn)行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。FUO病因診斷的特殊處理方法 如果患者的疾病經(jīng)多次反復(fù)檢查、會(huì)診仍無(wú)法確診時(shí),需果斷地采取下列措施 ：繆曉輝，上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院，明原因發(fā)熱的病因診斷 33一、試用抗菌藥物。FUO病因診斷的特殊處理方法 如果患FUO病因診斷的特殊處理方法二、必要時(shí)停藥觀察停藥時(shí)要把握好時(shí)機(jī)和指征：

17、 患者有感染表現(xiàn)，但長(zhǎng)期使用抗生素治療無(wú)效時(shí)，可視患者情況停藥觀察，以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”；34FUO病因診斷的特殊處理方法二、必要時(shí)停藥觀察34FUO病因診斷的特殊處理方法三、試用抗結(jié)核藥物 尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),但是在仔細(xì)排除其他疾病之后,也可考慮對(duì)患者實(shí)施試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。1、一般來(lái)說(shuō), 結(jié)核患者,用藥23周后體溫會(huì)顯著降低,否則要懷疑結(jié)核病的診斷。2、試驗(yàn)性治療的用藥方法要正規(guī)。35FUO病因診斷的特殊處理方法三、試用抗結(jié)核藥物35FUO病因診斷的特殊處理方法四、免疫抑制劑 對(duì)高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素，但這需要醫(yī)師有充足的經(jīng)驗(yàn),絕不可輕率使用。36FUO病因診斷的特殊處理方法四、免疫抑制劑36FUO病因診斷的特殊處理方法五、營(yíng)養(yǎng)支持治療 許多臨床醫(yī)師在診治FUO患者時(shí)一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上，而忽略了對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。 必須為某些重癥患者的身體狀況創(chuàng)造條件以贏得時(shí)間，否則，在病因尚未明確之前,這些患者已進(jìn)入衰竭狀態(tài)，而失去診療時(shí)機(jī)。37FUO病因診斷的特殊處理方法五、營(yíng)養(yǎng)