一區(qū)燒傷護(hù)理查房課件

1、一例顱腦外傷合并大面積燒傷患者的治療及護(hù)理查房主持：朱金金查房地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房時(shí)間：2015-09-17一例顱腦外傷合并大面積燒傷患者的治療及護(hù)理查房主持：朱金金燒傷事件燒傷事件查房目的了解燒傷的相關(guān)知識(shí)掌握燒傷病人的皮膚管理如何做好燒傷病人的健康指導(dǎo)查房目的主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345燒傷病人的健康教育前言與進(jìn)展主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345病例介紹 患者涂登華，男，60歲， 因車禍致右側(cè)下肢無(wú)力6天于2015-04-27，10:57平車入科。入科查體：T：36.0 P：98次/分 R：20次/分 BP：162/81mmHg

2、。既往史：高血壓2年，不規(guī)律服藥。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。家庭史：否認(rèn)家族遺傳性病史。病例介紹 患者涂登華專科體征 患者神志清楚，GCS15分（E4V5M6），雙側(cè)瞳孔等大等圓均約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏雙下肢輕微水腫，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好。右下肢肌力級(jí)，肌張力正常。右臀部見(jiàn)2212cm深燒傷，右大腿見(jiàn)112cm深燒傷，左臀部見(jiàn)54cm深燒傷，左大腿見(jiàn)99cm深燒傷，右足背及下肢見(jiàn)散在小面積燒傷及脫皮。肛周皮膚見(jiàn)6.5cm0.5cm及6cm1.5cm 期壓瘡。燒傷及壓瘡皮膚創(chuàng)口可見(jiàn)滲液。病例介紹病例介紹出院時(shí)情況輔助檢查入院診斷 血常規(guī)示：白細(xì)胞21x109/L、白蛋白示：33g/LCT示：

3、左側(cè)頂葉腦挫裂傷病例介紹1、腦挫傷；2、全身皮膚深度燒傷病人全身燒傷及壓瘡皮膚已痊愈，于5月 27日痊愈出院。血常規(guī)示：白細(xì)胞21x109/L、白蛋白示：33g/L病例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡跌倒/墜床深靜脈血栓自理能力GCS入院13分2分高度危險(xiǎn)25分15分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡跌倒/墜床深靜脈血栓自理能力GCS入院13分2分護(hù)理問(wèn)題與措施疼痛 與創(chuàng)傷和細(xì)菌感染有關(guān)護(hù)理措施1、減輕患者心理顧慮,多與患者交流，轉(zhuǎn)移患者注意力促進(jìn)患者舒適；2、由于肢體活動(dòng)受限，翻身時(shí)需注意臥位舒適，經(jīng)常詢問(wèn)患者的感覺(jué)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥；3、保持病房安靜，分散注意力，如聽音樂(lè)、深呼吸等4、定期評(píng)估止痛效果，如鎮(zhèn)痛不全，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生

4、，酌情增加止痛藥的濃度、劑量。護(hù)理問(wèn)題與措施疼痛 與創(chuàng)傷和細(xì)菌感染有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與措施感染 與皮膚屏障功能喪失，機(jī)體免疫低下及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)體溫變化；2、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次；3、做好傷口的護(hù)理，注意無(wú)菌技術(shù)。4、注意保暖，避免發(fā)生呼吸道感染；指導(dǎo)鼓勵(lì)病人有效咳嗽、深呼吸，及時(shí)清除呼吸道分泌，定時(shí)翻身叩背護(hù)理問(wèn)題與措施感染 與皮膚屏障功能喪失，機(jī)體免疫低下及護(hù)理問(wèn)題與措施皮膚完整性受損 與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān)護(hù)理措施：1、傷口滲液處給予泡沫敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，視情況給予更換。2、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：鼓勵(lì)并協(xié)助病人更換臥位；保護(hù)骨隆突

5、處，支持身體空隙處；每隔2h翻身一次。采取俯臥位或側(cè)臥位。鼓勵(lì)患者行俯臥位，減少壓瘡的發(fā)生3、避免皮膚受到不良的物理刺激：保持皮膚清潔干燥，每日擦浴2 次；保持床鋪清 潔、干燥、平整、無(wú)渣屑；正確使用便器；4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)食雞蛋肉餅湯、烏魚湯、面條、新鮮水果蔬菜等； 護(hù)理問(wèn)題與措施皮膚完整性受損 與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚護(hù)理問(wèn)題與措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，攝入量不足有關(guān)護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多食新鮮瓜果蔬菜；充分營(yíng)養(yǎng)供給；少量多餐，不宜過(guò)飽，避免辛辣刺激食物；觀察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)改變情況。護(hù)理問(wèn)題與措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，攝

6、入量不足有護(hù)理問(wèn)題與措施軀體移動(dòng)障礙 與肢體燒傷、功能改變有關(guān)護(hù)理措施:1、由于病人疾病原因限制在床，造成日常生活困難，護(hù)士及家屬應(yīng)予幫助。2、協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生。移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘A(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。護(hù)理問(wèn)題與措施軀體移動(dòng)障礙 與肢體燒傷、功能改變有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與措施下肢靜脈血栓的危險(xiǎn) 與大面積燒傷血流緩慢，長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1、病情平穩(wěn)可協(xié)助病人做康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由被動(dòng)到主動(dòng)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度有小到大?；顒?dòng)應(yīng)不使病人感到疲憊。病情允許盡可能鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。2、抬高患肢制動(dòng)，禁止按摩

7、以防血栓脫落。3、避免下肢靜脈輸液。護(hù)理問(wèn)題與措施下肢靜脈血栓的危險(xiǎn) 與大面積燒傷血流緩慢，護(hù)理問(wèn)題與措施焦慮 與燒傷后活動(dòng)受限及預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1、熱情接待病人，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常性與病人及家屬交流。2、加強(qiáng)巡視、經(jīng)常觀察及了解病人的情緒和行 為變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足病人的需求。 3、指導(dǎo)患者使用松馳技術(shù)如深呼吸、聽音樂(lè)等。 4、應(yīng)耐心地傾聽患者的心聲，詳細(xì)解釋不同治療方案及創(chuàng)面愈合的規(guī)律，使其理解和配合治療方面的安排。護(hù)理問(wèn)題與措施焦慮 與燒傷后活動(dòng)受限及預(yù)后有關(guān)主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345燒傷病人的健康教育前言與進(jìn)展主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表

8、現(xiàn)及治療345定義燒傷（是指有熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指有熱力所引起的組織損傷。發(fā)病人群以青年和小孩多見(jiàn)燒傷相關(guān)知識(shí)定義燒傷相關(guān)知識(shí)燒傷分類-深度目前通用三度四分法即度燒傷，淺度燒傷，深度燒傷和度燒傷。典型的臨床表現(xiàn)可歸納為一口訣： 度紅，度泡， 度皮膚全壞掉。燒傷分類-深度燒傷分類-面積九分法在100%的體表總面積中：手掌法手指掌面面積為體表總面積的1%，燒傷分類-面積九分法手掌法手指掌面面積為體表總面積的1%燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估（一）輕度燒傷：燒傷面積9%以下。（二）中度燒傷：燒傷面積10%

9、-29%或燒傷面積不足10%。（三）重度燒傷：燒傷總面積30%-49%；或燒傷面積10%-19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。（四）特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷嚴(yán)重程度評(píng)估（一）輕度燒傷：燒傷面積9%以下。燒傷的病理生理分期急性滲出期（休克期）2-3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)后漸穩(wěn)定并開始回吸收。感染期從回吸收期開始持續(xù)到創(chuàng)面愈合。修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織開始修復(fù)，淺度燒傷可自行修復(fù)，燒傷只能靠皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重?zé)齻梢蝰：蹟伩s而致畸形和功能障礙。燒傷的病理生理分期急性滲出期（休克期）主要內(nèi)容

10、病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345燒傷病人的健康教育前言與進(jìn)展主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345燒傷臨床表現(xiàn)及預(yù)后燒傷臨床表現(xiàn)及預(yù)后燒傷治療燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)急救（一）迅速脫離熱源。（二）搶救生命。（三）保持呼吸道通暢。（四）保護(hù)創(chuàng)面和保暖。（五）其它救治：復(fù)合傷的處理、糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛等。（六）快速轉(zhuǎn)送。燒傷治療燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)急救燒傷治療-創(chuàng)面的處理無(wú)需特殊處理,先用大量冷水沖洗，灑入食鹽或者外涂醬油等。（土辦法）以上燒傷創(chuàng)面處理方法：1包扎療法：多用于小面積或四肢燒傷病人。小面積淺燒傷清創(chuàng)后，水皰若完好應(yīng)保存，只需抽去水皰液后消毒包扎。若水皰已

11、撕脫，可用無(wú)菌油性敷料包扎。2暴露療法：多用于大面積燒傷病人或不便包扎的部位。3半暴露創(chuàng)面：用單層抗生素或薄油紗布覆蓋創(chuàng)面。4深度燒傷處理：應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物，采用積極的手術(shù)治療，早期切痂、削痂、植皮（游離皮片移植、皮瓣移植、大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植等）。5、藥物治療例如：燙傷膏、磺胺嘧啶銀乳膏等。燒傷治療-創(chuàng)面的處理無(wú)需特殊處理,先用大量冷水沖洗，燒傷治療-創(chuàng)面的處理案例隨著時(shí)代的進(jìn)步，目前有多個(gè)學(xué)者研究過(guò)臨床上運(yùn)用新型護(hù)理材料-泡沫敷料在燒傷皮膚中的應(yīng)用效果顯著。具體操作方法：創(chuàng)面常規(guī)給予消毒清創(chuàng)后用生理鹽水將創(chuàng)面擦洗干凈,無(wú)菌干紗布擦干,最后創(chuàng)面包裹覆蓋康

12、惠爾泡沫敷料，根據(jù)滲液情況給予更換。燒傷治療-創(chuàng)面的處理案例隨著時(shí)代的進(jìn)步，目前有多個(gè)學(xué)者研燒傷治療-泡沫敷料燒傷治療-泡沫敷料燒傷病人的健康教育燒傷未發(fā)生前預(yù)防：1、普及教育，幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)燒傷疾病，掌握相關(guān)知識(shí)，自學(xué)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少發(fā)生的危險(xiǎn)。2、責(zé)任護(hù)士做好日常督導(dǎo)，溫水擦浴及泡手泡腳溫度的告知及巡視制度。3、病房避免使用高頻率電器、如熱得快、電熱水壺等電子產(chǎn)品。4、開水瓶不應(yīng)放置在床頭柜上，對(duì)于意識(shí)不清，躁動(dòng)不安的患者尤其應(yīng)注意保持距離。重在預(yù)防燒傷病人的健康教育燒傷未發(fā)生前預(yù)防：重在預(yù)防燒傷病人的健康教育燒傷發(fā)生后：1、對(duì)于發(fā)生燒傷的患者應(yīng)告知積極、有效、及時(shí)地進(jìn)行處

13、置。2、皮膚是神經(jīng)分布最密集的部位之一，燒傷后創(chuàng)面疼痛是患者最難忍受的臨床表現(xiàn)，在日常生活中對(duì)中小面積燒傷創(chuàng)面鎮(zhèn)痛，及時(shí)給予冷療往往會(huì)起到顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)它還有阻止余熱繼續(xù)侵害組織使創(chuàng)面加深和減少滲出及水腫的功效。6小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行皮膚冷療包括創(chuàng)面淋洗，浸泡和冰敷。3、對(duì)于臥床的燒傷患者應(yīng)告知盡量燒傷肢體抬離床面，達(dá)到暴露。4、積極配合藥物治療，促進(jìn)傷口愈合、防止感染。5、病室保持良好通風(fēng)，溫度在28-32度左右。6、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物。7、心理指導(dǎo)：根據(jù)不同的心理變化給予心理護(hù)理對(duì)策。燒傷病人的健康教育燒傷病人的健康教育根據(jù)不同心理問(wèn)題給予指導(dǎo)對(duì)策：1、恐懼緊張者

14、：與患者多交談，仔細(xì)疏導(dǎo)和安慰，詳細(xì)介紹醫(yī)院環(huán)境，設(shè)施及治愈效果，啟發(fā)患者信心取得配合。2、苦悶焦慮者：鼓勵(lì)其表達(dá)情感，巡視病房，主動(dòng)談心，傾聽患者主訴，掌握思想變化，通過(guò)介紹成功病例，以增強(qiáng)對(duì)治療的信心，使其具有良好心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)。3、孤獨(dú)寂寞者：為患者提供安靜、明亮、舒適的家庭化住院環(huán)境，改善和促進(jìn)患者與周圍環(huán)境關(guān)系，針對(duì)個(gè)人情況，提高對(duì)創(chuàng)傷的接受和適應(yīng)水平，并經(jīng)常與患者談心或讓家屬多關(guān)心，體貼患者，傾聽他們?cè)V說(shuō)，同時(shí)有計(jì)劃、有針對(duì)性地講解燒傷病理生理特點(diǎn)，治療方法及愈后情況，使其科學(xué)地認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。4、坦然者：我們要做到熟練、敏捷。采取輕柔護(hù)理技術(shù)以減輕或避免加重患者軀體痛苦，以嚴(yán)肅

15、認(rèn)真工作態(tài)度取得患者的信任。對(duì)于恢復(fù)期患者，鼓勵(lì)加強(qiáng)關(guān)節(jié)部位功能鍛煉，正確認(rèn)識(shí)傷殘，鼓起生活勇氣，使功能障礙降到最低限度。燒傷病人的健康教育主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345燒傷病人的健康教育前言與進(jìn)展主要內(nèi)容病例介紹1燒傷的相關(guān)知識(shí)2燒傷的臨床表現(xiàn)及治療345研究進(jìn)展-幾種燒傷敷料1、尋找比較理想的生物敷料是燒傷醫(yī)學(xué)界不斷追求的重要目標(biāo)，燒傷創(chuàng)面的早期覆蓋最理想的是同種異體皮膚這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。但由于同種異體皮膚來(lái)源緊張奇缺儲(chǔ)存技術(shù)要求高、易傳播傳染病等因素，加之價(jià)格昂貴難以廣泛應(yīng)用，使這一理想生物敷料的應(yīng)用受到限制。豬皮來(lái)源廣泛已成為國(guó)內(nèi)外燒傷界首選代用品。2、水

16、凝膠是一種人工合成含有親水性的網(wǎng)狀高分子溶脹體,表面光滑,生物相容性好,具有良好的吸水性,可具自身干重的10%到幾千倍的吸水量的生物工程材料。其清創(chuàng)作用好,有利于膠原酶的活性,加速壞死組織溶解,保濕與吸水并存。水凝膠屬于半透膜,可加速上皮組織形成,同時(shí)也能吸走過(guò)多的滲液,不利細(xì)菌的繁殖,減少再感染機(jī)會(huì),不與創(chuàng)面黏結(jié),易于更換,又易于粘貼在健康皮膚,換藥變得簡(jiǎn)便3、海藻鈣敷料從褐色海藻中提煉出的海藻酸鈣,具有吸附細(xì)菌、阻擋細(xì)菌通過(guò)的屏障作用,并通過(guò)刺激傷口巨噬細(xì)胞的活化來(lái)增強(qiáng)創(chuàng)面抗致病微生物的防御能力,其柔韌、順應(yīng)性較好但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)但由于黏附性較差,使應(yīng)用受到限制。在澳大利亞、愛(ài)爾蘭、我國(guó)的臺(tái)灣

17、、港、澳地區(qū)均在較廣泛地黏附性差應(yīng)用療效肯定. 研究進(jìn)展-幾種燒傷敷料1、尋找比較理想的生物敷料是燒傷醫(yī)研究進(jìn)展-幾種燒傷敷料4、納米燒燙傷敷料鈉米氧化硅是一種表面呈微孔的新型材料。用化學(xué)陰陽(yáng)粒子交換法,將納米級(jí)Ag+交換進(jìn)入納米氧化硅的微孔中,再使用低溫脫水、高溫穩(wěn)等工藝制成納米級(jí)抗菌譜廣、無(wú)毒、高效、持久透氣性好的燒燙傷敷料,具有較強(qiáng)皮膚滲透性及抗菌作用,能有效預(yù)防和消除創(chuàng)面感染促進(jìn)創(chuàng)面愈合但由于造價(jià)較高,大面積使用仍受限制。此外該敷料的生物學(xué)機(jī)制還有待深入探討。5、羊膜敷料羊膜位于胎兒絨毛膜表面,為光滑、無(wú)血管、無(wú)神經(jīng)、無(wú)淋巴結(jié)的透明薄膜, 由羊膜上皮、基底膜及基質(zhì)組成。它除了具有透明度及柔韌性外還具有與臨床常用的斷層豬皮相同的透水性、透氣性以及與自體皮相近的創(chuàng)面黏合力經(jīng)C射線輻射后為無(wú)生物活性,無(wú)免疫排斥現(xiàn)象,無(wú)毒、無(wú)菌、無(wú)刺激性的創(chuàng)面覆蓋物,它能有效地保護(hù)燙傷創(chuàng)面,能促進(jìn)創(chuàng)面的上皮生長(zhǎng),防止