《外科護理學》第六章課件

1、外科護理學第六章外科圍手術期護理外科護理學第六章外科圍手術期護理手術前病人的護理1手術中病人的護理2手術后病人的護理3手術前病人的護理1手術中病人的護理2手術后病人的護理3手術前病人的護理01手術前病人的護理01圍手術期是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。圍手術期護理包括手術前、手術中及手術后3個階段的護理。護理評估（一）健康史（二）身體狀況了解病人的年齡、性別、現(xiàn)病史（即本次發(fā)病的誘因、主訴、癥狀和體征），有無其他慢性疾病、傳染病史及手術史和藥物過敏史；了解病人的生活習慣，有無心理障礙等。耐受力良好耐受力不良指病人全身情況良好，重要臟器無明顯器質性病變，功能

2、良好。此類病人手術前只需進行一般性準備，便可施行手術。指病人全身情況欠佳，疾病已對全身造成明顯影響或重要臟器功能不良。這類病人需要進行積極、細致的術前準備，才可施行手術。圍手術期是指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結護理評估（三）輔助檢查1實驗室檢查2心功能檢查3肺功能檢查（四）心理社會狀況大多數(shù)病人在手術前會產生不同程度的心理壓力，出現(xiàn)焦慮、恐懼、憂郁等，主要表現(xiàn)為煩躁、失眠、多夢、食欲下降、角色依賴等。護理評估（三）輔助檢查1實驗室檢查2心功能檢查3肺功能（五）手術類型護理評估1擇期手術手術實施的遲早不會影響治療效果。故應做好充分的術前準備，使病人處于最佳狀態(tài)。如疝氣修補術等

3、。2限期手術手術時間雖然可以選擇，但有一定的限度，不宜延遲過久，應該在一段時間內盡可能地做好充分的術前準備，以免準備時間太長而影響手術效果。如各種惡性腫瘤根治術。3急癥手術情況緊急的要立即手術，以搶救病人生命，如脾破裂等。為挽救病人生命，只需做必要的術前準備，有些準備可在手術中進行。（五）手術類型護理評估1擇期手術手術實施的遲早不會影響治療護理診斷及合作性問題（1）焦慮：與對手術目的和程序不了解、擔心預后等有關。（2）知識缺乏：缺乏術前準備知識。（3）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與疾病所致機體營養(yǎng)攝入不足或機體代謝增強、消耗過多有關。（4）潛在并發(fā)癥：休克、重要器官功能不全或多系統(tǒng)器官功能衰竭、

4、肺部感染、切口感染或裂開。護理目標（1）病人的焦慮減輕或消失。（2）病人和家屬能夠了解有關疾病、治療、術前配合的有關知識。（3）攝入足夠營養(yǎng)，保證機體代謝的需要。（4）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥后能及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理診斷及合作性問題（1）焦慮：與對手術目的和程序不了解、擔護理措施（一）一般護理1心理護理（1）獲得家屬的支持與鼓勵，消除病人的不良情緒。（2）詳細介紹與疾病有關的治療情況，以消除病人對手術和治療的顧慮。（3）利用成功康復病人的例子進行激勵，增強治療的信心。2飲食和休息護理（1）低蛋白血癥者術前要糾正負氮平衡。對于可經口進食的病人，可指導其進食高熱量、高蛋白質、高維生素食品。貧

5、血病人術前應少量多次輸血以糾正。（2）促進病人休息和睡眠，為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，必要時，給予病人鎮(zhèn)靜和安眠藥。護理措施（一）一般護理1心理護理2飲食和休息護理護理措施（二）術前常規(guī)準備1.幫助病人完成各種檢查項目2.知情同意和文件記錄護士應負責向病人講解各項檢查的意義，幫助和督促病人接受這些檢查。應讓病人知道自己確切的診斷，手術的必要性，詳細治療方案，可能的療效和對將來生活工作的影響。任何手術在實施前都需獲得書面的手術同意書。3.呼吸道準備目的是改善通氣功能，預防術后并發(fā)癥。主要措施有戒煙（于術前12周開始）和深呼吸，咳嗽、咳痰訓練。護理措施（二）術前常規(guī)準備1.幫助病人2.知情同意

6、和文件記錄4.胃腸道準備5.手術區(qū)皮膚準備降低胃腸內壓力，防止術中嘔吐和誤吸及肛門括約肌松弛后造成手術中糞便污染，增加感染。禁食禁飲，灌腸，胃腸減壓。目的是清除皮膚上的微生物，減少或避免傷口感染的發(fā)生。皮膚準備的方法為全身清潔，根據手術方式決定皮膚準備范圍，某些部位的手術還有特殊備皮要求。6.藥物過敏實驗常規(guī)進行青霉素、普魯卡因等藥物過敏實驗，實驗結果呈陽性的病人禁用。護理措施7.術前特殊體位訓練有些手術要求病人采取特殊體位，所以術前護士應指導病人進行練習，以適應手術體位。4.胃腸道5.手術區(qū)皮膚準備降低胃腸內壓力，防止術中嘔吐和誤8.手術日晨護理護理措施（1）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意

7、有無發(fā)熱、感冒等病情變化。（2）檢查手術區(qū)有無皮疹、感染，女病人有無月經來潮。（3）囑病人排空膀胱。盆腔手術應插導尿管，估計手術時間長時也應放置導尿管，便于觀察術中尿量。（4）查術前準備是否齊全：如胃管、導尿管是否已放置，腸道準備是否完成，詢問病人是否已禁食禁飲；手術中需要的用物和藥品等一并清點，交手術室接送人員。（5）囑病人摘去耳環(huán)、項鏈、戒指、手表等首飾，交家屬保管，無家屬在場時應由兩名護士一起清點。去掉眼鏡，尤其要提醒佩戴隱形眼鏡者將隱形眼鏡摘掉，去掉假牙，防止術中脫落發(fā)生意外。（6）讓病人更換病服，戴上手術帽。女病人去掉發(fā)夾，勿施化妝品，以免影響病情觀察。（7）核對并執(zhí)行術前醫(yī)囑。（8

8、）病人至手術室，再次與手術室工作人員核對病人姓名、性別、年齡、診斷等相關信息，交接病人。8手術日晨護理8.手術日晨護理護理措施（1）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注護理措施（三）健康指導（1）針對每個病人的心理狀態(tài)，提供個體化的心理支持和健康教育。介紹手術目的、方式，可能發(fā)生的問題及預后，盡可能地取得病人及家屬的支持和配合。（2）指導病人進行深呼吸鍛煉、床上排便練習及床上活動等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體盡快康復。護理評價（1）病人是否出現(xiàn)焦慮等心理問題。（2）病人是否了解術前各種知識，能夠配合手術準備。（3）病人有無營養(yǎng)失調發(fā)生。（4）病人有無發(fā)生并發(fā)癥，是否及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施（三）健

9、康指導（1）針對每個病人的心理狀態(tài)，提供個體術中病人的護理02術中病人的護理02（一）手術室的位置和要求手術室應安排在醫(yī)院內空氣潔凈處，一般位于建筑的較高層，靠近手術科室，方便接送病人；并與監(jiān)護室、病理科、放射科、血庫、中心化驗室等相鄰，最好有直接的通道或通信聯(lián)系設備。（二）手術間的設置和配備 手術間包括無菌手術間、相對無菌手術間及有菌手術間。無菌手術間供無菌手術用，設在最不受干擾處。對特殊要求的無菌手術，如器官移植、心臟手術等設置生物潔凈層流手術室；相對無菌手術間供胃腸手術用；有菌手術間供感染隔離手術用。1.手術間種類（一）手術室的位置和要求手術室應安排在醫(yī)院內空氣潔凈處，一般護理評估 普通

10、手術間以每間3040m2為宜，僅放置一個手術臺；用作心血管直視手術等的手術間因輔助儀器設備較多，需60m2左右。走廊寬度不少于2.5m，便于平車運送及來往人員走動。2.面積 手術間的門宜寬大，最好采用自動門；窗口應大，利于采光。門窗安裝要緊密，以免灰塵或飛蟲進入；地面多用易清洗、耐消毒液的材料鋪設，堅硬、光滑；墻壁天花板應光滑無孔隙，最好用防火、耐濕，易清潔材料制成；墻角應呈弧形，不易蓄積灰塵；室內應設有隔音、空調、凈化裝置，防止各手術間相互干擾和保持空氣潔凈；手術間內光線應均勻柔和，手術燈光應為無影、低溫、聚光、可調；室內溫度應恒定在2024，相對濕度為40%60%。3.結構及環(huán)境護理評估

11、2.面積 3.結構及環(huán)境 手術間內只允許放置必需的器具和物品，包括手術臺、器械臺、麻醉機、無影燈、吸引器、輸液架、踏腳凳及各種扶托、固定病人的物品?，F(xiàn)代化大型手術室應置中心供氣系統(tǒng)、中心負壓吸引、中心壓縮空氣等設施，配備各種監(jiān)護儀、X線攝影、顯微外科和閉路電視等裝置。各種管道、掛鉤、電源電線都應以隱蔽方式安裝在墻內或天花板上，最大限度地減少地面物品。墻壁上設有足夠的電源插座，離地面1m以上，并有防火花、防水裝置。手術室還應配備兩路供電設備，以保證不因意外停電而影響手術。4.設備（三）其他工作間的設置和要求其他工作間包括器械刷洗間、輔料準備間、滅菌間、器械間、洗手間、麻醉準備間、麻醉恢復間等，應

12、分別安置在合理的位置上，以輔助手術順利進行，防止物品污染及交叉感染等。 4.設備（三）其他工作間的設置和要求其他工作間（一）劃區(qū)管理 01 非限制區(qū)（污染區(qū)）非限制區(qū)指接收病人區(qū)、更衣室、休息室、污物處理間和護士辦公室、醫(yī)護人員休息室、餐廳等，設在最外側。交接病人處應保持安靜，核對病人及病歷無誤后，病人換乘手術室平車進入手術間，以防止細菌帶入。 02 半限制區(qū)（清潔區(qū)）半限制區(qū)指麻醉復蘇室、麻醉準備室、物品準備間及通向限制區(qū)的走廊，設在中間。該區(qū)實際是由污染區(qū)進入無菌區(qū)的過渡性區(qū)域，進入者不可大聲談笑和高聲喊叫，凡已做好手臂消毒或已穿無菌手術衣者，切不可再進入此區(qū)，以免污染。03 限制區(qū)（無菌

13、區(qū)）限制區(qū)包括無菌手術間、洗手間、無菌物品存放間，設在內側，要求最為嚴格。非手術人員或非在崗人員禁止入內，手術間內的一切人員及其活動都須嚴格遵守無菌原則。凡患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得進入手術室。（一）劃區(qū)管理 01 非限制區(qū)（污染區(qū)）非限制區(qū)指接收（二）手術間的清潔和消毒管理（1）每臺手術完畢后，當手術間的地面無明顯污染時，用清水擦拭即可；當?shù)孛姹谎夯蝮w液污染時，除將污漬擦凈外，還應用500mg/L有效氯消毒液拖地。（2）普通手術室的空氣消毒，在無人情況下應使用紫外線燈照射消毒；潔凈手術室，應在凈化系統(tǒng)下進行清潔工作，清潔工作完成后，凈化系統(tǒng)應繼續(xù)運行，直到達到規(guī)定的潔凈

14、級別為止。（3）每周至少一次徹底大掃除。對吊頂及墻壁等進行擦拭清潔。（4）對乙肝表面抗原（HBeAg）呈陽性的病人做手術時，建議使用一次性物品，術后手術室空氣按手術室常規(guī)處理。（二）手術間的清潔和消毒管理（1）每臺手術完畢后，當手術間的（三）手術物品的管理手術標本由巡回護士按手術室標本管理制度，將裝有手術標本的容器或標本袋運送至標本間放置、固定，做好登記。（四）手術室規(guī)章制度的管理認真執(zhí)行各項消毒隔離制度，除手術室人員和參加當日手術者外，與手術無關人員不得擅自進入；無菌手術與有菌手術嚴格分開，若在同一手術間內接臺，則先安排無菌手術，后做污染或感染手術。手術室內備齊急救物品，無菌物品定期消毒，擇

15、期手術提前一天準備好手術器械、用品。交接病人時嚴格執(zhí)行三查七對制度，以防差錯。（三）手術物品的管理手術標本由巡回護士按手術室標本管理制度（一）布類物品手術衣1分為大、中、小3號，用于遮蓋手術人員未經消毒的衣著和手臂。穿上后能遮至膝下；手術衣前襟至腰部應雙層，以防止手術時血水浸透；袖口制成松緊口，便于手套腕部蓋于袖口上；折疊時衣面向里，領子在最外側，取用時不致污染無菌面。手術單2手術單有大單、中單、手術巾、各部位手術單以及各種包布等，均有各自的規(guī)格尺寸和一定的折疊方法。各種布單也可根據不同的手術需要，包成各種手術包，如胸部手術包、開腹手術包等，較之分散包裹更能提高工作效率。（一）布類物品手術衣1

16、分為大、中、小3號，用于遮蓋手術人員未（二）手術敷料1紗布類紗布類敷料包括不同大小、尺寸的紗布墊、紗布塊、紗布球及紗布條。手術時，干紗布墊用于遮蓋傷口兩側的皮膚；鹽水紗布墊用于保護顯露的內臟，防止損傷和干燥；紗布塊用于拭血；紗布球用于拭血及分離組織；紗布條多用于耳、鼻腔內手術，長紗布條多用于陰道、子宮出血及深部傷口的填塞。2棉花類常用的有棉墊、帶線棉片、棉球及棉簽。棉墊用于胸、腹部及其他大手術后的外層敷料，以吸收滲出液及分泌物，保護傷口；帶線棉片用于顱腦或脊椎手術；棉球用于消毒皮膚、洗滌傷口、涂拭藥物；棉簽用作采集標本或涂擦藥物。（二）手術敷料1紗布類2棉花類常用的有棉墊、帶線棉片、棉（三）手

17、術器械1基本器械（1）刀刃及解剖器械：有手術刀、手術剪、剝離器、骨鑿和骨剪等，用于手術切割。 手術刀裝載刀片時，用持針器夾持刀片前端背部，使刀片的缺口對準刀柄前部的槽孔，稍用力向后拉動即可裝上；卸載刀片時，用持針器夾持刀片尾端背部，向上稍用力提出槽孔，向前推即可卸下。傳遞手術刀時，傳遞者左手握持刀片與刀柄銜接處背側，將刀柄尾端遞于操作者右手中。手術刀手術刀安裝及傳遞方法（三）手術器械1基本器械（1）刀刃及解剖器械：有手術刀、手 手術剪。正確把持方法為拇指和第四指（無名指）分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，示指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向導作用。拆線剪線剪 組織剪手術剪持剪方法 手術剪。

18、正確把持方法為拇指和第四指（無名指）分別插入剪刀（2）夾持及鉗制器械：有不同大小、彎直的止血鉗，用于術中止血和分離組織；各種大小、形狀的鉗子、鑷子和持針器。鉗子和鑷子用于夾持不同部位組織，便于分離、切割及操作。持針器用于把持彎針。中彎鉗 長彎鉗 蚊式鉗 直鉗 有齒直鉗取石鉗 胃幽門鉗 腸鉗 海綿鉗 布巾鉗 組織鉗 止血鉗其他常用鉗類（2）夾持及鉗制器械：有不同大小、彎直的止血鉗，用于術中止血（3）牽拉用器械：有各種形狀、大小的拉鉤和胸、腹腔牽開器，用于擴開組織和臟器，顯露深部手術野，以便手術操作。皮膚拉鉤 創(chuàng)緣鉤 小甲狀腺拉鉤 雙頭腹部拉鉤 S拉鉤（3）牽拉用器械：有各種形狀、大小的拉鉤和胸、

19、腹腔牽開器，用（1）內鏡類：有膀胱鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、纖維支氣管鏡和關節(jié)鏡等。（2）吻合器類：有食管、胃、直腸和血管等吻合器。（3）其他精密儀器：包括高頻電刀、電鋸、電鉆、激光刀、取皮機、手術顯微鏡及心肺復蘇儀器等。術后器械應用清水洗刷干凈，煮沸消毒，烘干后上液狀石蠟保護，特別是軸節(jié)部位，然后分類存放于器械柜內。銳利手術器械、不耐熱手術用品或各類導管可采用化學滅菌法，如采用2%戊二醛浸泡10 h，用無菌水沖凈后方能使用。2特殊器械（1）內鏡類：有膀胱鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、纖維支氣管鏡和關節(jié)鏡（四）縫針及縫線1縫針（2）圓針（1）三角針針對組織的損傷少，用于縫合血管、神經、臟器、肌肉等軟組織。有帶

20、三角的刃緣，用于縫合皮膚或韌帶等堅韌組織；（四）縫針及縫線1縫針（2）圓針（1）三角針針對組織的損傷2縫線類縫線用于術中縫合各類組織和臟器，以促進手術傷口愈合，也用來結扎縫合血管，起到止血作用?？p線的粗細以號碼標明，常用的有110號線，號碼越大表示線越粗。細線則以0表示，0數(shù)越多、線越細。選用時盡可能選擇細且拉力大、對組織反應小的縫線。縫線分為不可吸收和可吸收兩類。不可吸收縫線包括絲線、金屬線、尼龍線等?？晌湛p線包括天然和合成兩種。天然縫線有腸線和膠原線，腸線常用于胃腸、膽、膀胱等黏膜肌層的縫合，分為普通腸線和鉻制腸線兩種，臨床常用的是鉻制腸線。近年來出現(xiàn)的合成縫線，如聚乳酸羥基乙酸線、聚二

21、氧雜環(huán)己酮線等，比鉻制腸線更易吸收，組織反應輕，但價格較高。2縫線類縫線用于術中縫合各類組織和臟器，以促進手術傷口愈合（五）引流物外科引流是指將人體組織間或體腔中積聚的膿、血或其他液體導流于體外的技術，引流物種類很多，應根據手術部位、深淺及引流液量和性質等，選用合適的引流物。常用的有：01乳膠片引流條02紗布引流條煙卷式引流條04管狀引流管一般用于淺部切口和小量滲液的引流。包括干紗條、鹽水紗條、凡士林紗條、浸有抗生素的紗條等。用于淺表部位、感染創(chuàng)口的引流。將乳膠片卷曲粘合成圓筒狀，其中充填網格紗布卷，高壓滅菌后備用。常用于腹腔內較短時間的引流。為各種粗細的橡膠、硅膠或塑料類制品，是目前品種最多

22、、應用廣泛的引流物。包括普通引流管、雙腔（或三腔）引流套管、T型引流管、蕈狀引流管等，用途各異。普通的單腔引流管可用于創(chuàng)腔引流；雙腔（或三腔）引流套管多用于腹腔膿腫、胃腸、膽或胰瘺等的引流；T型引流管用于膽道減壓、膽總管引流；蕈狀引流管用于膀胱及膽囊的手術引流。03（五）引流物外科引流是指將人體組織間或體腔中積聚的膿、血或其（一）更衣（二）手臂消毒當手術人員進入手術室時，首先在非限制區(qū)內換上手術室專用鞋，除去身上的所有飾物；穿上專用洗手衣和褲，將上衣扎入褲中，自身衣服不得外露；戴好專用手術帽和口罩，要求遮蓋住頭發(fā)、口鼻；檢查自己的指甲不長且無甲下積垢，手臂皮膚無破損及感染，方可進入限制區(qū)進行手

23、臂的洗刷與消毒。（1）肥皂水刷手法（2）碘伏洗手法（3）滅菌王刷手法（一）更衣（二）手臂消毒當手術人員進入手術室時，首先在非限制（三）穿無菌手術衣自器械臺上拿取折疊好的無菌手術衣，選擇較寬敞處站立，手提衣領，抖開，使衣的另一端下垂。注意勿使衣觸碰到其他物品或地面。兩手提住衣領兩角，衣袖向前位將衣展開，使衣的內側面面對自己。將衣向上輕輕拋起，雙手順勢插入袖中，兩臂前伸，不可高舉過肩，也不可向左右側撒開，以免碰觸污染。123巡回護士在穿衣者背后抓住衣領內面，協(xié)助拉后袖口，并系住衣領后帶。穿衣者雙手交叉，身體略向前傾，用手指夾起腰帶遞向后方，由背后的巡回護士接住并系好。穿好手術衣后，雙手保持在腰以上

24、、胸前、視線范圍內。45（三）穿無菌手術衣自器械臺上拿取折疊好的無菌手術衣，選擇較寬（四）戴無菌手套無菌手套有干、濕兩種，戴法不同。戴干無菌手套是先穿手術衣，后戴手套；此法又分閉合式和開放式。戴濕無菌手套是先戴手套，后穿手術衣。臨床多采用開放式戴干無菌手套的方法。具體步驟如下：（1）穿好手術衣后，從手套袋內取出滑石粉袋，輕輕擦于手背、手掌、指間，使之光滑（一般已涂有滑石粉）。（2）掀開手套袋，捏住手套口的翻折部（即手套的內面），取出手套。分清左、右側。（3）一手捏住并顯露右側手套口，將右手插入手套內，戴好手套，注意未戴手套的手不可觸及手套的外面（無菌面）。（4）用已戴上手套的右手指插入左手手套

25、口翻折部的內面（即手套的外面），幫助左手插入手套并戴好。（5）分別將左、右手套的翻折部翻回，蓋住手術衣的袖口。翻蓋時注意已戴手套的手只能接觸手套的外面（無菌面）。（6）用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。（四）戴無菌手套無菌手套有干、濕兩種，戴法不同。戴干無菌手套（五）連臺手術的無菌準備無菌手術完畢，手套也未破損，若需連續(xù)進行另一臺手術，可按下列程序更換手套與手術衣：（1）洗凈手套上的血漬，在巡回護士協(xié)助下先脫手術衣，后脫手套。注意皮膚不與手術衣、手套外面接觸。（2）以流水沖去手上的滑石粉，用無菌毛巾揩干后，浸泡在70%乙醇溶液中5min。（3）重新穿無菌手術衣戴無菌手套。若先做的是感染手術，需連

26、臺手術時，必須重新刷洗手。（五）連臺手術的無菌準備無菌手術完畢，手套也未破損，若需連續(xù)（一）一般準備手術病人須提前送達手術室，做好手術準備。一般根據麻醉方法和準備工作的復雜程度決定到達手術室的具體時間。全身麻醉或椎管內麻醉的病人應在術前3045 min到達，低溫麻醉的病人需提前1h到達手術室。手術室護士應按手術安排表仔細核實病人，檢查腕帶及手術部位標識，確保手術部位（如左側或右側）準確無誤，清點所帶藥品及物品，嚴格執(zhí)行安全核查和麻醉前的準備工作。同時，加強對手術病人的心理準備，減輕其焦慮、恐懼等心理反應，以配合手術的順利進行。（一）一般準備手術病人須提前送達手術室，做好手術準備。一般根（二）體

27、位安置最大限度地保證病人的安全與舒適充分顯露手術區(qū)域，同時減少不必要的裸露肢體及關節(jié)托墊須穩(wěn)妥，不能懸空保證呼吸和血液循環(huán)通暢避免血管、神經受壓妥善固定，防止各部位肌肉扭傷010203040506體位安置的要求是：（二）體位安置最大限度地保證病人的安全與舒適充分顯露手術區(qū)域常用的手術體位有：0504030201最常見的體位。適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆及下肢手術等。仰臥位適用于胸、腰部及腎手術。側臥位適用于顱窩、頸椎后路、脊柱后路、腰背部等手術。俯臥位適用于會陰部、尿道、肛門部手術。膀胱截石位適用于鼻、咽部手術。半坐臥位 常用的手術體位有：0504030201最常見的體位。適用于腹（三）手術

28、區(qū)皮膚消毒安置好手術體位后，須對已確定的手術切口包括周圍至少15 cm以內的皮膚消毒，目的是殺滅切口及周圍皮膚上的病原微生物。若估計手術時有延長切口的可能，則應適當擴大消毒范圍。（四）手術區(qū)鋪單手術區(qū)皮膚消毒后，由第一助手和器械護士鋪蓋無菌手術布單，目的是除切口部分顯露外，其余部分均要遮蓋，其原則為除手術野外，至少要有4層無菌布單遮蓋，以避免和減少術中污染。如腹部手術時，先用4塊皮膚巾（切口巾）遮蓋切口周圍并用布巾鉗夾??；再將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上下方；最后將手術洞單正對切口，短端向頭，長端向下肢展開。手術巾單應自然下垂，距手術臺至少30cm。（三）手術區(qū)皮膚消毒安置好手術體位后，須對已

29、確定的手術切口包（一）器械護士及責任（1）術前一天訪視病人，了解病情和病人的需求，根據手術種類和范圍準備手術器械、敷料。（2）術前1520 min洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套，做好無菌桌（器械桌）的整理、準備工作。檢查各種器械零件是否齊全，關節(jié)性能是否良好、敷料等物品是否齊全完好。根據手術步驟及使用先后，將各種物品分類、順序放置。協(xié)助醫(yī)師做手術區(qū)皮膚消毒和鋪手術單。（3）術中嚴格遵守無菌原則，保持器械臺和無菌區(qū)的整潔、干燥；監(jiān)督手術員的無菌操作；根據手術的進程和手術醫(yī)師的要求及時、準確地傳遞器械、紗布、紗墊、縫針等手術用物，并將使用過的器械和物品及時收回、清洗，擺放整齊；妥善保存手術中切取的

30、標本；關閉切口前，與巡回護士共同準確清點各種器械、敷料、縫針等的數(shù)目。（4）術后，協(xié)助醫(yī)師包扎切口、固定引流管；將手術器械初洗后交消毒供應中心處理，并整理手術間。器械護士的主要職責是準備手術器械，按手術程序向手術醫(yī)師直接傳遞器械，密切配合、完成手術。具體工作要求如下：（一）器械護士及責任（1）術前一天訪視病人，了解病情和病人的（二）巡回護士及責任（1）術前訪視病人，檢查手術間的清潔與消毒情況，檢查手術間內設備如電源、吸引裝置、供氧系統(tǒng)等固定設備是否處于備用狀態(tài)。根據手術需要補充備齊各種物品，調節(jié)好適宜的室溫及光線，鋪好無菌桌，創(chuàng)造最佳的手術環(huán)境及條件。（2）熱情接待手術病人，按手術通知單仔細核

31、對床號、姓名，點收隨病人帶至手術室的病歷、藥品等。檢查病人的術前準備是否充分，飾物、義齒及貴重物品是否取下。驗證病人血型、交叉實驗結果，做好輸血準備。為病人開通靜脈通道、輸液。（3）根據麻醉要求安置病人體位，并注意看護，以防墜床。再按照手術要求擺放體位，并正確固定，確保病人舒適安全。巡回護士的主要任務是做好手術準備，實施安全核查并與手術醫(yī)師、麻醉人員密切配合，安全高效地完成手術任務。具體工作要求如下：（二）巡回護士及責任（1）術前訪視病人，檢查手術間的清潔與消（4）幫助手術人員穿手術衣，安排各類人員就位。詳細清點、登記手術臺上的器械、敷料等數(shù)目，于術前、術中關閉體腔前及切口縫合前，與器械護士共

32、同清點、核對，以防遺留。（5）堅守崗位，注意手術進展情況，隨時調整燈光、供應術中所需物品。密切觀察病情變化，保證輸血、輸液通暢。充分估計可能發(fā)生的意外，做好急救準備，準確執(zhí)行醫(yī)囑，主動配合搶救。（6）保持手術間整潔安靜，及時補充缺少的物品。監(jiān)督手術人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術，若有違反，及時予以糾正。關心手術人員，及時解決問題。（7）手術完畢，協(xié)助術者包扎傷口，妥善固定引流，并注意病人的保暖。向護送人員清點病人攜帶物品。整理手術間，物歸原處，進行日常的清掃、空氣消毒，若為特殊感染手術，按有關要求處理等。（4）幫助手術人員穿手術衣，安排各類人員就位。詳細清點、登記（三）手術中的無菌原則1無菌桌的準備

33、無菌桌（器械桌）要求結構簡單、堅固、輕便、可推動，易于清潔；桌面四周有圍欄，欄高45 cm。一般分為大、小兩種，其長、寬、高規(guī)格為：大號器械桌110cm60cm90cm，小號器械桌80cm40cm90 cm，應根據手術的性質、范圍進行選擇。（1）手術日晨，由巡回護士準備清潔、干燥、平整、合適的器械桌。（2）將手術包、敷料包放于桌上，用手打開包布（雙層），注意只能接觸包布的外面，由里向外展開，手臂不可跨越無菌區(qū)。（3）用無菌持物鉗打開第二層包布，先對側后近側。（4）器械護士刷洗手后，可用手打開第三層包布。鋪在臺面上的無菌巾共6層，無菌單應下垂至少30 cm。（5）器械護士穿好無菌手術衣和戴好無菌

34、手套后，將器械按使用先后分類、順序排放整齊。（6）若為備用無菌桌（連臺手術），應該用雙層無菌巾蓋好，有效期為4h。（三）手術中的無菌原則1無菌桌的準備無菌桌（器械桌）要求結2手術中的無菌操作原則123456明確無菌概念、建立無菌區(qū)域保持無菌物品的無菌狀態(tài)保護皮膚切口正確傳遞物品和調換位置沾染手術的隔離技術減少空氣污染、保持潔凈效果2手術中的無菌操作原則123456明確無菌概念、建立無菌區(qū)手術后病人的護理03手術后病人的護理03護理評估（一）手術情況不同類型的手術，涉及的范圍、大小及持續(xù)時間各異，術中出血量、補液量、安置的引流管及不同麻醉方式使術后觀察和護理的要點亦不盡相同，故護士要正確評估。（

35、二）身體狀況切口狀況了解切口有無滲血、滲液、感染及愈合不良等情況。 生命特征 評估病人回到病室的神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓。0102護理評估（一）手術情況不同類型的手術，涉及的范圍、大小及持續(xù)術后并發(fā)癥評估病人有無術后并發(fā)癥，如出血、切口感染、切口裂開、肺不張及肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等。 術后不適 了解病人有無切口疼痛、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術后不適，并觀察和評估不適的種類和程度。0405 引流管與引流物了解手術中是否安置引流管、術后引流是否通暢、觀察引流物量、色、質。03術后并發(fā)癥 術后不適0405 引流管與護理評估（三）心理社會狀況手術后是病人心理反應比較集中、強烈的

36、階段，因剛做完手術，病人心理上會有一定程度的解脫感；但繼之又會有新的心理變化，如擔憂疾病的病理性質、病變程度等；手術已致正常生理結構和功能改變者，則擔憂手術對今后生活、工作及社交帶來的不利影響；此外，切口疼痛、不舒適的折磨或對并發(fā)癥的擔憂，可使病人再次出現(xiàn)焦慮，甚至將正常的術后反應視為手術不成功或并發(fā)癥，加重對疾病預后的擔心，以致少數(shù)病人長期遺留心理障礙而不能恢復正常生活。護理評估（三）心理社會狀況手術后是病人心理反應比較集中、強（四）輔助檢查做血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查及血氣分析，必要時可行胸部X攝片、B超、CT、MRI檢查等，了解臟器功能恢復狀況。護理評估護理診斷及合作性問題（1）知識缺乏：

37、缺乏有關術后方面的知識。（2）疼痛：與手術創(chuàng)傷、安置引流管有關。（3）尿潴留：與麻醉劑殘余作用未完全消失、切口疼痛、病人不習慣在床上解尿有關。（4）潛在并發(fā)癥：出血、感染、切口裂開、深靜脈血栓形成等。（四）輔助檢查做血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查及血氣分析，必要時可護理目標（1）病人能復述術后飲食、活動、切口護理、導管護理的要點和相關知識，且能正確進行功能鍛煉和自我保健。（2）病人疼痛減輕或消失。（3）病人能夠有意識地排尿。（4）病人術后無并發(fā)癥發(fā)生。護理目標（1）病人能復述術后飲食、活動、切口護理、導管護理的護理措施（一）心理護理根據病人術中、術后的具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好病人及家屬的解釋工作

38、，并給予對癥護理；避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，做好針對性的心理疏導；創(chuàng)造安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證病人有足夠的休息和睡眠，以利早日康復。（二）生命體征的觀察觀察病人的血壓01觀察病人的體溫02觀察病人的脈搏04觀察病人的呼吸05護理措施（一）心理護理根據病人術中、術后的具體情況及出現(xiàn)不適護理措施（三）一般護理1體位護理（1）全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道；（2）椎管內麻醉者，應平臥68 h，以防因腦脊液外滲致頭痛；（3）全身麻醉清醒后及局部麻醉者，可視手術和病人需求安置體位。顱腦手術后，無休克或昏迷，可取1530頭高腳低斜坡臥位；（4）頸、胸

39、部手術后，多采用高半坐臥位，便于呼吸和有效引流；（5）腹部手術后，多采用低半坐臥位或斜坡臥位，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又利于呼吸；（6）腹腔內有感染者，若病情許可，應盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流；（7）脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。護理措施（三）一般護理1體位護理（1）全身麻醉尚未清醒者，護理措施2飲食護理（2）腹部手術：一般在術后禁飲食2472 h，待腸道功能恢復、肛門排氣后開始進流質，后逐漸給流質飲食和半流質飲食，第79天可恢復普通飲食。開始進食早期應避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。禁食期間應注意由靜脈補充足夠的水、電解質及營養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時應注意病人的

40、口腔衛(wèi)生及口腔護理。（1）非腹部手術：局麻下行小手術的病人術后即可進飲食。蛛網膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術后36 h可根據病情給予適當飲食。全身麻醉者應待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流食，以后逐漸給半流食或普食。大手術者可在術后23天由少量飲食逐漸過渡到正常飲食。護理措施2飲食護理（2）腹部手術：一般在術后禁飲食247護理措施3切口護理縫線拆除時間依據病人年齡、切口部位、局部血液供應情況而定。一般頭、面、頸部于手術后35天拆線；胸部、上腹部、背部、臀部為79天；下腹部、會陰部為57天；四肢為1012天（近關節(jié)處可適當延長），減張縫線為14天，必要時可間隔拆線。青少年病人因新陳代謝旺盛，愈合

41、快，可縮短拆線時間；年老體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病者則宜酌情延遲拆線時間。觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象。若切口有滲血、滲液或敷料被大小便污染，應及時更換，以防切口感染；若腹壁切口裂開，應先用無菌紗布或無菌巾覆蓋；四肢切口大出血，先用止血帶止血，再通知醫(yī)師緊急處理。切口的愈合分為3級，分別用“甲、乙、丙”表示： 甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應； 乙級愈合：切口處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿； 丙級愈合：切口化膿需切開引流處理。護理措施3切口護理縫線拆除時間依據病人年齡、切口部位、局部護理措施4引流管護理引流管種類甚多，多置于體腔（如胸、腹腔

42、等）和空腔臟器（如胃、腸、膀胱等）。定期觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流物的量、色、質。乳膠引流片一般于術后12天拔除；單腔或雙腔橡皮引流管多用于滲液較多、膿液稠厚者，大多要23天才能拔除。胃腸減壓管一般在胃腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。護理措施4引流管護理引流管種類甚多，多置于體腔（如胸、腹腔護理措施（四）術后不適的護理疼痛護士應明確疼痛原因并對癥護理。引流管移動所致的切口牽拉痛應妥善固定引流管；切口張力增加或震動引起的疼痛應在病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位；較大創(chuàng)面的換藥前，適量應用止痛劑；大手術后24 h內的切口疼痛遵醫(yī)囑肌內注射阿

43、片類鎮(zhèn)痛劑，必要時可46h重復使用或術后使用鎮(zhèn)痛泵。發(fā)熱手術后病人的體溫可略升高，幅度在0.51.0，一般不超過38.5，臨床稱之為外科手術熱。少數(shù)病人術后早期體溫可高達40，仍可視為術后反應，常常是由于代謝或內分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應所致。但若術后36天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應，手術切口感染或肺部感染是常見的原因。發(fā)熱不超過38.5者可暫不做處理，應注意觀察體溫。若超過39可給予物理降溫，如冰袋降溫、乙醇擦浴等；必要時可應用解熱鎮(zhèn)痛藥物；保證病人有足夠的液體攝入；及時更換潮濕的床單或衣褲。護理措施（四）術后不適的護理疼痛護士應明確疼痛原因并對癥護理惡心、嘔吐常見為麻

44、醉鎮(zhèn)痛后的反應，一般于麻醉作用消失后自然消失；其次為顱內壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。若腹部手術后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應警惕急性胃擴張或腸梗阻。護士應觀察病人出現(xiàn)惡心、嘔吐的時間及嘔吐物的量、色、質并做好記錄，以利診斷和鑒別診斷；穩(wěn)定病人情緒，協(xié)助其取合適體位，頭偏向一側，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息；遵醫(yī)囑，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物，如阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等。腹脹多為胃腸道功能受抑制，腸腔內積氣過多所致。一般肛門排氣后，癥狀可自行緩解。若術后數(shù)日仍未排氣，且伴嚴重腹脹，腸鳴音消失，可能為腹腔內炎癥或其他原因所致腸麻痹；若腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進，甚至有氣過水音或金屬音，警惕機

45、械性腸梗阻。護理措施惡心、嘔吐常見為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應，一般于麻醉作用消失后自然消腹脹嚴重腹脹可使膈肌抬高，影響呼吸功能；使下腔靜脈受壓影響血液回流；影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，故需及時處理： 持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸等； 鼓勵病人早期下床活動； 乳糖不耐受者，不宜進食含乳糖的奶制品； 非胃腸道手術者，使用促進腸蠕動的藥物，直至肛門排氣； 已確診為機械性腸梗阻者，在嚴密觀察下經非手術治療未緩解者，完善術前準備后再次手術治療。呃逆由不規(guī)則的膈肌痙攣性收縮導致。通常發(fā)生在術后812 h，大多為暫時性，亦可為頑固性。手術后早期發(fā)生者，可經壓迫眶上緣、抽吸胃內積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜

46、或解痙藥物等措施得以緩解。如果上腹部手術后出現(xiàn)頑固性呃逆，應警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導致的膈下感染。護理措施腹脹嚴重腹脹可使膈肌抬高，影響呼吸功能；使下腔靜脈受壓影響血尿潴留術后常見。主要系全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣及病人是否適應床上排尿體位等所致。若病人術后68 h尚未排尿，恥骨上壓叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。因緊張、焦慮會加重括約肌痙攣，加重排尿困難，故護士先應穩(wěn)定病人的情緒；在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿；其次幫助病人建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩（雙手攤放在

47、臍下，或一手心放在另一手背上，朝著恥骨聯(lián)合的方向用力向下、向里擠壓，重復67次，直至無尿液排出，幾分鐘后再重復，確保尿液完全排盡）；用鎮(zhèn)靜止痛藥解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮；上述措施均無效時，在嚴格無菌技術下導尿，第一次導尿量超過500 mL或有骶前神經損傷、前列腺肥大者，應留置導尿管12天，有利于膀胱逼尿肌收縮功能的恢復。護理措施尿潴留術后常見。主要系全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉后排尿反射受抑護理措施（五）術后并發(fā)癥的預防及護理1術后出血處理預防一旦確診為術后出血，迅速建立靜脈通道，及時通知醫(yī)師，完善術前準備，再次手術止血。 手術時嚴格止血，關腹前確認手術野無活動性出血點； 術中

48、滲血較多者，必要時術后可應用止血藥物； 凝血機制異常者，可于圍手術期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復合物等。護理措施（五）術后并發(fā)癥的預防及護理1術后出血處理預防一旦護理措施2切口感染處理預防切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時，采取有效措施加以控制，如勤換敷料、局部理療、有效應用抗生素等；已形成膿腫者，及時切開引流，爭取二期愈合。必要時可拆除部分縫線或置引流管引流膿液，并觀察引流液的性狀和量。 術前完善皮膚和腸道準備； 注意手術操作技術的精細，嚴格止血，避免切口滲血、血腫； 加強手術前、后處理，改善病人營養(yǎng)狀況，增強抗感染能力； 保持切口敷料的清潔、干燥、無污染； 正確、合理應用抗生素； 醫(yī)護人員在接觸病人前、后，嚴格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴格遵守無菌技術，防止醫(yī)源性交叉感染。護理措施2切口感染處理預防切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時，采取有護理措施3切口裂開處理預防對切口完全裂開者，加強安慰和心理護理，使其保持鎮(zhèn)靜；禁食、胃腸減壓；立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；通知醫(yī)師，護送病人入手術室重新縫合處理。若有內臟脫出，切勿在床旁還納內臟，以免造成腹腔內感染。 手術前加強營養(yǎng)支持； 手術時用減張縫線，術后延緩拆線時間； 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組