骨性關(guān)節(jié)炎（老年病科常見疾病診療規(guī)范）

1、PAGE 11PAGE 骨性關(guān)節(jié)炎老年病科常見疾病診療規(guī)范 概述 骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。國(guó)內(nèi)的初步調(diào)查顯示，骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限最為常見。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素可能與本病的發(fā)生有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 1、癥狀和體征骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大

2、，可伴有活動(dòng)時(shí)的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，本病最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒?dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。（2）關(guān)節(jié)腫脹，早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，但隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵，患者可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，經(jīng)活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間較短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時(shí)。（4）關(guān)節(jié)摩擦音 主要見于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。由于軟骨破壞，關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)

3、骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。2、不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎（1）手，以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。（3）髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。

4、部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。（4）脊柱、頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動(dòng)脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足、跖趾關(guān)節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。3、特殊類型的骨性關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)

5、作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、發(fā)熱等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和流行病學(xué)將其分為兩類：結(jié)節(jié)型以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。非結(jié)節(jié)型以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及C反應(yīng)蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎 常見于絕經(jīng)后的女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)。受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免疫復(fù)合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（

6、diffuse idiopathic skeletal hyperostosis， DISH），好發(fā)于中老年男性。病變累及整個(gè)脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質(zhì)增生。但是，椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者可出

7、現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液，但是，一般關(guān)節(jié)液透明，淡黃色，黏稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨性關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)為：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。 診斷要點(diǎn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國(guó)內(nèi)多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1-3）。表1 手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵210個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨XX節(jié)2個(gè)3掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè)4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè)5

8、10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。表2膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2有骨摩擦音3晨僵30min4年齡38歲5有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2X線片示骨贅形成3關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎4年齡40歲5晨僵30min6有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎表3髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛2血

9、沉20mm/h3X線片有骨贅形成4X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎 治療治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。1、一般治療（1）患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。（2）物理治療 包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能 受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過度負(fù)荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長(zhǎng)久站立、跪位和蹲位?？衫檬终?、步行器等協(xié)助活動(dòng)，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和肌力的增強(qiáng)

10、可減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀。因此患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計(jì)鍛煉項(xiàng)目以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑（表4-5）。（1）控制癥狀的藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物（表4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道疾病的危險(xiǎn)性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，同時(shí)注意對(duì)老年患者合并的其它疾病影響。表4 治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用NASIDs分類及名稱英文名稱半衰期（h）每日總劑量（mg）

11、每次總劑（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬酮洛芬洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來昔布羅非昔布ibuprofenketoprofenloxoprofendiclofenacsulindacacemetacinetodolacnabumetonemeloxicamnimesulidecelecoxibrofecoxib221.221838.324202.511171200-3200100-40018075-1504009020007.5-1540020012.5-2560050-1

12、006025-5020030-60100010007.5-15100-200100-20012.5-2533332311-2121-21表5 骨性關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜其它止痛劑 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，費(fèi)用低，在國(guó)外仍廣泛使用，而國(guó)內(nèi)的應(yīng)用相對(duì)較少。每日劑量最多不超過4000mg。若上述方法仍不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。該藥為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成

13、癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。局部治療 包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)XX數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對(duì)常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。3、外科治療對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對(duì)有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對(duì)止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，可