骨外科醫(yī)師師晉升副主任醫(yī)師專題報告病例分析（兒童分離型肘關節(jié)脫位病例分析）

1、第第 頁骨外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：申報專業(yè)技術(shù)職務：2022年9月28日一例兒童分離型肘關節(jié)脫位病例分析患兒，女，10歲。在操場玩籃球時不慎摔傷右肘于水泥地面，傷后右肘關節(jié)高度腫脹、肘關節(jié)畸形明顯，查體無明顯橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動脈損傷癥狀。傷后即刻肘關節(jié)正位X線片示右尺骨鷹嘴及冠狀突骨折、上尺橈分離移位；側(cè)位X線片示右側(cè)肘關節(jié)后側(cè)脫位。急診在局麻下行右肘關節(jié)手法復位，復位后三維CT重建顯示右側(cè)肘關節(jié)脫位及上尺橈脫位糾正，尺骨冠狀突復位可、移位不大，尺骨鷹嘴骨折移位大、且為關節(jié)內(nèi)骨折，進行圍手術(shù)期準備后行切開復位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用右尺

2、骨近端1/3后側(cè)入路，切口長約6 cm左右，依層切開皮膚、皮下組織，肘肌及尺側(cè)腕伸肌間隙進入、骨膜下剝離，顯露骨折斷端，見尺骨鷹嘴骨折移位大，清理骨折斷端，骨折解剖復位，3枚克氏針加張力帶鋼絲固定，右側(cè)尺骨鷹嘴骨折復位固定后；術(shù)中屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻肘關節(jié)后肘關節(jié)穩(wěn)定，故未探查肘關節(jié)周圍韌帶等，手術(shù)結(jié)束；術(shù)后石膏托固定；門診定期隨訪（圖1）。末次隨訪時間為術(shù)后13個月，右側(cè)肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)60/160，屈伸10/130。討論兒童肘關節(jié)脫位臨床較為少見，約占肘部骨折脫位的6%左右，好發(fā)年齡為1314歲左右；根據(jù)脫位遠端移位的方向可分為后脫位、前脫位及側(cè)方脫位等，其中以后脫位最為常見；部分肘關節(jié)脫位可合并

3、尺骨、橈骨及肱骨等的骨折。分離型肘關節(jié)脫位作為后脫位的一亞型、臨床罕見，其為高能量損傷所致，主要是肱橈、肱尺及上尺橈等關節(jié)的脫位，常合并肘關節(jié)囊、周圍韌帶及骨間膜等的損傷，初次診斷往往確診困難；易誤診為向后的孟氏骨折脫位、經(jīng)鷹嘴骨折脫位及肘關節(jié)可怕三聯(lián)癥等；處理不當易致肘關節(jié)功能障礙、僵硬及異位骨化等并發(fā)癥，嚴重影響患兒生活學習。Warmont于1854年首次描述了該病，而有影像學資料可查的文獻為DeLee于1981所報道，隨后陸續(xù)又有文獻報道了18例此類患兒。文獻報道的19例中，男17例，女2例；平均年齡7.5歲；6例患兒合并12處骨折，尺骨冠狀突骨折4例，橈骨遠端骨折2例，橈骨頸骨折2例，

4、尺骨遠端骨折、尺橈骨干雙骨折及肱骨干骨折各一例；1例合并尺神經(jīng)及正中神經(jīng)麻痹；17例行閉合復位，而2例因閉合復位失敗行開放復位內(nèi)固定治療。治療結(jié)果除2例肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動受限、1例屈伸受限明顯外，其余患兒肘關節(jié)功能基本正常。分離型肘關節(jié)脫位的發(fā)生機制主要源于上肢處于外展伸直位，直接軸向應力作用的結(jié)果；致使肱骨遠端撞擊上尺橈關節(jié)而導致分離型肘關節(jié)脫位的發(fā)生；其臨床分為兩型，即橫向型及前后型，臨床上以橫向型多見；橫向型其尺骨向后內(nèi)側(cè)脫位而橈骨頭脫位于肱骨外髁的側(cè)方，而前后型則肱骨遠端楔狀嵌入上尺橈之間致使橈骨近端脫向冠突窩而尺骨則后側(cè)脫位。分離型肘關節(jié)脫位其病理解剖特點主要為涉及肱尺、肱橈及上尺橈等三

5、個關節(jié)的脫位，同時肘關節(jié)周圍軟組織損傷嚴重，肘前關節(jié)囊、側(cè)方韌帶、尺橈骨間韌帶、環(huán)狀韌帶及前臂尺橈骨骨間膜等均可能損傷，部分病例也可合并肘關節(jié)的撕脫骨折。但因兒童多存在肘關節(jié)生理性松弛，發(fā)生分離型骨折脫位后肘關節(jié)周圍軟組織損傷較成人為輕。分離型肘關節(jié)脫位傷后因肘關節(jié)腫脹、畸形明顯，結(jié)合影像學資料相對易于確診；但因患兒傷肘腫痛，所拍肘關節(jié)X線片多為斜位而非標準正側(cè)位片，故分型相對困難。因其肘關節(jié)周圍軟組織損傷嚴重因此有時可能易于閉合復位，同時閉合復位的難易程度也間接提示了肘關節(jié)周圍軟組織損傷的嚴重程度。閉合復位的方法根據(jù)受傷機制的反作用力而進行，軸向牽引同時輔以擠壓上尺橈骨近端，多數(shù)可獲成功；復位完成后屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻肘關節(jié)以判斷其穩(wěn)定程度。如果閉合復位失敗或者同時合并肘關節(jié)周圍的不穩(wěn)定骨折，則需開放復位固定，同時術(shù)中應該活動肘關節(jié)以判斷其穩(wěn)定程度，必要時行韌帶等的探查修補固定術(shù)。文獻報道中僅2例患兒行開放復位，1例因合并橈骨頸骨折肘關節(jié)不穩(wěn)定，另1例因周圍軟組織卡壓復位失敗而行開放復位固定。本例摔傷致右側(cè)分離型肘關節(jié)脫位（橫向型），麻醉下閉合復位后關節(jié)脫位糾正但尺骨鷹嘴骨折移位較大、且因其為關節(jié)內(nèi)骨折，給予開放復位克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定，隨訪終了右側(cè)肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)60/160，屈