轉化醫(yī)學T和營養(yǎng)有關醫(yī)務工作者參和深化醫(yī)改課件

1、 內容提要1. 基本理念（復習一小部分）2. 轉化醫(yī)學 3Ts 模式（T1，T2，T3 - 規(guī)范應用-患者受益-成本合理）3. 營養(yǎng)診療 =【篩查-評定-干預-監(jiān)測】 4. 【NRS 2002】簡介及 【2004-12-4“分會”常委會組建 NUSOC 多中心協(xié)作組】匯報 a. 直接目標【驗證篩查工具的有效性（Validation）】 - 推廣【NRS 2002 篩查】是“分會”，不是 只有35人左右【NUSOC 協(xié)作組】 b. 間接【篩查-評定-支持-監(jiān)測】，實現(xiàn)【規(guī)范應用-患者受益】4. 【與腸外腸內營養(yǎng)有關醫(yī)務工作者】參與【深化醫(yī)改】1 內容提要1. 基本理念（復習一小部分）1互動(歡迎

2、打斷我的匯報-舉手提問) -分享基本理念終身學習 【Life-Long-Learning, LLL】 【活到老、學到老】-彌補笨拙-多化時間2. 2004-12-3“分會”成立。常委會于次日成立 協(xié)作組 “被洗腦”-“接受繼續(xù)教育” 9 年 【6、7、8 屆】 CSPEN年會主題規(guī)范應用、患者受益2互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問) -分享基本理念終身學習 互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念1。“分會 CSPEN ” 和 辦【工作坊】9年15個中心，經35次工作坊學習、實踐、提高認知，惜發(fā)展不平衡僅36篇CSCD雜志論文(中國科學引文數(shù)據庫) ；5篇SCI雜志論文2。 國內9年來

3、293 篇【營養(yǎng)風險】有關文章在核心期刊、地方雜志、學報發(fā)表，文章中有較多“理念不清、方法不清”待改進如：回顧性營養(yǎng)風險（研究者看不到一般情況）；營養(yǎng)風險-營養(yǎng)不良-營養(yǎng)不足-篩查(screening)-評定(assessment）-結局（outcome）-預后（prognosis）-營養(yǎng)風險（針對結局）與“營養(yǎng)不良風險（針對營養(yǎng)不良） 等 理念不清3. 早期成員【由我負責】也曾經錯用“營養(yǎng)不良風險”，大部分已刊登更正，歡迎批評指正 3互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念1。“分會 互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念 1。借力中國講座 負責人：CSPEN蔡威 ESPE

4、N Remy Meier 但LLL教材部分有誤（老年人需45大卡/kg/d ，SGA-MNA 是篩查，NRS 2002 不能用于老年及癌癥患者的篩查等） 2。是主線 如何獲這方面臨床證據？是參與【深化醫(yī)改】組成部分 在【定量費用撥款】、【臨床路徑Clinical Pathway】 【按病組預付費系統(tǒng)（RRG-PPS）】有位置 4互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念 1。借力互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念70年代初期：起始一年僅數(shù)例、后期數(shù)十例 當時重要制劑（脂肪乳劑、優(yōu)質氨基酸）需進口 80年代中期：有合資企業(yè)：一年數(shù)千-萬例 2000 后：國內接受 PN EN患

5、者每年以百例萬計 是存在 【PN EN 的適應癥】問題2. 2012 某次 【發(fā)改委咨詢會】：直接聽到有專家質疑 【PN EN 在大醫(yī)院廣泛應用】，【但缺乏有改善臨床結局效果的證據】， 該專家提出【價格貴, 效果不肯定】【是否在浪費納稅人的錢？】3.誰來用【臨床研究證據回答？】是你、是我，從【腳下做起】 5互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念70年代初期轉化醫(yī)學理念：3 T 模式(路線圖)-當前主流 -T1,T2,T3Reference:Dougherty D, Conway PH. The “3Ts” road map to transform US health care: t

6、he “how” of high-quality care. JAMA, 2008, 299(19):2319-2321. 6轉化醫(yī)學理念：3 T 模式(路線圖)-當前主流 -T1,T2T1、T2、T3 代表轉化醫(yī)學三個步驟（階段）腸外腸內營養(yǎng)支持是否浪費納稅人的錢？此問題與T3 階段的【腸外腸內營養(yǎng)支持的成本/效果】有關基礎實驗室研究 (注:目前國內極少新營養(yǎng)素研究臨床有效性臨床效果結局改善Outcome1.改進醫(yī)療質量2.價值 (Value of nutrition support)3.提高群眾健康T1T2T3T1行動：基礎實驗室研究-臨床有效性研究Power calculationsT2

7、行動：檢測哪些患者治療中可能受益（Nutrition Risk Screening）是否改善結局(Outcome based）大范圍研究 (Large scale RCT)T3行動：檢測醫(yī)療服務的質量測算醫(yī)療質量及其成本重新設計有效干預相關措施牽涉各領域( Domain)轉化醫(yī)學T3 階段：國內PN 、EN尚無獨立的臨床路徑（Clinical Pathway）T1、T2、T3 代表轉化醫(yī)學三個步驟（階段）基礎實驗室研究互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念營養(yǎng)不良：肥胖 和 不足營養(yǎng)不足：1923就有此名詞（Benedict論文） 2003重啟用營養(yǎng)風險：營養(yǎng)缺失導致發(fā)生不利結局風險

8、（歐、中）營養(yǎng)不良風險：將要發(fā)生營養(yǎng)不良的風險（美國）【篩查-評定-干預-監(jiān)測】營養(yǎng)支持關鍵步驟（中、美、歐）Reference：1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.2. Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al.

9、 Nutrition Screening，Assessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) 。JPEN 2011;351 16-243.中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會，腸外腸內營養(yǎng)學臨床指南，2008, 人民衛(wèi)生出版社4.中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會，腸外腸內營養(yǎng)學臨床規(guī)范，2007，人民軍醫(yī)出版社8互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念營養(yǎng)不良：肥互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念篩查：有營養(yǎng)風險-需制定營養(yǎng)支持計劃評定：必要時加-臟器功能、人體組成 等 SGA， PG-SGA（醫(yī)院） MNA，（社區(qū)老年

10、門診、養(yǎng)老院） 干預：規(guī)范合理應用 PN EN 應用過程中：監(jiān)測Reference：1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.2. Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al. Nutrition Screening，As

11、sessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351 16-249互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念篩查：有營查MeSH：最常用名詞為【 Nutrition support營養(yǎng)支持】 PN 及 EN：用于1. 補充，2. 支持，3. 治療查MeSH：目前記錄很少【Nutrition support therapy 營養(yǎng)支持療法】ASPEN近年應用PN、 EN（包括口服補充ONS）用于：1. 補充，2. 支持，3. 治療Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al.

12、(ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351 16-241010互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念感染相關并發(fā)癥 -為評定住院期間是否有【感染并發(fā)癥】營養(yǎng)有關出院標準-為評估【住院時間】的備用數(shù)據 與【實際住院時間】同時列出證據分級：Oxford 分級 GRADE 分級（專家個人意見級別）Reference：American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: Definitions for sepsis and organ fa

13、ilure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874 Johansen N, Kondrup J, Plum LM et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 2004;23:539-550，etc.11互動(歡迎打斷我的匯報-舉手提問)-分享基本理念11轉化醫(yī)學 T1：實驗室-臨床（BENCH-

14、BED）1961 協(xié)和外科曾憲九組建外科代謝與營養(yǎng)實驗室曾憲九傳遞“協(xié)和精神”1。高標準臨床醫(yī)療2。盡量采用最新科學技術 做最新外科有關研究3?！局袊谝弧俊緡H有位置】4、我敬畏曾憲九對科學的虔誠資料 : 中國醫(yī)學科醫(yī)院 首都醫(yī)院主編（陳敏章、蔣朱明 、曾憲九等編寫）【水與電解質平衡】專著，1974-10 人民衛(wèi)生出版社出版（書號14048. 3104）楊遠帆（網絡）：【協(xié)和外科一直秉承的高標準，不遺余力想趕超美國同行】(2014-3）12轉化醫(yī)學 T1：實驗室-臨床（BENCH-BED）1961 轉化醫(yī)學 T1: 實驗室-臨床（BENCH-BED）1978 【腸外營養(yǎng)臨床實踐】全國大會報告

15、（早于日本）資料: 蔣朱明, 朱預, 張思源. 靜脈營養(yǎng)治療外科危重病人.中華外科學會第九屆全國外科學術會議論文摘要，1978 會議: 273頁13轉化醫(yī)學 T1: 實驗室-臨床（BENCH-BED）197國內PN EN 轉化醫(yī)學 1、2、3 階段 請各位用文獻依據修正國內 早期T 1 轉化 （1961 1978 ）水解蛋白-氮平衡-營養(yǎng)素開發(fā)研究薄弱1978-1979京、滬、南 三地 發(fā)表 臨床應用 論文目前上海（新華兒研所）-南京-北京仍做營養(yǎng)素有關研究國內 T 2 轉化-（1979 - ）臨床研究是否改善結局國內 T 3 轉化- （2005- ）【合理應用- 結局-成本/效果 臨床研究】

16、、政府【路徑-試用按病組預付費】、【公立醫(yī)院 醫(yī)、藥分家】后【支付改革】 14國內PN EN 轉化醫(yī)學 1、2、3 階段 請各位用文獻依據中國【腸外、腸內營養(yǎng)聯(lián)合應用論文】 1979，早于日本1.上海 （Shanghai）：腸外營養(yǎng) 【PN】文獻：吳肇漢,吳肇光 . 外科重危病人應用 靜脈營養(yǎng)療法的一些體會. 上海醫(yī)學, 1979,2(1):19-232.北京 （Beijing）：腸外、腸內 聯(lián)合 【PN + EN】文獻：蔣朱明, 朱預, 張思源, 曾憲九. 靜脈營養(yǎng)與要素飲食應用于腸瘺治療. 中華外科雜志, 1979, 17(1):140-43 PubMed I.D.: 21800 3. 南

17、京 （Nanjing）：腸外營養(yǎng) 【PN】文獻：鄒忠壽, 黎介壽, 顧壽年. 靜脈高價營養(yǎng)療法在兒外科的應用. 江蘇醫(yī)藥, 1979(5):5-715中國【腸外、腸內營養(yǎng)聯(lián)合應用論文】 1979，早于日本1. T2 階段轉化：PN + EN 腸瘺患者-適應癥明確但是，目前此類患者占接受營養(yǎng)支持患者 0.1 % Wt.Fistula outputNitrogen balanceCalorie in takePN + EN1979-6-15 病程記錄 Local made EN pump T2 階段轉化：PN + EN 腸瘺患者-適應癥明確適應癥是有新情況IMS數(shù)據推算中國PN EN 應用例數(shù)（6

18、天量1例）1999 PN 833 451（83萬）EN 40 279（4萬）2012 PN 4 586 538 (458萬)EN 1 252 960 (125萬)中年、無營養(yǎng)風險（更無營養(yǎng)不足）上腹部疾病手術后數(shù)天患者（小桌上物品）17適應癥是有新情況IMS數(shù)據推算中國PN EN 應用例數(shù)（6T2： 如何解決適應癥問題？檢測哪些人有可能從 PN EN 受益1。那些患者需要接受 腸外、腸內營養(yǎng)支持?營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002 Screening） 有營養(yǎng)風險患者應制定營養(yǎng)支持計劃 有較大可能改善結局（改善結局 ，患者受益）2。有需要時加營養(yǎng)評定(Assessment)(Organ funct

19、ions, SGA, Body Composition etc)3。合理的配方和合適的途徑（營養(yǎng)干預）4 。監(jiān)測 文獻來源： Kondrup J， Meier R. 中華臨床營養(yǎng)雜志，2013，第三期18T2： 如何解決適應癥問題？檢測哪些人有可能從 PN ENNutrition support for the Patientsat Nutritional Riskand no risk. Based on 128 RCT灰色：結局有改善黑色：結局沒有改善此處肝硬變指酒精性Reference: Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure

20、cited with authors permission) 營養(yǎng)風險與篩查工具 NRS 2002 Nutrition support Reference: 桂林各中心的分布（2005-）各中心進行情況不平衡：大部分在第1階段（重啟 按病組-描述性）少部分進入第2階段（觀察性 隊列）少部分進入第3 階段（觀察性隊列）桂林各中心的分布（2005-）各中心進行情況不平衡：NUSOC 三階段工作第1階段描述性 Prevalence (Descriptive) 雖然有4萬余例資料，但是以科室為基礎 重啟高質量的第一階段：以疾病組為基礎第2階段 Outcome (Cohort) T2-T3 數(shù)千病例資料

21、為基礎第3階段Outcome & Cost/Effective (Cohort) T3 近千例資料 NUSOC 三階段工作第1階段描述性 Prevalence 為什么要先做第一 階段臨床研究？1。某“中心”完成描述性研究（第1階段）后才可能知道：該觀察群體【有營養(yǎng)風險的患者中】是否有【接受營養(yǎng)支持的群體】和【沒有接受營養(yǎng)支持】的兩個群體？2。如果【接受營養(yǎng)支持的群體】是絕大多數(shù)患者 在該群體是無法開展第2、3 階段的隊列臨床研究3。要改變調查對象（如改變科室、到協(xié)作醫(yī)院調查）， 再進行第1階段的調查研究22為什么要先做第一 階段臨床研究？1。某“中心”完成描述性研23第一階段 調查研究按病組的

22、NS-UN 發(fā)生率、營養(yǎng)支持實際應用情況 - 濰坊中心Step 1 在普通外科、肛腸外科和腫瘤外科3個科室連續(xù)登記患者（8390例）Step 2 排除住院不足24小時、不足18歲、神志不清楚、拒絕參加研究等 153例后，排除不符合預定診斷n=7937例Step 3符合預定診斷（術中術后病理證實） n=300例，調查營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率、營養(yǎng)支持情況及營養(yǎng)支持方案Step 4 有營養(yǎng)風險患者 n=185例Step 4 無營養(yǎng)風險患者 n=115 例165例接受營養(yǎng)支持攝入量分析99例本群體患者也接受營養(yǎng)支持攝入量分析23第一階段 調查研究Step 1 在普通外科、肛腸外科和腫第二階段 隊列研

23、究營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者結局影響-北京中心工作并發(fā)癥發(fā)生率在營養(yǎng)支持群體明顯比無營養(yǎng)支持群體低（8.7% v 18.4%，P=0.019） 營養(yǎng)支持群體非營養(yǎng)支持群體P*并發(fā)癥*8.7%(9/103)18.6%(37/199)P=0.019Reference：Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Efron DT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: A multicenter, prospecti

24、ve cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition. 2010;26:1088 第二階段 隊列研究營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者結局影響-北第三階段 隊列研究營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者臨床結局的影響及成本/效果 - 重慶-北京中心工作1. 3679患者連續(xù)抽樣、登記、營養(yǎng)風險篩查 986患者符合預定診斷（手術治療消化道腫瘤 等）2. 986患者中，440名符合所有入選標準（均有營養(yǎng)風險）3. 營養(yǎng)支持群體 19名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，無營養(yǎng)支持群體中有51名出現(xiàn)并發(fā)癥。有營養(yǎng)支持患者感染并發(fā)癥發(fā)生率較低（9.1% vs

25、 18.1%，P=0.0067）Reference：H Zhang、Y Wang、ZM Jiang, et al. ASPEN Proceeding 2013 (Abstract) 25第三階段 隊列研究營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者臨床結局的影響及Analysis of total costs generalized estimating equation (GEE)Nutrition support/No supportSeverity of disease scoreNutritional status scoreMedical versus Surgical admissionInsurancephysician level.Reference：H Zhang、Y Wang、ZM Jiang, et al. ASPEN Proceeding 2013 (Abstract) 26Analysis of total costs genera第三階段 隊列研究營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者臨床結局的影響及成本/效果 - 重慶-北京中心工作The results of cost-effectiveness analysisNutrition support n=186 No support n=254Adjust