臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用課件

1、臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用1臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用1A. “上臂手術(shù)”: 催眠術(shù)，分散注意力 (1205年)B. 酒精麻醉 (中世紀(jì))臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用2A. “上臂手術(shù)”: 催眠術(shù)，分散注意力 (1205年)B.最早的注射器臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用3最早的注射器臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用31846年10月16日 美國MGH第一次乙醚麻醉公開演示臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用41846年10月16日 美國MGH第一次乙醚麻醉公開演示臂第一個做臂叢神經(jīng)阻滯的人：Halsted（1884）臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用5第一個做臂叢神經(jīng)阻滯的人：Halsted臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)1911年 腋路臂叢神經(jīng)阻滯（Hirsc

2、hel）2%普魯卡因 1911年 Kulenkapampff從鎖骨上下動脈旁臂叢神經(jīng)阻滯，坐位，異感，2%普魯卡因，腎上腺素 臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用61911年 腋路臂叢神經(jīng)阻滯（Hirschel）2%普魯In 1970, Alon P. Winnie introduced the interscalene brachial plexus block and emphasized that the scalene muscles are more accurate landmarks to the nerves than the subclavian artery or the midclav

3、icular line.臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用7In 1970, Alon P. Winnie introd臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用8臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用8臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用9臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用9臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用10臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用10臂叢神經(jīng)阻滯早期 著重把局麻藥注在神經(jīng)干上近期 著重采用血管周圍法，利用臂叢 神經(jīng)干及其分支被筋膜包裹這一概念，將局麻藥注入神經(jīng)周圍間隙，使其沿間隙擴(kuò)散 臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用11臂叢神經(jīng)阻滯早期 著重把局麻藥注在神經(jīng)干上臂叢神經(jīng)阻滯的臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用12臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用12穿刺法脊神經(jīng)根阻滯-肌間溝法神經(jīng)干阻滯 -鎖骨上法神經(jīng)束

4、阻滯 -鎖骨下法、喙突下法神經(jīng)束、終末神經(jīng)阻滯-腋路法臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用13穿刺法脊神經(jīng)根阻滯-肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用14臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用14肌間溝臂叢阻滯1.前、中斜角肌間溝2.第六頸椎橫突平面-環(huán)狀軟骨3.后三角相交點(diǎn)4.垂直刺入，然后向內(nèi)，稍向后朝肌間溝推進(jìn)5.異感放射到手臂6.20 30ML臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用15肌間溝臂叢阻滯1.前、中斜角肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用15臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用16臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用16臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用17臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用17臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用18臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用18臂叢神經(jīng)阻滯的臨床

5、應(yīng)用19臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用19臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用20臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用20肌間溝臂叢阻滯阻滯部位靠近臂叢上中干，常用局麻藥容量（20ml）可阻滯肩部、上臂及橈側(cè)，尺神經(jīng)往往（20%）阻滯不全或起效慢加大局麻藥容量可擴(kuò)大阻滯范圍臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用21肌間溝臂叢阻滯阻滯部位靠近臂叢上中干，常用局麻藥容量（20m臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用22臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用22臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用23臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用23肌間溝阻滯法并發(fā)癥膈神經(jīng)阻滯，X線下觀察發(fā)生率36%喉返神經(jīng)阻滯頸交感神經(jīng)麻痹 15 30%椎動脈誤注局麻藥誤入椎管內(nèi)血管損傷神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用24肌間溝阻滯法

6、并發(fā)癥膈神經(jīng)阻滯，X線下觀察發(fā)生率36%臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用25臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用25傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢阻滯法利用鎖骨中點(diǎn)、鎖骨下動脈與臂叢關(guān)系1.鎖骨中點(diǎn)上1 1.5cm2.鎖骨下動脈搏動點(diǎn)外側(cè)3.相當(dāng)前中斜角肌間溝下段內(nèi)4.向下、向內(nèi)、向后，指向第3 5胸椎方向5.放射到手臂異感臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用26傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢阻滯法利用鎖骨中點(diǎn)、鎖骨下動脈與臂叢關(guān)系臂叢臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用27臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用27臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用28臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用28臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用29臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用29臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用30臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用30臂叢神經(jīng)阻

7、滯的臨床應(yīng)用31臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用31鎖骨上臂叢阻滯并發(fā)癥1.氣胸 0.6 6%，X線檢查25%2.頸交感神經(jīng)麻痹10 19%3.膈神經(jīng)阻滯10 30%4.喉返神經(jīng)阻滯5.臂叢神經(jīng)損傷6.血管損傷臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用32鎖骨上臂叢阻滯并發(fā)癥1.氣胸 0.6 6%，X線檢查25鎖骨上血管旁法根據(jù)前中斜角肌、第一肋骨、臂叢間關(guān)系也叫鎖骨上肌間溝接近法臂叢神經(jīng)阻滯，鎖骨上血管周圍阻滯1.確定肌間溝，越過肩胛舌骨肌即肌間溝下段2.觸知鎖骨下動脈搏動3.后外側(cè)朝尾側(cè)直刺，沿中斜角肌腹側(cè)推進(jìn)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用33鎖骨上血管旁法根據(jù)前中斜角肌、第一肋骨、臂叢間關(guān)系臂叢神經(jīng)阻4.穿破臂叢鞘感覺5.肩

8、以下異感2 3ml快注壓力異感 2 3ml慢注觀察反應(yīng)余量快速注入6.藥量20-30ml臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用344.穿破臂叢鞘感覺臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用34臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用35臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用35 鎖骨上血管旁法1 001例臂叢神經(jīng)阻滯。本組采用神經(jīng)刺激器法，Winnies技術(shù)。局 麻 藥 3540 ml。 973 例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要輔助，12例（1.2%）失敗。作者認(rèn)為:該部位臂叢最集中，神經(jīng)鞘的容量最小。因此，成功率高，且少氣胸及其他大的并發(fā)癥發(fā)生。 Franco CD, et al. Reg Anesth Pain Med 2000,25(1)

9、:41-6臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用36 鎖骨上血管旁法1 001例臂叢神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床腋路臂叢阻滯（腋血管旁阻滯法）穿刺點(diǎn)：腋動脈搏動最高點(diǎn)方向： 穿刺針向腋窩方向刺入，與動脈呈20 度夾角 標(biāo)志： 刺破筋膜紙樣落空感 針蒂隨動脈搏動而搏動 注藥后腋部呈梭條狀包塊用藥： 40ml,小兒1ml/kg臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用37腋路臂叢阻滯（腋血管旁阻滯法）穿刺點(diǎn)：腋動脈搏動最高點(diǎn)臂叢神臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用38臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用38腋路臂叢阻滯要點(diǎn)必須在腋鞘內(nèi)注入足夠容量的局麻劑宜用擴(kuò)散能力強(qiáng)的利多卡因，羅哌卡因注藥前在注射部位遠(yuǎn)段扎止血帶注藥后立即將上臂內(nèi)收平放，解除肱骨頭對腋鞘的

10、壓迫臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用39腋路臂叢阻滯要點(diǎn)必須在腋鞘內(nèi)注入足夠容量的局麻劑臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用40臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用40臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用41臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用41腋路臂叢阻滯常用量多不能阻滯肌皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)麻醉范圍在上臂中下1/3以下部位對橈神經(jīng)支配區(qū)麻醉效果稍差臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用42腋路臂叢阻滯常用量多不能阻滯肌皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用43臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用43臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用44臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用44臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用45臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用45腋路臂叢阻滯其他方法尋找異感法動脈貫通法末梢神經(jīng)刺激器應(yīng)用

11、超聲顯像臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用46腋路臂叢阻滯其他方法尋找異感法臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用46三種臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法-對肩部及橈側(cè)阻滯效果好 對前臂和尺側(cè)阻滯效果差，起效也慢鎖骨上法-對整個上肢阻滯效果都比較好腋路法 -臂叢神經(jīng)在此處分支較多且分散，阻滯不易完善，尤其是很難阻滯肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)，對上臂阻滯效果差，適于前臂和手掌手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用47三種臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法-對肩部及橈側(cè)阻滯效果好臂叢神經(jīng)刺激器用于臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)定位指標(biāo)明確，客觀，特別對肥胖或解剖標(biāo)志不明顯的病人神經(jīng)定位精細(xì)化，通過調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度和穿刺點(diǎn)位置阻滯目標(biāo)神經(jīng)提高阻滯成功率并發(fā)癥發(fā)生率低，特別神經(jīng)損傷率低如何準(zhǔn)確

12、將針尖定位于臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，尚有待研究臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用48神經(jīng)刺激器用于臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)定位指標(biāo)明確，客觀，特別對肥胖神經(jīng)刺激器 有一臺主機(jī)及各種絕緣穿刺針。 神經(jīng)刺激器的要求： 連續(xù)的輸出電流，由低至高的可調(diào)輸 出電流范圍，并在刻度盤顯示數(shù)字。 清晰的電流極性標(biāo)記。 刺激頻率較短。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用49神經(jīng)刺激器 有一臺主機(jī)及各種絕緣穿刺針。臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用50臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用50臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用51臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用51操作方法1) 將外周神經(jīng)刺激器的正極通過一個電極與病人穿刺區(qū)以外的皮膚相連，負(fù)極與消毒的絕緣穿刺針相連。 2) 設(shè)置電流強(qiáng)度為12 m

13、A，刺激頻率為12 Hz。通過觀察擬阻滯的神經(jīng)支配的肌肉收縮，確定刺激針的位置。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用52操作方法1) 將外周神經(jīng)刺激器的正極通過一個電極與病人穿刺區(qū) 3) 減少電流降至最低強(qiáng)度（低于0.4 mA或0.3 mA），肌肉仍有明顯收縮，即認(rèn)為穿刺針尖靠近神經(jīng)，注入1ml局麻藥，肌顫消失;在注入試驗量后，增加電流至12 mA肌肉無收縮，即可注入全量局麻藥。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用53 3) 減少電流降至最低強(qiáng)度（低于0.4 mA臂叢神經(jīng)各支神經(jīng)受電流刺激時的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)為腕部橈側(cè)屈肌收縮和屈指收縮；尺神經(jīng)為腕部尺側(cè)屈肌收縮；橈神經(jīng)引起手伸肌收縮；肌皮神經(jīng)誘發(fā)肱二頭肌收縮。臂叢神經(jīng)阻

14、滯的臨床應(yīng)用54臂叢神經(jīng)各支神經(jīng)受電流刺激時的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)為腕部橈側(cè)屈肌臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用55臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用55麻醉前準(zhǔn)備對適合臂叢神經(jīng)阻滯的病人，應(yīng)事先說明操作步驟和感受以取得病人的配合酌情給予術(shù)前用藥開放靜脈通路并實(shí)施監(jiān)測后再進(jìn)行操作備好復(fù)蘇和氣道管理所需的藥物和設(shè)備臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用56麻醉前準(zhǔn)備對適合臂叢神經(jīng)阻滯的病人，應(yīng)事先說明操作步驟和感受臂叢神經(jīng)阻滯常用的局麻藥常用濃度%起效時間min麻醉作用時間min Lidocain11.5515128+58Bupivacain0.250.51530684.6+158.4Ropivacain0.3750.51530671.

15、8+151.8臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用57臂叢神經(jīng)阻滯常用的局麻藥常用濃度%起效時間min麻醉作用時間Ropivacaine 1隨著濃度增加其麻醉強(qiáng)度依次增強(qiáng)20.375%，0.5%，0.75%阻滯效果,持續(xù)時間等 基本相同，0.75%僅起效時間較快3臂叢神經(jīng)阻滯以0.375%，0.5%為宜4用量達(dá)3.54.0mg/kg無心血管或中樞神經(jīng)中毒表現(xiàn)5加腎上腺素并不能改變其用于臂叢神經(jīng)阻 滯的藥代動力學(xué)參數(shù)6阻滯時間長達(dá)12小時左右，鎮(zhèn)痛時間長達(dá)20小時左右臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用58Ropivacaine 1隨著濃度增加其麻醉強(qiáng)度依次增強(qiáng)臂病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）作用：有效阻止疼痛刺激的傳入，防止中

16、樞敏感化和神經(jīng)可塑性發(fā)生，而且能保持阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用59病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）作用：有效阻止疼痛刺激的傳入，防止中病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）優(yōu)點(diǎn)：對機(jī)體病理生理影響小，無需嚴(yán)密監(jiān)測，無嚴(yán)重并發(fā)癥，減少病人對阿片類藥物的需求及相關(guān)副作用。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用60病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）優(yōu)點(diǎn)：對機(jī)體病理生理影響小，無需嚴(yán)病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）用藥：羅哌卡因 0.2% 510ml/h 或0.20.3mg/kg/h 24h 總量不超過600800mg布比卡因0.125%510ml/h 或0.2 mg/kg/h 24h總量不超過400mg臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用61

17、病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）用藥：臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用61 肌間溝連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛42例。手術(shù)種類：各類肩關(guān)節(jié)手術(shù)41例，年齡16-74歲，ASA -級。臂叢阻滯方法：肌間溝20G套管針置管術(shù)中麻醉維持：全麻加臂叢阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.25%羅哌卡因240ml 5ml/h 連續(xù)滴注。（內(nèi)含 0.5mg芬太尼）。效果：VAS 40mm以下，未用鎮(zhèn)痛藥輔助。并發(fā)癥：1例 Horner氏征（+）。無低血壓，藥物中毒，喉返神經(jīng)麻痹。臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用62 肌間溝連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛42例。手術(shù)種類：各類肩 持續(xù)肌間溝臂叢阻滯用于肩部術(shù)后鎮(zhèn)痛0.2%羅哌卡因 69 ml/h，48h。術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意。9ml/h血漿羅哌卡因濃度為1.400.54 mg/L，非結(jié)合羅哌卡因為0.030.01 mg/L。低于CNS中毒濃度。 Ekatodrams G, et al. Anesthesiology 2003,98(1):143-臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用63 持續(xù)