動脈粥樣硬化一級預防課件

1、動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識（2009版）動脈粥樣硬化一級預防1動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識（2009版）動脈粥樣1、前言我國人群心血管危險因素控制不利。2002年公布的中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調查表明，我國煙民達3.5億，被動吸煙5.4億，高血壓患者1.6億，血脂異常患者1.6億，糖尿病4000萬，肥胖6000萬，超重2億。1992 年至 2002 年 10 年間，我國居民超重和肥胖患病人數增加了 1 億，其中 18 歲以上成年人超重和肥胖率分別上升 40.7 和 97.2，同期大城市人群糖尿病患病率上升40。2006年中國心血管病報告顯示，中國每年新增高血壓病患或血脂異常人

2、數1000萬人，估計2006年高血壓人數或血脂異常人數各達2億。隨著我國經濟發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。在我國人群高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時，控制率卻極低，2002年調查資料顯示全國血壓控制率僅為6.1，2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50，高危、極高危人群僅為49和38，2003、2004和2006調查表明糖尿病患者HbA1c達標（6.5）僅占25。動脈粥樣硬化一級預防21、前言我國人群心血管危險因素控制不利。2002年公布的中國 2002 年全國第三次吸煙流行病學調查顯示，男性吸煙率為高達66.

3、0。與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總人口的增加，吸煙人數仍然增加了 3000 萬。吸煙者中只有26的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5，超過70的吸煙者沒有意識到吸煙對心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來10年會逐漸顯現，將是我國巨大的醫(yī)療和經濟負擔。所以在我國，心血管疾病危險因素的控制任重而道遠。動脈粥樣硬化一級預防3 2002 年全國第三次吸煙流行病學調查顯示，男性吸煙率2、危險因素評估方法心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的結果，“整體危險評估”的概念已經為全球心血管預防和控制專家廣泛認可，從20世紀末以來，國際上各種心血管疾病控制指南均采用了“根據整體危險度大小決定危

4、險因素控制措施”的策略。這些指南都一致強調，心血管一級預防中危險分層的重要性，根據不同危險分層決定干預的強度。雖然危險評估方法并不一定適用于所有年齡、性別和種族，但作為一種心血管危險初篩工具仍具有明確的臨床價值，已被廣泛采用，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WHO提出的WHO/ISH風險預測圖、中國缺血性心血管病危險評估模型。其中最經典的、被廣泛使用的仍是Framingham危險評估模型。動脈粥樣硬化一級預防42、危險因素評估方法心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的包括評估未來10年發(fā)生冠心病或腦卒中風險兩種評分方法。評估未來10年發(fā)生冠心病風險的危險因素

5、包括：年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評估未來10年發(fā)生腦卒中風險的危險因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。兩種評分方法網上可以免費使用專用的計算器，輸入參數即可（ org/ personal stroke risk1.xls）。根據不同危險分層決定控制目標和干預力度，不但有益于降低高危患者心血管風險，同時避免了低危患者的醫(yī)療風險和不必要的醫(yī)療資源浪費。對未來10年心血管事件發(fā)生風險為高危的個體，應進行強化干預，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評分在5-10之間的中危個體，臨床醫(yī)生要考慮強化干預的風險和獲益大小，選擇治

6、療方案；評分在5以下的低危個體應集中在生活方式的改變。動脈粥樣硬化一級預防5包括評估未來10年發(fā)生冠心病或腦卒中風險兩種評分方法。評估未3 動脈粥樣硬化性疾病一級預防建議具體內容 目前公認的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險因素都是可以改變的，因此也是可以預防的。除上述已知的危險因素，血小板的激活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級預防的重要內容。 我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個方面

7、“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實際面臨的問題。對于心血管疾病的預防來說，“規(guī)范行醫(yī)”就是把準確的醫(yī)療保健信息和預防醫(yī)學、循證醫(yī)學的證據規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅持循證醫(yī)學的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險因素，合理使用循證藥物，才能有效預防心血管疾病。動脈粥樣硬化一級預防63 動脈粥樣硬化性疾病一級預防建議具體內容 目前公認由于這些危險評分工具計算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風險的大小，對于年輕個體來說，其未來10年心血管事件絕對風險很低，不能準確識別出危險程度較高的對象，因此2008年內科醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會組織相關專家制定了“know your ris

8、k”危險評估量表，該量表包括6種元素，分別為年齡、性別、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健康個體比較，評估個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對風險。該量表可預測個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對危險，分別增加2倍、3-4倍和5倍以上。 共識：危險因素評估：40歲以上或有2個以上危險因素的個體，應該至少每5年進行一次危險評估。危險評估推薦使用Framingham危險評估模型，所有40歲以上個體應該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風險。對絕對風險低的個體推薦使用“know your risk” 危險評估量表，了解其心血管疾病的相對危險程度。動脈粥樣硬化一級預防7由于這些危險評分工具計

9、算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對3.1血脂異常大量的流行病學資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風險之間成線性相關，即膽固醇每升高1，冠心病風險升高2。反之，膽固醇每降低1，冠心病風險降低2。經典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七國研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊列研究發(fā)現膽固醇與缺血性腦卒中的關系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風險增加25。我國流行病學研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素，人群歸因危險度為11.4；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。動脈粥樣硬化一級預防

10、83.1血脂異常大量的流行病學資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實血有充分的循證醫(yī)學證據證實降脂治療在冠心病、腦卒中一級預防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多個大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30，降低腦卒中約30，且心血管事件絕對危險的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關。中美心肺疾病流行病學研究顯示控制血脂水平可減少人群缺血性心血管病發(fā)病約10。2007中國成人血脂異常防治指南強調心血管危險評估的重要性，不同

11、的危險分層，降脂治療的措施和血脂目標值不同。用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3）低HDL-C血癥（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病55歲，一級女性親屬發(fā)病65歲）（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。危險分層定義為：低危（無高血壓且其他危險因素5的患者中，HbA1c水平每升高1，心血管危險增加21。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究報告進一步證實隨著HbA1c的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風險有降低趨勢。動脈粥樣硬化一級預防153.3 糖

12、尿病 糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病重要危險因素。與無但2008年ACCORD研究顯示強化降糖組（HbA1c6）與標準治療組（HbA1c7.5）比較，強化降糖不但沒有降低反而增加心血管事件的風險。因此目前認為降糖治療有個底線，即不低于6，低于這一底線將會弊大于利。糖尿病多重危險因素綜合干預獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對多種危險因素綜合強化治療（調脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單存控制血糖相比，全因死亡絕對風險下降20，心血管死亡的絕對風險下降13。動脈粥樣硬化一級預防16但2008年ACCORD研究顯示強化降糖組（HbA1c6ADVANCE研

13、究提示糖尿病患者同時嚴格控制血壓，把血壓降到13080mmHg以下,比單獨控制血糖進一步降低心血管死亡18。CARDS研究發(fā)現糖尿病患者強化降脂治療，將LDL降到100mg/dl甚至80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37，腦卒中風險降低48。有兩項經典研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預后方面有獨特作用。HOPE研究糖尿病亞組應用ACEI進一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中風和心肌梗死25，腦卒中降低33。LIFE研究糖尿病亞組應用ARB，與手體阻滯劑比較，使主要血管事件和腦卒中進一步降低21。糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預和藥物治療可以預防糖尿病的發(fā)生。瑞

14、典MalmoIGT研究和中國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預可使糖尿病發(fā)病危險降低50和30-50。STOP-NIDDM研究和DPP研究為兩項IGT干預研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預防糖耐量異常進展為糖尿病。動脈粥樣硬化一級預防17ADVANCE研究提示糖尿病患者同時嚴格控制血壓，把血壓降到共識:1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南） 2、IGT患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖55歲，女65歲）、吸煙、血脂

15、異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男55歲，女55歲，女65歲）、吸煙、謝謝大家！動脈粥樣硬化一級預防25謝謝大家！動脈粥樣硬化一級預防25 共識: 1、健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。 2、高血壓診斷、治療中應綜合考慮總心血管風險的評估 3、所有高血壓患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，還應降至更低，糖尿病以及中風、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下， 4、降壓治療根據2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南建議進行。動脈粥樣硬化一級預防26 共識:動脈

16、粥樣硬化一級預防263.5 阿司匹林 6項大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級預防臨床研究（美國和英國醫(yī)師研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的薈萃分析顯示，應用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預防可使所有心血管事件相對風險降低15，非致死性卒中減少25，非致死性心肌梗死減少33，使心肌梗死相對風險降低30，但同時發(fā)現阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風險，因此2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南中在強調阿司匹林一級預防重要性、提高推薦級別的同時（IIa類提高到I類），強調要權衡獲益和出血的風險，建議阿司匹林用于10年心血管風險10的中、高?；颊?，對于10年心血管風險6-10患者

17、（I類推薦），ESC2007年心血管病預防指南建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風險10的高血壓患者；美國2003JNC VII高血壓治療指南、2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南、2005年中國高血壓防治指南、2007年中國糖尿病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南均建議10年心血管風險10-20的高?；颊邞冒⑺酒チ诌M行一級預防。動脈粥樣硬化一級預防28各種心血管相關指南均明確提出阿司匹林用于心血管病一級預防的重2009年美國預防工作特別服務小組更新阿司匹林一級預防指南，擴大了阿司匹林一級預防的人群，提出了阿司匹林一級預防的獲益與性別有關，男性獲益于心肌梗死風險下降，女性獲益于腦

18、卒中風險下降。建議男性10年冠心病風險4（相當于45-59歲健康男性），55歲以上女性10年腦卒中風險3（相當于55-59歲健康女性），如果不存在胃腸道出血高風險，應用阿司匹林進行一級預防。胃腸道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道潰瘍病史以及正在使用NSAID類藥物。對于10年心血管風險6的中、高?；颊?，如果未使用NSAID類藥物，建議應用阿司匹林進行一級預防（A級證據）。關于阿司匹林一級預防的合適劑量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南和2009年美國預防工作特別服務小組更新阿司匹林一級預防指南均建議為75-100mg/日。動脈粥樣硬化一級預防292009年美國預防

19、工作特別服務小組更新阿司匹林一級預防指南， 共識: 阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級預防措施 45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素 10年心腦血管事件危險6-10的中危患者，未服用NSAIDs藥物 10年心血管病危險10或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲，女65歲 高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風險10，且血壓控制滿意（150/90mmhg） 糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙、高血壓

20、、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常 30歲以下人群應用阿司匹林進行心血管疾病一級預防證據不足 80歲以上的老人應用阿司匹林進行一級預防要慎重動脈粥樣硬化一級預防30 共識:動脈粥樣硬化一級預防303.6 心房顫動 由于心房顫動時,心房喪失有效的機械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達25，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風險增加3-4倍。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。多個大規(guī)模有關心房顫動血栓栓塞預防的臨床試驗AFASAK, BAATAF, SPAF,APINAF研究證實，華法林抗凝治療使腦卒中的相對危險下降52-8

21、6。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南和2008年美國ACCP第8次抗栓指南均建議，根據危險因素的數目給予不同的抗凝治療方案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。動脈粥樣硬化一級預防313.6 心房顫動 由于心房顫動時,心房喪失有效的機械收縮,易有任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF 35 ,糖尿病）的患者應用華法林，使INR 達2.03.0；只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)；低危（女性, 65年齡 74歲,

22、冠心病,甲狀腺功能亢進）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。從指南可以看出，鑒于華法令的出血風險，除高?；蛴袃蓚€以上中危因素的房顫患者必須口服華法令外，對于僅有1個中危因素或低?；驘o危險因素的房顫患者預防血栓栓塞，指南不再強調應用華法令，可予小劑量阿司匹林100mg/d，且不強調阿司匹林300mg/d。動脈粥樣硬化一級預防32有任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血共識： 1、任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF 35 ,糖尿?。┑幕颊邞萌A法林，使

23、INR 達2.03.0。 2、只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。 3、低危（女性, 65年齡50的比例約占總數的5-10，其中頸動脈狹窄80的比例約占1。一系列關于頸動脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時間為10-15年，顯示頸動脈狹窄在50-99且無癥狀患者，每年卒中風險為1-3.4。其中男性、頸動脈狹窄超過75且病變不斷進展或合并心臟病史，為未來發(fā)生腦缺血事件（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中）的高危因素。上述結果為他汀類藥物應用前數據，他汀類藥物在臨床廣泛應用后頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯下降動脈粥樣硬化一級預防343.7 無癥狀頸動脈狹窄無

24、癥狀頸動脈狹窄與腦卒中關系目前不確目前有二項大規(guī)模隨機對照臨床研究，評估頸動脈內膜剝脫術對于無癥狀頸動脈狹窄患者的益處。無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）隨訪5年，結果顯示手術聯合藥物治療組腦卒中、任何圍手術期卒中或死亡總發(fā)生率為5，而藥物治療組發(fā)生率為11 （P.004) 。該研究因頸動脈狹窄程度與手術獲益與否無相關性，女性獲益少于男性。但另一項更大規(guī)模隨機對照研究并沒有得到相同結論，醫(yī)學研究委員會無癥狀頸動脈狹窄手術治療研究(ACST) 隨訪7年，結果顯示手術治療和藥物治療比較，任何中風和死亡終點兩組之間無差別。兩個研究結果不同的原因可能與ACST研究中多數患者接受了規(guī)范抗血小板、降脂和

25、降壓治療有關，兩個研究得到的一致結論是，頸動脈狹窄手術治療的獲益與手術風險密切相關，當圍手術期并發(fā)癥超過2.7-3.1時獲益程度降低，提示該治療對手術技巧要求很高。頸動脈狹窄支架植入術臨床已應用多年，目前的臨床研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動脈內膜剝脫術。對手術治療頸動脈嚴重狹窄是否獲益尚不能確定。 動脈粥樣硬化一級預防35目前有二項大規(guī)模隨機對照臨床研究，評估頸動脈內膜剝脫術對于無2006AHA/ASA卒中一級預防指南建議，頸動脈狹窄患者常規(guī)篩查導致卒中的各種危險因素，并給予強化治療。如無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應用小劑量阿司匹林。高危頸動脈狹窄患者如手術風險6000步,速度是每分鐘1

26、00步。 3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2 4、戒煙動脈粥樣硬化一級預防41共識：動脈粥樣硬化一級預防413.9 腎功能損害和腎臟疾病慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關系密切。CKD患者易出現CVD的合并癥，是CVD的高危因素；而CVD又是影響CKD患者預后的重要因素。2006 WHO心血管疾病預防指南將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)，提出無需進行危險分層來制定治療決策。對我國5個省市、自治區(qū)1239例慢性腎臟病患者流行病學調查結果顯示，慢性腎臟病是心血管疾病的高位因素,即使輕度慢性腎臟病心血管疾病的危險性已明顯增加。慢性腎臟病包括輕度腎損害與冠心病顯著相關，是冠心病的

27、重要危險因素。隨著腎功能損害程度加重，冠心病的各種臨床事件發(fā)生率逐漸增加，預后不良加劇。動脈粥樣硬化一級預防423.9 腎功能損害和腎臟疾病慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平。具體數值為白蛋白濾過率（urinary albumin excretion rate，UAER）在30300 mg/24 h（20200 g/min），或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范圍：男性2.530 mg/mmol，女性3.530 mg/mmol。動脈粥樣硬化一級預防43微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿研究發(fā)現，無論是糖尿病、高血壓或是普通人群，微量白蛋白尿都是心腎靶器官損害的標記物，是心血管疾病獨立危險因素，是心血管事件發(fā)生及死亡的預測因子。 對CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血壓患者應重視MA的早期篩查。2007美