血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、 出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝血（血栓形成）重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病1血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布中國(guó)心血管病報(bào)告2014指出， 我國(guó)心血管病（包括腦血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.9億， 每5個(gè)成年人中就有1人患心血管病。 我國(guó)人總死亡病因分析中，每5個(gè)死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（約350萬）占總死亡原因的 41%，居各種死因的首位。 我國(guó)每天心血管病死亡9590人，估計(jì)每10秒鐘心血管 病死亡1人。 2血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/202

2、2中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布中國(guó)心血管病報(bào)告2014指出，2血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70左右，動(dòng)脈血栓占30左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室3血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿

3、外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病4血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識(shí)（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議（2009）中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)(2010)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)（2010)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（2011）易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)（2012）創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治

4、療的專家共識(shí)（2013）“ D-二聚體檢測(cè)” 急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2013）醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議（2015）血栓性疾病診療的專家共識(shí)5血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識(shí)（2006）血栓性疾病診療的住院期間需要不斷在血栓與出血之間尋找平衡選擇合適風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型-制定相應(yīng)預(yù)防路徑及策略6血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022住院期間需要不斷在血栓與出血之間尋找平衡選擇合適風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型每一位住院患者都存在形成VTE的潛在風(fēng)險(xiǎn)Add Your Title血液高凝狀態(tài)凝血激活雌激素應(yīng)用家族史腎病綜合征輸血易栓癥靜脈血流瘀滯高齡40 yea

5、rs制動(dòng)腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床血管內(nèi)皮損失創(chuàng)傷手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療7血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022每一位住院患者都存在形成VTE的潛在風(fēng)險(xiǎn)Add Your T影響血栓與止血的因素 血管內(nèi)皮系統(tǒng) 血小板系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 抗凝血系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)8血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022影響血栓與止血的因素8血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/3/ 常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-PI、PLG狼瘡抗凝物9血栓和止血常規(guī)檢測(cè)

6、的臨床應(yīng)用10/5/2022 常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢推薦常規(guī)篩查七項(xiàng) 含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè) 成本較低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer10血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022推薦常規(guī)篩查七項(xiàng) 含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)P常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用提示高凝狀態(tài)PT ，APTT ，TT N/ ，F(xiàn)gAT ，F(xiàn)DP ，D-Dimer11血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用提示高凝狀態(tài)PT ，APTT PT ，AP

7、TT ，TT ，F(xiàn)g AT N/ ，F(xiàn)DP和D-Dimer N/提示低凝狀態(tài)12血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022PT ，APTT ，TT ，F(xiàn)g 提示低 DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 外科手術(shù)前后的血栓形成及出血監(jiān)測(cè) 靜脈栓塞性疾病早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 病理產(chǎn)科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及產(chǎn)后大出血監(jiān)測(cè) 兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估 惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓及出血監(jiān)測(cè) 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用13血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用13血 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后） 心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、

8、房顫、旁路手術(shù)） 糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測(cè) 嚴(yán)重感染 溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè) 抗凝治療的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 介入治療療效及再堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用14血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致廣泛的微小血管內(nèi)血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)導(dǎo)致

9、纖溶系統(tǒng)激活，從而發(fā)生纖溶亢進(jìn)；使凝血-抗凝-纖溶失調(diào)。15血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20221、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminateDIC的進(jìn)程DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢(shì)DIC和纖溶優(yōu)勢(shì)DIC凝血優(yōu)勢(shì)DIC產(chǎn)生過程中，血管內(nèi)凝血活化，血栓形成臨床表現(xiàn)為多器官衰竭纖溶優(yōu)勢(shì)DIC產(chǎn)生過程中，凝血因子大量消耗，臨床表現(xiàn)為出血癥狀16血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022DIC的進(jìn)程DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢(shì)DIC和纖溶優(yōu)勢(shì)DDIC 相關(guān)的病因敗血癥和嚴(yán)重感染創(chuàng)傷器官的損傷(如胰腺炎)惡性疾患： 實(shí)體瘤、白血病產(chǎn)科意外： 羊水栓塞、胎盤剝離、先兆子癇血

10、管異常： 大血管瘤、動(dòng)脈瘤嚴(yán)重肝衰： 重癥肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫學(xué)侵襲： 蛇咬傷、娛樂性藥物、ABO 輸血不相配、移植排斥17血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022DIC 相關(guān)的病因敗血癥和嚴(yán)重感染17血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷： 沒有單一的檢驗(yàn)可確立或除外DIC的診斷,需對(duì)臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果作全面評(píng)估。臨床疑似應(yīng)得到可靠的實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)的支持。DIC是極度的動(dòng)態(tài)狀況，應(yīng)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)跟蹤。18血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷： 沒有單一的檢驗(yàn)可確立或除19診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-

11、D 916180聯(lián)用FDPs+DD919495 鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)的意義19血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/202219診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單2、手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估 各種手術(shù)前檢測(cè)凝血七項(xiàng)，可為臨床提供較全面的術(shù)前評(píng)估患者出凝血功能、決定是否手術(shù)的依據(jù)，具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者凝血七項(xiàng)，是預(yù)防術(shù)后出血、血栓形成，療效判斷及預(yù)后評(píng)估的重要依據(jù)。20血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/202

12、22、手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評(píng)估20血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用1外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制 手術(shù)損傷 血管內(nèi)皮損傷凝血因子活化，抗凝血和纖溶減弱。 術(shù)后制動(dòng) 血流瘀滯加重血管內(nèi)皮損傷，利于血栓形成。 血液成分改變 促凝物質(zhì)、炎性物質(zhì)加重高凝狀態(tài)。21血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022外科術(shù)后：血栓形成的機(jī)制 手術(shù)損傷21血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）22血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）22血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）23血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）

13、23血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)骨科手術(shù)前后D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)張英.骨科手術(shù)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D一二聚體的變化及臨床意義. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期結(jié)論 :血漿 D-二聚體是 目前預(yù)測(cè)骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生 比較快速、簡(jiǎn)便、 敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ，可為術(shù)后并發(fā) DVT的早期臨床預(yù)測(cè)和診斷提供依據(jù)。 24血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022骨科手術(shù)前后D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)張英.骨科手術(shù)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D一創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）RAPT5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為36；514分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為161；14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為407。25血栓和止血常

14、規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）RAPT5分為低創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性陰性RAPT評(píng)分 5分 5分排除診斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體陰性陽(yáng)性排除診斷下肢超聲檢查陰性陽(yáng)性診斷成立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體陰性陽(yáng)性其他部位影像學(xué)檢查陰性陽(yáng)性創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí) 中華創(chuàng)傷骨科雜志2013年12月第15卷第12期26血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性3、內(nèi)科住院患者靜脈栓塞性疾病病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25有近 期手術(shù)史，其

15、他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國(guó)外調(diào)研顯示，僅有40的內(nèi)科VTE 高?；颊呓邮芰薞TE預(yù)防性治療。我國(guó)內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防 性治療的比率僅為13，遠(yuǎn)低于國(guó)外的報(bào)道。27血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20223、內(nèi)科住院患者靜脈栓塞性疾病病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PT內(nèi)科住院患者VTE患病率（%）ICU27.0腦卒中21.7心血管疾病4.0老年內(nèi)科住院患者9.7呼吸衰竭16.4接受機(jī)械通氣23.5急性腦梗死15.6急性感染性疾病14.3有VTE病史34.8靜脈曲張20.5中心靜脈置管18.9永久起搏器置入17.6我國(guó)的流行病學(xué)資

16、料顯示28血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022內(nèi)科住院患者VTE患病率（%）ICU27.0腦卒中21.7心內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素：急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒 中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他 導(dǎo)致活動(dòng)受限3 d的情況等；基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心 力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、高齡( 75歲)、慢性肺 部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；能增加VET患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、 中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、 糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。29血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022內(nèi)科住院患者發(fā)生VT

17、E的危險(xiǎn)因素：29血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨4、靜脈栓塞性疾病的早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。 臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)使用高靈敏度方法檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè) cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。30血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20224、靜脈栓塞性疾病的早期排除及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 D-二聚VTE診斷的三基石 31血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用

18、10/5/2022VTE診斷的三基石 31血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/332DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的前6個(gè)月或最初緩解期)1麻痹,輕癱或下肢石膏固定1絕對(duì)臥床3天以上或2級(jí)以上手術(shù)的12周內(nèi)1深靜脈系統(tǒng)壓痛1下肢腫脹1腓腸肌3cm以上或脛骨粗隆下10cm以上腫脹1下肢明顯的凹陷性水腫1淺表側(cè)枝靜脈癥狀(非靜脈曲張)1曾有DVT病史1評(píng)價(jià)：1.積分1：DVT可能性小，發(fā)病率5%；2.積分1-2：DVT可能性中度，發(fā)病率 20%；3.積分2：DVT可能性高，發(fā)病率60%32血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/202232DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）臨床表現(xiàn)分

19、值帶瘤生存(治療的 DVT排除診斷流程圖3333血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 DVT排除診斷流程圖3333血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床34 PE 的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少存在下肢腫脹和觸痛)3已考慮或準(zhǔn)備考慮PE診斷3心律超過100次/min1.5臥床或術(shù)后4周內(nèi)1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1惡性腫瘤(治療中,治療或緩解前6個(gè)月)1低風(fēng)險(xiǎn)：6分34血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/202234 PE 的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少 PE診斷流程圖35血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 PE診斷流程圖35血栓和止血常規(guī)檢

20、測(cè)的臨床應(yīng)用10/深靜脈栓塞患者凝血、纖溶指標(biāo)比較龍偉清等. 探討深靜脈栓塞患者凝血纖溶指標(biāo)的變化及臨床應(yīng)用. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005年第11卷第16期36血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022深靜脈栓塞患者凝血、纖溶指標(biāo)比較龍偉清等. 探討深靜脈栓塞患抗凝和纖溶指標(biāo)在靜脈栓塞癥的比較 根據(jù)ROC曲線分析,DD對(duì)VTE早期診斷價(jià)值最大,其次為PAI-1和2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac診斷意義有待研究候麗虹等，抗凝和纖溶指標(biāo)在靜脈血栓栓塞癥的診斷價(jià)值探討。臨床醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)，2010年10月第19卷第10期37血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022抗凝和纖溶指標(biāo)在靜脈栓

21、塞癥的比較 根據(jù)ROC曲線分5、婦產(chǎn)科疾病楊麗梅等，妊娠期高血壓疾病凝血指標(biāo)變化的臨床意義.中國(guó)婦幼保健 ，2009年第24卷妊娠期高血壓患者凝血指標(biāo)變化38血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20225、婦產(chǎn)科疾病楊麗梅等，妊娠期高血壓疾病凝血指標(biāo)變化的臨床意 正常孕婦隨著孕期的增長(zhǎng)，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。孕產(chǎn)婦D-二聚體水平建議INNOVANCE D-Dimer對(duì)于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/L FEU。The diagnostic management of acute

22、 venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman39血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 正常孕婦隨著孕期的增長(zhǎng)，D二聚體水平逐漸升高，直孕晚期部分凝血及纖溶指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)低危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值劉小華，程蔚蔚 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)年月第卷第期40血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022孕晚期部分凝血及纖溶指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)低危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值劉項(xiàng) 目應(yīng) 用 范 圍口服避孕藥特征：D-Dimer隨用藥顯著增高。年齡：35 y的婦

23、女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥?？沽字C合癥早期流產(chǎn)：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗(yàn)： D-Dimer 增高、 APTT延長(zhǎng)、F、活性減低，原因不明。圍產(chǎn)期D-Dimer：持續(xù)增高提示DVT風(fēng)險(xiǎn)。 位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓監(jiān)測(cè)重度子癇前期病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查： D-Dimer 、vWF、AT 婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)41血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022項(xiàng) 目應(yīng) 用 范 圍口服避孕藥特征：D-Dimer隨用藥顯6、肝臟疾病 肝臟是機(jī)體內(nèi)合成和滅活凝血因子、抗凝因子、纖溶酶原及其抑制物的重要場(chǎng)所。

24、當(dāng)肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，一方面肝臟合成功能障礙，維生素K吸收減少，多種凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能降低（PT、APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g降低，AT減少）；另一方面肝臟滅活功能障礙，滅活組織型纖溶酶原激活物的能力下降，同時(shí)合成2-纖溶酶抑制物也減少，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)（FDP、D-二聚體明顯升高），表現(xiàn)為非常復(fù)雜的出凝血功能障礙。42血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20226、肝臟疾病 肝臟是機(jī)體內(nèi)合成和滅活凝血因子、抗有研究認(rèn)為，肝硬化患者，如果D-二聚體持續(xù)升高而無其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)癌變的可能。魯文育.肝病患者凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012年10月第50卷肝病患者凝血

25、指標(biāo)比較43血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022有研究認(rèn)為，肝硬化患者，如果D-二聚體持續(xù)升高而無其他原因可抗凝血酶在肝臟疾病的診斷意義 血漿活性可以反映肝功能受損的程度,在一定程度上肝細(xì)胞壞死越嚴(yán)重,則AT活性越低。提示AT活性測(cè)定可作為判斷肝臟病變嚴(yán)重程度的較敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 AT活性低于50%時(shí)有利于血栓形成, 可以作為肝病的早期預(yù)防和診斷血栓性疾病的依據(jù)。 董存巖，肝病患者血漿AT-活性檢測(cè)及意義，實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004年4月，第11卷，第2 期44血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022抗凝血酶在肝臟疾病的診斷意義 血漿活性可以反映肝功能受損的程7、腫瘤 惡性腫瘤與凝

26、血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有著密切的聯(lián)系。一般認(rèn)為腫瘤患者PT、APTT、TT的變化不甚明顯（有并發(fā)癥除外，如DIC），主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，F(xiàn)g、FDP、D-二聚體升高，AT下降。這種高凝狀態(tài)對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移起著非常重要的作用。 國(guó)外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。近幾年統(tǒng)計(jì)，約 90 %的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。45血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20227、腫瘤 惡性腫瘤與凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制 腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX； 腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FV

27、II、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓； 通過應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓； 改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成； 治療過程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變。 血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙46血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制 腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或惡性腫瘤的血栓標(biāo)志物變化系 統(tǒng)監(jiān) 測(cè) 指 標(biāo)血管內(nèi)皮系統(tǒng) 血管性血友病因子抗原（vWF:Ag） 凝血系統(tǒng) 纖維蛋白原 、F 、F 抗凝血系統(tǒng) 抗凝血酶（

28、AT）、蛋白C、蛋白S纖維蛋白溶解系統(tǒng) FDP和D-二聚體 、PI 、PLG 血小板系統(tǒng) 血小板聚集試驗(yàn) 、 血小板數(shù)量 47血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022惡性腫瘤的血栓標(biāo)志物變化系 統(tǒng)監(jiān) 測(cè) 指 標(biāo)血管內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測(cè)指標(biāo)分析陳君等.結(jié)腸癌患者凝血、抗凝、纖溶指標(biāo)檢測(cè)及其臨床意義.天津醫(yī)藥，2006年9月第34卷第9期48血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測(cè)指標(biāo)分析陳君等.結(jié)腸癌患者凝血、抗肺癌凝血指標(biāo)D-二聚體、AT-可以作為肺癌的診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后指標(biāo)，評(píng)估病情發(fā)展趨向王會(huì)芳等，凝血指標(biāo)與肺癌患者病情相關(guān)性研究，標(biāo)記

29、免疫分析與臨床，2012年10月，第19卷，第5期49血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022肺癌凝血指標(biāo)D-二聚體、AT-可以作為肺癌的診斷、治療監(jiān)測(cè)婦科腫瘤凝血指標(biāo)的變化50血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022婦科腫瘤凝血指標(biāo)的變化50血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/ 婦科惡性腫瘤患者是發(fā)生血栓性疾病的高位人群, 對(duì)其進(jìn)行經(jīng)常的凝血功能檢測(cè)有助于減少血栓性疾病的發(fā)生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情的發(fā)展, 對(duì)婦科惡性腫瘤患者的診斷和預(yù)后有很大的幫助。郝栩婷, 白玉柱,婦科腫瘤患者凝血功能變化及其臨床意義中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2006 年 5 月第 10 卷第 5 期51血栓和止血常

30、規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 婦科惡性腫瘤患者是發(fā)生血栓性疾病的高位人群乳腺癌D-二聚體的變化特征 健康對(duì)照組和乳腺癌組、乳腺癌存活組和死亡組的D二聚體均有顯著性差異，結(jié)論：D二聚體可以作為乳腺癌重要的預(yù)后不良的判斷因子。Batschauer 。D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer. Annals of Oncology 21:1267-1272 201052血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022乳腺癌D-二聚體的變化特征 健康對(duì)照組和

31、乳腺8、心腦血管疾病 血栓與止血七項(xiàng)作為常規(guī)檢測(cè)，為心腦血管疾病的預(yù)防、診斷、治療、病程監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等提供血栓與止血的基礎(chǔ)信息，是十分必要的。53血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20228、心腦血管疾病 血栓與止血七項(xiàng)作為常規(guī)檢測(cè)，心血管疾病及高血壓患者D-二聚體的變化牛大力等，心血管疾病及高血壓患者D-二聚體檢測(cè)的臨床意義. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 2011年11月第17卷第31期54血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022心血管疾病及高血壓患者D-二聚體的變化牛大力等，心血管疾病急性心梗血栓前狀態(tài)標(biāo)志物 血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的檢測(cè)，不僅對(duì)心肌梗死，而且對(duì)預(yù)測(cè)和預(yù)防其他的血栓栓塞性疾病的發(fā)生

32、也具有非常重要的臨床意義。常玉榮，急性心肌梗死患者血栓前狀態(tài)特異性綜合診斷指標(biāo)的臨床意義.臨床薈萃 2007年3月5日第22卷第5期建議vWF、AT、D-二聚體作為血栓前狀態(tài)標(biāo)志分子物55血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022急性心梗血栓前狀態(tài)標(biāo)志物 血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的急性心梗D-二聚體檢測(cè)價(jià)值 D-二聚體是局部缺血性胸痛病人急性心梗發(fā)作或死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子56血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022急性心梗D-二聚體檢測(cè)價(jià)值 D-二聚體是局部缺血性胸痛腦梗塞患者凝血指標(biāo)比較 腦梗死患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，凝血酶生成增多，纖溶活性增強(qiáng)，抗凝系統(tǒng)活化不足，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷在腦梗死患

33、者的凝血系統(tǒng)激活和發(fā)病過程中起主要作用，F(xiàn)1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子標(biāo)志物可以作為腦梗死的診斷指標(biāo)霍梅等，腦梗死患者血漿中血栓標(biāo)志物及凝血指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2006年10月第27卷第10期57血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022腦梗塞患者凝血指標(biāo)比較 腦梗死患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)急性大腦出血神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測(cè)因子。Plasma D-dimer predicts poor outcome after acu

34、te intracerebral hemorrhage。P. Delgado58血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022急性大腦出血神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 急性大腦內(nèi)出血的PCI術(shù)后D-二聚體水平變化的規(guī)律 恢復(fù)灌注減輕心肌和血管損傷。 PCI術(shù)后D-dimer降低。 缺血組織持續(xù)恢復(fù)灌注的標(biāo)志。 循環(huán)重建的標(biāo)志。 連續(xù)監(jiān)測(cè)以評(píng)估預(yù)后。 未實(shí)現(xiàn)血管再通，D-dimer顯著增高。59血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022PCI術(shù)后D-二聚體水平變化的規(guī)律 恢復(fù)灌注減輕心肌和血管9、糖尿病患者的血栓風(fēng)險(xiǎn) F、F、F、F及FIB等升高。 FIB濃度增高與心血管事件相關(guān)。 F濃度增高與視網(wǎng)膜病

35、變和腎臟損害相關(guān)。 F濃度增高與靜脈血栓相關(guān)。 F濃度增高使血栓形成更為致密。60血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/20229、糖尿病患者的血栓風(fēng)險(xiǎn) F、F、F、F及FIB等糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響 凝血活化，消耗Antithombin。 血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙。 腎臟損傷，導(dǎo)致Antithombin從尿中大量丟失。 酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。61血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響 凝血活化，消耗Antithombi10、抗凝、溶栓治療的監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估 在臨床上，無論是預(yù)防血栓形成的抗凝治療，還是對(duì)已形成血栓

36、的溶栓處理，都需要對(duì)凝血指標(biāo)（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以防過度治療導(dǎo)致的出血；同時(shí)通過對(duì)這些指標(biāo)的變化分析評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案62血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/202210、抗凝、溶栓治療的監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估 在臨床上PT反映4種維生素K依賴因子中的三種： F（凝血酶原） F F華法林的作用 抗凝效果：減少F，效果相對(duì)較弱，起效需2d。 抗栓效果：減少F和F，作用重要，起效需6d。PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)63血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)63血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/3/ 適應(yīng)癥 INR防止靜脈血栓形成（高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）

37、2.0-3.0，目標(biāo)2.5治療靜脈血栓形成治療肺栓塞預(yù)防體循環(huán)栓塞生物瓣換瓣急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）瓣膜癥房顫?rùn)C(jī)械瓣換瓣（高風(fēng)險(xiǎn)）2.5-3.5，目標(biāo)值3.0急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合征主動(dòng)脈內(nèi)雙葉性機(jī)械性瓣膜，竇性心率2.0-3.0,目標(biāo)值2.5美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）推薦的口服抗凝藥治療范圍64血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022 APTT對(duì)肝素治療的監(jiān)測(cè) 肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.52.5倍。 不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。 即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。65血栓和

38、止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022APTT對(duì)肝素治療的監(jiān)測(cè) 肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷肝素治療與AT監(jiān)測(cè) 肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅 活凝血酶作用大大增強(qiáng)（2000倍以上），促進(jìn)AT與凝 血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活。 AT活性70%，肝素抗凝效果降低 AT活性50%，肝素抗凝作用明顯下降 AT活性30%，肝素抗凝無效66血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022肝素治療與AT監(jiān)測(cè) 肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=2

39、4:1)UFH與LMWH抗凝機(jī)制ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-117567血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022UFHLMWHUFH與LMWH抗凝機(jī)制ACCP7. ChesD-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)口服抗凝藥服用時(shí)間的評(píng)估Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,200668血栓和止血常規(guī)檢測(cè)的臨床應(yīng)用10/5/2022D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)口服抗凝藥服用時(shí)間的評(píng)估Gualtiero 是否會(huì)見效指標(biāo)： 2 PI30 （正常值：80-120%,低于60%開始起效） 血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer, FDP 明顯增高 出血監(jiān)測(cè)指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對(duì)照