2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU-鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛與肌松(胡文能)

1、 ICU患者的鎮(zhèn)靜(zhnjng)，鎮(zhèn)痛與肌松第一頁，共九十九頁。 ICU鎮(zhèn)靜(zhnjng)第二頁，共九十九頁。ICU鎮(zhèn)靜(zhnjng)的重要性“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo). .用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃(jhu)中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南第三頁，共九十九頁。ICU病人(bngrn)的特點(diǎn)（手術(shù)病人和非手術(shù)病人 ）1.通氣支持(zhch)2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)3.病情危重第四頁，共九十九頁。機(jī)械(jxi)通氣,疼痛刺激不適(bsh)焦慮人-機(jī)對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)第

2、五頁，共九十九頁。適當(dāng)(shdng)鎮(zhèn)靜病人安靜，促進(jìn)睡眠易于(yy)呼吸機(jī)同步，改善通氣治療的效果及氧合降低應(yīng)激反應(yīng)第六頁，共九十九頁。代謝(dixi)應(yīng)激反應(yīng)的后果結(jié)果仍不完全明確，但疼痛和躁動(dòng)(zodng)可能是引發(fā)機(jī)體多種生理反應(yīng)的始動(dòng)因素，這些生理反應(yīng)過程引起全身炎癥反應(yīng)。代謝應(yīng)激本身也可導(dǎo)致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。第七頁，共九十九頁。疼痛在引起(ynq)應(yīng)激反應(yīng)同時(shí) 又受機(jī)體應(yīng)激的影響疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動(dòng)過速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態(tài)，降低免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合等不良反應(yīng)。疼痛可導(dǎo)致(dozh)睡眠障礙，加重躁動(dòng)和譫妄

3、反過來，在應(yīng)激反應(yīng)過程中釋放的化學(xué)介質(zhì)和激素又直接刺激疼痛受體，加重疼痛。第八頁，共九十九頁。應(yīng)激正面(zhngmin)效應(yīng) 在絕大多數(shù)情況下，來自最初(zuch)的組織損傷可誘發(fā)適度的炎癥反應(yīng)，包括激素（兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互間的作用；細(xì)胞因子（TNF-、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase 反應(yīng)物及生長因子等）的產(chǎn)生，來達(dá)到恢復(fù)體內(nèi)平衡狀態(tài)的目的。 第九頁，共九十九頁。應(yīng)激 負(fù)面效應(yīng)循環(huán)中高水平的IL-1、IL-6特別是TNF-可引起血流動(dòng)力不穩(wěn)定，并刺激應(yīng)激激素的釋放和其他

4、過量細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)，造成細(xì)胞內(nèi)皮和微循環(huán)損傷，毛細(xì)血管滲漏，加重組織缺氧，最初的全身炎癥反應(yīng)發(fā)展為多器官功能衰竭，甚至死亡。第十頁，共九十九頁。ICU患者(hunzh)鎮(zhèn)痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身體不適：原發(fā)疾病有創(chuàng)操作創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)和治療裝置心臟導(dǎo)管、引流管、機(jī)械通氣(tng q)、氣管內(nèi)導(dǎo)管等護(hù)理吸痰、物理治療、換衣服、被動(dòng)活動(dòng)等第十一頁，共九十九頁。疼痛(tngtng)治療不佳產(chǎn)生的影響休息睡眠不足疲勞定向力模糊易激惹應(yīng)激反應(yīng)心率 心肌耗氧高凝狀態(tài)(zhungti)免疫功能持續(xù)的分解代謝抑制呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肺功能障礙第十二頁，共九十九頁。鎮(zhèn)痛藥

5、與鎮(zhèn)靜藥的異同(ytng)1.同作用于中樞2.鎮(zhèn)痛藥多數(shù)為生物堿,部分人工合成， 不影響意識(shí)，觸覺，聽覺(tngju)3.鎮(zhèn)靜=催眠，僅用藥量不同，小量鎮(zhèn)靜，中量催眠，大量抗驚厥，麻醉4.大部分可產(chǎn)生依賴性第十三頁，共九十九頁。ICU患者(hunzh)疼痛評(píng)估可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分級(jí)評(píng)分法)VAS (Visual Analogue Scale, 視覺(shju)模擬評(píng)分法)NRS (Numeric Rating Scale, 數(shù)量分級(jí)評(píng)分法)McGill Pain Questionnaire (多選題疼痛評(píng)估答卷)Wisconsin Brief

6、Pain Questionnaire (簡化疼痛評(píng)估答卷)無法交流者：行為-生理學(xué)評(píng)分(Behavior-physiological scales)疼痛相關(guān)性評(píng)分(體動(dòng)、面部表情、姿勢(shì))生理指標(biāo)(心率、血壓、呼吸頻率)缺點(diǎn)：指標(biāo)缺乏特異性，錯(cuò)誤理解，低估疼痛第十四頁，共九十九頁。ICU患者(hunzh)鎮(zhèn)痛方法非藥物治療法正確體位固定(gdng)骨折部位去除激惹性生理刺激熱療或冷療藥物治療法阿片類藥物非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)第十五頁，共九十九頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn) + 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前: 鎮(zhèn)痛充分蘇芬太尼 (芬太尼)局部用羅哌卡因 (+ 鴉片類)中樞抑制交感(jio n)活動(dòng)可樂定Dex

7、medetomedin第十六頁，共九十九頁。ICU患者鎮(zhèn)靜(zhnjng)原則 對(duì)躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛并治療(zhlio)引起躁動(dòng)的原因（如缺氧、低血壓）為基礎(chǔ)確立鎮(zhèn)靜目標(biāo)；但在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況對(duì)該目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整第十七頁，共九十九頁。ICU患者(hunzh)鎮(zhèn)靜原則 鎮(zhèn)靜的目標(biāo)應(yīng)該為：在維持睡眠-清醒周期的同時(shí)使病人保持安靜。在有些病人為配合機(jī)械通氣，需要深度鎮(zhèn)靜對(duì)于苯二氮卓類，應(yīng)間斷單次用藥，必要時(shí)用藥仔細(xì)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物(yow)用量，減少藥物(yow)蓄積（尤其是較長效的藥物(yow)第十八頁，共九十九頁。理想(lxing)鎮(zhèn)靜藥物的特性理想(lxing)鎮(zhèn)靜藥物的主要特性包括

8、:快速起效快速消退對(duì)肝腎功能沒有影響（無活性的代謝產(chǎn)物）性能/價(jià)格比高藥物的相互作用小治療安全范圍廣第十九頁，共九十九頁。19主要(zhyo)鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚 咪唑(m zu)安定 氯硝安定 神經(jīng)安定劑 第二十頁，共九十九頁。ICU鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物的藥理學(xué)（二）藥 物靜脈給藥后起效時(shí)間母體藥物的半衰期特有的副作用間斷靜脈給藥劑量輸注劑量范圍咪唑安定Midazolam2-5min3-11hr0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hr0.04-0.2 mg/kg/hr丙泊酚Propofol1-2min T1/2: 1.8-9.5min 甘油三酯升高注射部位疼痛5-80 ug/kg/mi

9、n氟哌啶醇Haloperidol3-20min18-54hrQT 間期延長0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hr0.04-0.15 mg/kg/hr第二十一頁，共九十九頁。ICU鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物的藥理學(xué)（一）藥 物靜脈給藥后的起效母體藥物的半衰期特有的副作用間斷靜脈給藥劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20-120hr靜脈炎0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr氯硝安定Lorazepam5-20min8-15hr溶劑相關(guān)的酸中毒/ 劑量過高引起的腎衰0.02-0.06 mg/kg q2-6hr0.01-0.1mg/kg/hr第二十二頁，共九十九頁。咪唑(m

10、 zu)安定的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜對(duì)收縮壓影響較小順行性遺忘 缺點(diǎn)(qudin)： 鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲延遲脫機(jī)和拔管 ICU適應(yīng)癥突發(fā)躁動(dòng)不安長時(shí)間鎮(zhèn)靜 (72hrs)第二十三頁，共九十九頁。丙泊酚的特點(diǎn)(tdin)優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜易控，恢復(fù)和清醒迅速 較咪唑安定更容易維持滿意的鎮(zhèn)靜比咪唑安定脫離呼吸機(jī)更為(n wi)迅速，更可預(yù)料在多種機(jī)械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜缺點(diǎn)：對(duì)血壓有輕微影響甘油三酯升高和注射部位疼痛推薦：短時(shí)和中等時(shí)間的鎮(zhèn)靜 (72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神經(jīng)外科病人 第二十四頁，共九十九頁。丙泊酚鎮(zhèn)靜(zhnjng)的優(yōu)

11、點(diǎn)鎮(zhèn)靜的深度可控保持晝夜節(jié)律快速恢復(fù)和清醒可保持持續(xù)(chx)交流第二十五頁，共九十九頁。2%丙泊酚2%丙泊酚為危重監(jiān)護(hù)患者提供更多選擇(xunz),優(yōu)點(diǎn): 減少脂肪負(fù)荷 減少液體負(fù)荷 減少護(hù)理量(抽給藥次數(shù)減少）第二十六頁，共九十九頁。26鎮(zhèn)靜藥的副作用低血壓-地西泮，咪噠唑侖，丙泊酚呼吸抑制-（同上）。心率失常(shchng)氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可樂定，右美托咪啶錐體外癥狀-氯丙嗪和氟哌啶醇，第二十七頁，共九十九頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)的監(jiān)測(cè)為避心血管及呼吸抑制，宜頻繁客觀評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，具情調(diào)整藥物輸注速度(sd)，以下評(píng)分可以參考。第二十八頁，共九十九頁。躁動(dòng)，不安 +3清醒，感覺不

12、適 +2清醒但平靜 +1平靜，可喚醒 0可通過運(yùn)動(dòng)喚醒 -1可通過疼痛或有害刺激喚醒 -2無法喚醒 -3自然睡眠 A 應(yīng)使評(píng)分(png fn)為零，正分應(yīng)加量，負(fù)分宜減量。第二十九頁，共九十九頁。所有(suyu)患者均有權(quán)利獲得足夠鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療(C)患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛和鎮(zhèn)痛效果的現(xiàn)成標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)評(píng)估疼痛(B)每位患者應(yīng)建立疼痛的治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)(C)需靜脈應(yīng)用阿片藥物時(shí)，芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡是可推薦的芬太尼是一個(gè)快速鎮(zhèn)痛藥物，適于急性疼痛病人嗎啡和氫嗎啡酮適用于間斷給藥，鎮(zhèn)痛效果較長Crit Care Med, 2002, 30: 119 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)(chx)應(yīng)用的臨床

13、實(shí)踐指南第三十頁，共九十九頁。躁動(dòng)患者采取鎮(zhèn)靜治療的前提(C)：充分鎮(zhèn)痛處理可逆的生理病因急性(jxng)躁動(dòng)的患者應(yīng)用咪唑安定或安定達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C)需快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，應(yīng)用異丙酚(B)咪唑安定應(yīng)用于鎮(zhèn)靜2d，應(yīng)監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度，并在營養(yǎng)支持中計(jì)入(j r)異丙酚的熱卡(B)阿片類、苯二氮卓類、異丙酚大劑量應(yīng)用或7d，應(yīng)考慮戒斷效應(yīng)(C)Crit Care Med, 2002, 30: 119 美國危重病患者(hunzh)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南第三十二頁，共九十九頁。ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估(B)氟哌啶醇是治療危重病患者譫妄的首選藥物(C)應(yīng)用氟哌啶醇時(shí)，需EKG監(jiān)測(cè)(jin c)

14、，注意QT和心律失常(B)Crit Care Med, 2002, 30: 119 美國危重病患者(hunzh)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南第三十三頁，共九十九頁。提高ICU患者睡眠質(zhì)量措施(B)改善ICU環(huán)境非藥物舒緩(sh hun)緊張情緒（放松措施、音樂、按摩等）輔助性催眠藥物咪唑安定異丙酚：睡眠質(zhì)量類似非插管患者應(yīng)用苯二氮卓類：縮短睡眠潛伏期，延長睡眠時(shí)間 美國(mi u)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南Crit Care Med, 2002, 30: 119 第三十四頁，共九十九頁?，F(xiàn)代(xindi)概念: SeSAMSequentiel（序貫）Sedation（鎮(zhèn)

15、靜(zhnjng)）Analgesia-（鎮(zhèn)痛）Management（處理）in ICU J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, Gppingen第三十五頁，共九十九頁。SeSAM I （24 hr以內(nèi)(y ni)）鎮(zhèn)靜 2%丙泊酚1000 mg/50ml，3-10 ml/h鎮(zhèn)痛: 阿片類藥物(yow) 芬太尼(fentanyl) Bolus: 0.1-0.3 mg 哌替啶(pethidine)Bolus: 25-50 mg 非甾體類抗炎藥 安乃近(metamizol) 1000-2500 mg 雙氯芬酸(diclofenac) 50-100

16、 mg Supp. 局部鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛羅哌卡因（Ropivacaine)J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999第三十六頁，共九十九頁。SeSAM II （72 hr以內(nèi)(y ni)）鎮(zhèn)靜 2%丙泊酚 (propofol)1000 mg/50ml3-10 ml/h其它鎮(zhèn)靜藥物: 咪唑安定(ndng)（midazolam) 2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇(haloperidol) 2.5-5 mg Bolus鎮(zhèn)痛

17、舒芬太尼(sulfentanil) 500 g/50ml 2-10 ml/h 可樂定(clonidine) 2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛 羅哌卡因(ropivacaine) 2 mg/ml 10-20 mg/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999第三十七頁，共九十九頁。SeSAM III （72 hr以上(yshng)）鎮(zhèn)靜咪唑(m zu)安定（midazolam) 90 mg/

18、50 ml 0.5-7 ml/h“封頂效應(yīng)” 鎮(zhèn)痛芬太尼(fentanyl) 1.5 mg/50 ml2-8 ml/h可樂定(clonidine) 2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/hJ. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999第三十八頁，共九十九頁。 關(guān)于 ICU鎮(zhèn)痛(zhn tn)處理第三十九頁，共九十九頁。 術(shù)后疼痛 機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜生 理反應(yīng)，表現(xiàn)為心理和行為上反應(yīng)及情感(qnggn) 上

19、不愉快 “痛不欲生”疼痛(tngtng)第四十頁，共九十九頁。疼痛對(duì)生理(shngl)的影響第四十一頁，共九十九頁。 對(duì)心血管系統(tǒng)影響 兒茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2 醛固酮、皮質(zhì)醇，抗利尿激素： 水納潴留，心功能減退內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)(wzh)釋放心肌做功增加疼痛(tngtng)第四十二頁，共九十九頁。 對(duì)呼吸系統(tǒng)影響 血管外肺水增多，VQ異常 肺順應(yīng)性降低(jingd)：通氣功能下降，F(xiàn)RV降 低（2530） PaO2、PaCO2、肺不張 、肺炎疼痛(tngtng)第四十三頁，共九十九頁。上腹部手術(shù)(shush)術(shù)后第1天VC，F(xiàn)VC和FEV1分別是術(shù)前27.4%, 27.1%和

20、26.7%；PaO2和SaO2明顯低于術(shù)前術(shù)后第7天VC，F(xiàn)VC和FCV1恢復(fù)至術(shù)前70.4%, 69.6%和68.0%Zhao HeLing. Chin J Anesthesiology, 1994;14(1):23疼痛(tngtng)第四十四頁，共九十九頁。對(duì)胃腸泌尿系統(tǒng)影響 疼痛(tngtng)致交感興奮 平滑肌張力降低，抑制胃腸道功能 -腹脹、惡心、嘔吐，尿潴留 括約肌張力增高-胃腸絞痛疼痛(tngtng)第四十五頁，共九十九頁。對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響促分解代謝激素：兒茶酚胺、皮質(zhì)醇 血管緊張素、抗利尿(l nio)激素促合成代謝激素：雄性激素、胰島素應(yīng)激導(dǎo)致釋放：促腎上腺皮質(zhì)激素、 生長激

21、素、胰高血糖素 負(fù)氧平衡；水、電解質(zhì)紊亂疼痛(tngtng)第四十六頁，共九十九頁。對(duì)免疫機(jī)制的影響(yngxing)疼痛應(yīng)激：淋巴細(xì)胞，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制抵抗力降低：中性粒細(xì)胞趨向性減弱 單核細(xì)胞的活性抑制腫瘤擴(kuò)散：殺傷性T細(xì)胞功能降低、數(shù)量減少 疼痛 應(yīng)激 免疫功能減弱 疼痛(tngtng)第四十七頁，共九十九頁。 對(duì)凝血機(jī)制的影響血小板粘附功能增強(qiáng)纖溶功能降低(jingd)激活凝血反應(yīng) 高凝狀態(tài)疼痛(tngtng)第四十八頁，共九十九頁。 鎮(zhèn)痛(zhn tn)方法第四十九頁，共九十九頁。疼痛(tngtng)第五十頁，共九十九頁。疼痛(tngtng)第五十一頁，共九十九頁。 術(shù)后鎮(zhèn)痛已受重視

22、，2004年WHO 提出“免除疼痛是患者的基本權(quán)利” 發(fā)達(dá)國家50存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象，我國更不宜樂觀。 聯(lián)合國2004年規(guī)定每年10月11日為世界鎮(zhèn)痛日. 中國2004年規(guī)定每年10月第三周為中國鎮(zhèn)痛周. 不是缺少良好鎮(zhèn)痛藥物,而是缺乏(quf)適當(dāng)?shù)氖褂梅绞?。疼?tngtng)第五十二頁，共九十九頁?？诜?kuf)，肌注鎮(zhèn)痛 不靈活：給藥劑量、途徑、時(shí)間及方法過于 機(jī)械，忽視了病人的個(gè)體差異依賴性：獲得疼痛(tngtng)反饋信息后，再給予治療， 存在主、客觀誤差不穩(wěn)定：有效鎮(zhèn)痛藥物濃度不能維持相對(duì)穩(wěn) 定的水平疼痛(tngtng)第五十三頁，共九十九頁。 硬膜外腔嗎啡(ma fi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

23、痛時(shí)間:嗎啡 1mg/5ml、10ml (27和22h)明顯(mngxin)短于嗎啡 2mg/5ml 、10ml，優(yōu)良率94.4%，94.7%和100、100鎮(zhèn)痛脊神經(jīng)數(shù):5ml(6.76.8節(jié)）少于10ml(8.18.4節(jié)） 尿潴留:27，59，51和70 嗎啡（2mg）鎮(zhèn)痛時(shí)間效果與劑量相關(guān)，與容量無關(guān)，尿潴留與劑量和容量相關(guān)Chen SY, et al. Chin J Pain Medicine, 1998;4(2):7881疼痛(tngtng)第五十四頁，共九十九頁。病人自控(z kn)鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia PCA） * 1968年，Sechz

24、er首次提出“按需鎮(zhèn)痛” demand analgesia)。 * 1976年首臺(tái)(shu ti)PCA泵問世，成熟、安全、 有效，疼痛治療進(jìn)入了一個(gè)新里程碑！疼痛(tngtng)第五十五頁，共九十九頁。 PCA優(yōu)點(diǎn)(yudin)依據(jù)鎮(zhèn)痛需要，自我控制給藥方便快捷、反應(yīng)迅速降低個(gè)體差異性痛覺和治療反饋環(huán)結(jié)合 疼痛(tngtng)第五十六頁，共九十九頁。PCA的分類(fn li)給藥途徑：靜脈PCA（PCIA）,硬膜外PCA （PCEA）和皮下PCA（PCSA）。應(yīng)用范圍：術(shù)后鎮(zhèn)痛、腫瘤鎮(zhèn)痛、內(nèi)科鎮(zhèn)痛、 分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛、研究工具疼痛(tngtng)第五十七頁，共九十九頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn

25、 tn)的益處第五十八頁，共九十九頁。 改善心肌(xnj)供血 心動(dòng)過速、心肌缺血和心梗的發(fā)生降低 降低冠脈搭橋術(shù)后心肌缺血發(fā)生 硬膜外鎮(zhèn)痛治療心肌缺血和心絞痛 PCEA：術(shù)后心血管事件、ICU停留時(shí)間 和住院費(fèi)用減少疼痛(tngtng)第五十九頁，共九十九頁。60例55-75yr術(shù)前冠心病人全麻開胸PCA：芬太尼2mg，氟哌利多5mg, 100ml，基礎(chǔ)劑量1ml/h, PCA 1.5ml, CT12min對(duì)照組：哌替啶75-100mgHolter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 缺血前5.7 4.5/6.4 7.2min/h，發(fā)生率23.3/53.3% PCA降低(jing

26、d)高危病人術(shù)后心肌缺血發(fā)生率Chen Xiaoguang. J Clinical Anesthesiology, 2000;16(8):395-7疼痛(tngtng)第六十頁，共九十九頁。 降低肺部并發(fā)癥 肺部感染降至8，呼吸衰竭8 （靜脈鎮(zhèn)痛分別為52和32） 肺功能改善，且早離床活動(dòng)(hu dng) 增加FCV，降低肺炎和肺不張?zhí)弁?tngtng)第六十一頁，共九十九頁。 機(jī)制 降低疼痛所致兒茶酚胺等應(yīng)激激素釋放 直接阻滯支配心肌的植物神經(jīng)和纖維 減輕(jinqng)心血管負(fù)荷疼痛(tngtng)第六十二頁，共九十九頁。 凝血功能 糾正術(shù)后高凝狀態(tài) 降低深靜脈(jngmi)血栓發(fā)生率 降

27、低血管移植后再栓率疼痛(tngtng)第六十三頁，共九十九頁。 胃腸功能 術(shù)后康復(fù)的限速環(huán)節(jié) PCEA交感阻滯，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn) 增加腸蠕動(dòng)，減少腸梗阻 加快(ji kui)胃腸功能恢復(fù)疼痛(tngtng)第六十四頁，共九十九頁。 住院(zh yun)時(shí)間 早離床 胃腸功能早恢復(fù)，早進(jìn)食 早離院疼痛(tngtng)第六十五頁，共九十九頁。 慢性疼痛通常 并不為醫(yī)生所重視，但往往給患者帶來難以想像的痛苦 它就像大水浸泡房屋如果持續(xù)足夠長的時(shí)間，房子(fng zi)就會(huì)坍塌. 疼痛是病 不可不信紐約時(shí)報(bào)雜志2002;12:16疼痛(tngtng)第六十六頁，共九十九頁。 主要(zhyo)用藥第六十

28、七頁，共九十九頁。疼痛(tngtng)芬太尼 1960年合成 “INNOVAR-N2O”麻醉 大劑量芬太尼麻醉（心臟(xnzng)手術(shù)）蘇芬太尼 1974年阿芬太尼 1976年雷米芬太尼 1997年初批準(zhǔn)進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)第六十八頁，共九十九頁。 在中國，芬太尼仍是國內(nèi)麻醉(mzu)及鎮(zhèn)痛應(yīng)用最廣泛的阿片類藥物疼痛(tngtng)第六十九頁，共九十九頁。1受體親合力高，2受體占據(jù)少是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的100180倍，哌替啶的5501000倍，副作用相應(yīng)(xingyng)減少芬太尼疼痛(tngtng)第七十頁，共九十九頁。抑制手術(shù)(shush)應(yīng)激反應(yīng)消除手術(shù)刺激高血糖反應(yīng)(嗎啡)降低皮質(zhì)醇水平（氟烷）大

29、劑量(50ug/kg)芬太尼用于心臟手術(shù) 預(yù)防血糖和血漿兒茶酚胺水平增高，阻止血清皮質(zhì)醇、腎素、ADH 疼痛(tngtng)芬太尼第七十一頁，共九十九頁。 肌僵 心率減慢 呼吸(hx)抑制 呼吸遺忘芬太尼的 副作用疼痛(tngtng)第七十二頁，共九十九頁。嗎啡(ma fi)鎮(zhèn)痛 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥是嗎啡的提取物或具相似特征的合成品。對(duì)持續(xù)性疼痛效果好，對(duì)尖銳的，間歇性的疼痛效果差。鎮(zhèn)靜(zhnjng)心力衰竭時(shí)，有輕度血管擴(kuò)張作用第七十三頁，共九十九頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)病人的護(hù)理鎮(zhèn)痛藥的使用劑量要因人而異,循環(huán)和呼吸(hx)抑制是主要合并癥,認(rèn)真細(xì)致地觀察病人可以更合理地使用鎮(zhèn)痛藥心理疏導(dǎo)在危重

30、病人有效合理.第七十四頁，共九十九頁。ICU如何(rh)用肌松劑第七十五頁，共九十九頁。神經(jīng)肌肉(jru)的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)脊髓(j su)纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ 骨骼肌第七十六頁，共九十九頁。非去極化肌松藥分類(fn li)(結(jié)構(gòu))甾體類: 羅庫溴銨, 維庫溴銨, 潘庫溴銨, 哌庫溴銨異喹啉(ku ln): 箭毒, 筒箭毒芐異喹啉: 阿曲庫銨, 美維松, 杜克庫銨 第七十七頁，共九十九頁。神經(jīng)肌肉阻滯藥作用(zuyng)分類(時(shí)間)超短時(shí)效(shxio): 琥珀膽堿短時(shí)效: 美維松中時(shí)效: 羅庫溴銨, 維庫溴銨, 阿曲庫銨長時(shí)效: 潘庫溴銨, 箭毒

31、, 筒箭毒, 哌庫溴銨, 杜克庫銨第七十八頁，共九十九頁。非去極化阻滯(z zh)通過競(jìng)爭(zhēng)性阻滯防止乙酰膽堿引起神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜去極化作用特征阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激(cj)及“四個(gè)成串”刺激(cj)時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；強(qiáng)直后出現(xiàn)易化現(xiàn)象；抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；非去極化肌松藥起效慢，作用時(shí)間長，合用有協(xié)同作用。第七十九頁，共九十九頁。去極化阻滯(z zh)由于琥珀膽堿在結(jié)構(gòu)上與乙酰膽堿相似，首次給藥起效時(shí) ：肌震顫后才出現(xiàn)肌松；強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不出現(xiàn)衰減；不出現(xiàn)強(qiáng)直后易化現(xiàn)象(xinxing)；抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。第八十頁，共九十九頁。肌

32、松藥的副作用高血壓 （琥珀(h p)膽堿和泮庫溴銨）心動(dòng)過緩（琥珀膽堿）心動(dòng)過速（泮庫溴銨）高血鉀 （琥珀膽堿）第八十一頁，共九十九頁。神經(jīng)(shnjng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征(tzhng)肌松藥的消除和排泄常用肌松藥第八十二頁，共九十九頁。理想(lxing)肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放(shfng)能被膽堿酯酶抑制劑拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性第八十三頁，共九十九頁。一些琥珀(h p)膽堿的付作用肌纖維自發(fā)性收縮術(shù)后肌痛眼內(nèi)壓增高胃內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高高鉀血癥惡性高熱(gor)膽堿酯酶缺乏病人恢復(fù)延長第八十四

33、頁，共九十九頁。作用(zuyng)時(shí)間( 分 ) 羅庫溴銨 0.6mg/kg 或維庫溴銨 0.1mg/kg n=15 n=15 羅庫溴銨 維庫溴銨 - 起效時(shí)間(shjin) 1.0(0.2) 1.6(0.5)*至25%恢復(fù) 42.7(11.2) 43.3(6.7)至72%恢復(fù) 66.5(27.7) 65.9(13.6)至TOF70%恢復(fù) 71.2(21.8) 76.6(15.1)-*p = 0.0001, 較明顯差異 adapted from Booth et al. Anaesthesia 47: pp 832-4,1992第八十五頁，共九十九頁。肌松藥的心血管效應(yīng)(xioyng)第八十六

34、頁，共九十九頁。潛在(qinzi)的組銨釋放明顯(mngxin)不明顯(mngxin)tubocurarine+rocuronium bromide metocurine+vecuronium bromide atracurium besylate+pancuronium bromide mivacurium chloride+pipecuronium bromide succinylcholine chloride+doxacurium chloride 第八十七頁，共九十九頁。肌松藥的消除(xioch)和排泄第八十八頁，共九十九頁。肌松監(jiān)測(cè)(jin c)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)：測(cè)定隨意肌的肌力，如抬頭、

35、握力、睜眼、伸舌間接測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓x線下觀察橫膈活動(dòng)(hu dng)等共有的缺點(diǎn)：臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。多數(shù)要求在病員清醒合作時(shí)進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評(píng)定肌力恢復(fù)不能精確地定量或定性地評(píng)估肌松藥的作用第八十九頁，共九十九頁。NMTM in the OR and ICU TOF (objective)第九十頁，共九十九頁。肌松監(jiān)測(cè)(jin c)-STS單次肌顫搐刺激(single twitch stimulation)簡稱單刺激。在正常情況下以單一脈沖刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng) ,只要刺激強(qiáng)度足夠大，就能引起該神經(jīng)支配的肌纖維一次肌顫搐。常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激，而0.1Hz常用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)以比較(bjio)不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑90