2022年醫(yī)學專題-ICU中血液凈化的應用指南

1、ICU中血液(xuy)凈化的應用指南第一頁，共四十七頁。一、血液(xuy)凈化的相關概念第二頁，共四十七頁。本指南僅對ICU中應用最多的腎臟替代治療（RRT）RRT是利用血液凈化技術清除溶質，以替代受損腎功能以及(yj)對臟器功能起保護支持作用的治療方法第三頁，共四十七頁。RRT的適應癥 主要(zhyo)用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過度炎癥反應(如嚴重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等， RRT也能顯示良好療效。第四頁，共四十七頁?；灸Ｊ窖和肝觯╤emodialysis，HD）：主要通

2、過彌散(msn)機制清除物質，小分子物質清除效率較高；血液濾過（hemofiltration，HF）：主要通過對流機制清除溶質和水分，對炎癥介質等中分子物質的清除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）：可通過彌散和對流兩種機制清除溶質。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質清除機制，部分炎癥介質、內素素、藥物和毒物可能通過該作用清除。第五頁，共四十七頁。 對流 （對流作用(zuyng)使溶質隨血流移動，即“溶劑拖移”）跨膜壓(TMP): 半透膜兩側的壓力差溶質的移動(ydng) 隨溶劑移動 從壓力高的一側向壓力低的一側第六頁，共四十七頁。彌散(msn)作用的原理

3、 濃度梯度半透膜兩側的溶質濃度梯度溶質的移動(ydng)從濃度高的一側向濃度低的一側濃度差消失時溶質的移動停止第七頁，共四十七頁。間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：單次治療持續(xù)時間 24h； 包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢(hunmn)低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治療持續(xù)時間 24h的RRT。 包括持續(xù)血液透析（CHD

4、）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。第八頁，共四十七頁。幾種(j zhn)常用方式的比較方式 原理 補充液體 清除物質 CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅動力 液成分(chng fn)）CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質清除能力 置換液 CVVHD+CVVH第九頁，共四十七頁。CRRT的機理(j l)：連續(xù)性腎臟替代治療是危重癥搶救中最常用(chn yn)的血液凈化技術之一，

5、是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對流和彌散來達到清除溶質的目的，將動脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內的水分和溶于其中的中小分子量的溶質以對流的方式被清除，亦即靠半透膜兩側的壓力梯度（跨膜壓力）達到清除水分及溶質的目的。小于濾過膜孔的物質被濾出（包括機體需要的物質與不需要的物質），同時又以置換液的形式將機體需要的物質輸入體內，以維持內環(huán)境的穩(wěn)定第十頁，共四十七頁。二、CRRT的主要(zhyo)元素第十一頁，共四十七頁。股靜脈(jngmi)：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導管相關感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術要求低；可為 ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需

6、要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈推薦意見1重癥患者(hunzh)RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。B級 血管通路(tngl)的建立：第十二頁，共四十七頁。置換液配方(pi fng)選擇碳酸氫鹽配方(pi fng)乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見(y jin)2 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級 第十三頁，共四十七頁。濾器(lq)的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥(ynzhng)介質推薦意見3 高通透性合成膜濾器有利于炎癥(ynzhng)介質清除。C級 第十四頁，共四十七頁。管路(un l)的預沖

7、與維護推薦意見4 應用抗凝劑的CRRT，不建議(jiny)常規(guī)應用生理鹽水間斷沖洗管路。C 級在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水進行預沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異。反復多次管路沖洗可能增加(zngji)血流感染的風險。第十五頁，共四十七頁。置換(zhhun)液輸注方式置換液前后稀釋對血栓和溶質(rngzh)清除無差異第十六頁，共四十七頁。置換液的輸入(shr)-前稀釋置換液輸入點在濾器(lq)前的動脈管路超濾液置換液第十七頁，共四十七頁。置換液的輸入(shr)-后稀釋置換液在濾器后靜脈(jngmi)管路輸入超

8、濾液置換液第十八頁，共四十七頁。RRT的抗凝問題(wnt)如無出血風險者，可采用全身抗凝；對高出血風險的患者（如存在(cnzi)活動性出血、血小板2、APTT60s或24 h內曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時)，應首先考慮局部抗凝。如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法。第十九頁，共四十七頁。普通(ptng)肝素抗凝首次負荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負荷劑量2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測(jin c)APTT，據(jù)此調整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。推薦意見5 無

9、活動性出血且基線凝血指標(zhbio)基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調整劑量 E級 第二十頁，共四十七頁。普通(ptng)肝素抗凝對有出血風險的患者可采用局部抗凝；一般以10001666IU/h濾器(lq)前持續(xù)輸注，并在濾器(lq)后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s第二十一頁，共四十七頁。低分子量肝素(n s)出血風險較低，常用于全身抗凝。檢測指標(zhbio)推薦應用抗a活性，目標維持在0.250.35IU/mL第二十二頁，共四十七頁。前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意(zh

10、y)血液動力學級第二十三頁，共四十七頁。（四）檸檬酸鈉采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液(xuy)回流到體內前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應保持在0.250.4mmol/L 文獻報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見6 高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意(zh y)監(jiān)測離子鈣濃度。A級第二十四頁，共四十七頁。（五）無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT，應注意肝素生理鹽水預沖管路、置換(zhhun)液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能。 推薦意見7 高出血風險(fngxin)患者的

11、CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。D級第二十五頁，共四十七頁。第三部分(b fen) CRRT治療決策：治療時機、模式第二十六頁，共四十七頁。治療(zhlio)指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能(gngnng)不全支持、穩(wěn)定內環(huán)境、免疫調節(jié)等第二十七頁，共四十七頁。急性(jxng)腎功能衰竭1.治療時機：ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)、藥物應用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L) 懷疑與尿毒癥有關的心內膜炎、

12、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項，即可開始CRRT，而符合 2項時必須開始CRRT。 第二十八頁，共四十七頁。2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復率顯著增高(znggo)，更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點主要是快速清除電解質和代謝產物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代(tdi)治療模式推薦CRRTD級第二十九頁，共四十七頁。 (3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質血癥，每天接受IHD治療的患者(hunzh)，其存活率顯著高于隔天治療患者(hunz

13、h) I級第三十頁，共四十七頁。 全身(qun shn)感染全身感染(gnrn)患者采用高流量血液濾過(HVHF)對改善預后是有益的可以清除過多的炎癥介質，顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率推薦(tujin)意見11 HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級第三十一頁，共四十七頁。 全身炎癥(ynzhng)反應綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應綜合征（SIRS）的常見病因血液濾過(l u)的目的是為調控過度全身炎癥反應。 第三十二頁，共四十七頁。重癥急性胰腺炎早期時機與指征距發(fā)病時間72小時內明顯縮短(sudun)患者腹痛、

14、壓痛和腹脹時間，平均住院天數(shù)和費用也顯著降低推薦意見12 適合(shh)非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。C級第三十三頁，共四十七頁。模式(msh)CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH推薦意見13 SVVH和CVVH可用作重癥急性(jxng)胰腺炎的輔助治療C級第三十四頁，共四十七頁。心臟(xnzng)手術后心臟手術患者在手術前后(qinhu)多伴有缺血導致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學的紊亂第三十五頁，共四十七頁。重度血鈉異常(ychng)高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療

15、(zhlio)，但時機難定急性低鈉血癥（48小時內血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應限制在每24h降低10%以內，以避免腦水腫和顱內高壓。CVVHDF調整血鈉速率較快，應注意第三十六頁，共四十七頁。頑固性心力衰竭(xn l shui ji)血濾組治療(zhlio)的

16、患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分數(shù)和尿鈉均顯著增加。級血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。級推薦意見(y jin)15 頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。B級第三十七頁，共四十七頁。橫紋肌溶解(rngji)橫紋肌溶解(rngji)可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結締組織病以及過度運動等所導致。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見(y jin)16 橫紋肌溶解患者，應盡早采取血液濾過治療。C級第三十八頁，共四十七頁。中毒(zhng d) 植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采

17、用的模式(msh)有CVVH(毒鼠強)、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第三十九頁，共四十七頁。第四部分 治療過程中的監(jiān)測(jin c)和并發(fā)癥處理第四十頁，共四十七頁。一、監(jiān)測(jin c)血流動力學：IHD出現(xiàn)低血壓機率較大；保持適度負平衡體液量監(jiān)測：正水平衡病人死亡率增高凝血功能(gngnng)監(jiān)測RRT中血電解質和血糖監(jiān)測第四十一頁，共四十七頁。二、并發(fā)癥預防(yfng)和處理抗凝相關(xinggun)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導的血小板減少癥(HIT)；血管導管相關并發(fā)癥，如全身感染、栓

18、塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；體外管路相關并發(fā)癥，如膜反應：緩激肽釋放、惡心、過敏反應；氣體栓塞；治療相關并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質；藥物相關：藥物動力學改變等。第四十二頁，共四十七頁。 低血壓血液透析模式下的常見。與膜相關的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關；過敏反應預防措施：采用(ciyng)生物相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率幾種(j zhn)常見嚴重并發(fā)癥第四十三頁，共四十七頁。 感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴重的血流感染嚴格無菌操作是防止(fngzh)感染的主要措施第四十四頁，共四十七