圍手術期基本藥物治療課件

1、圍手術期根本藥物治療圍手術期根本藥物治療圍手術期根本藥物治療外科用藥現(xiàn)狀容易無視藥物治療的重要性習慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新 或者拿來主義第一頁，共63頁。圍手術期根本藥物治療圍手術期根本藥物治療圍手術期根本藥物治療外科用藥現(xiàn)狀容易無視藥物治療的重要性習慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新 或者拿來主義第二頁，共63頁。外科用藥現(xiàn)狀容易無視藥物治療的重要性第二頁，共63頁。不合理用藥的后果及危害 制造耐藥病原微生物延誤疾病治療產(chǎn)生不良的心理和社會影響釀成藥療事故降低藥物治療效果增加患者醫(yī)藥消費浪費醫(yī)藥資源后果第三頁，共63頁。不合理用藥的后果及危害 制造耐藥病原微生物

2、延誤疾病治療產(chǎn)生不什么是合理用藥合理用藥rational drug use是以當代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學和管理學等知識來指導用藥，使藥物治療到達平安，有效，經(jīng)濟的根本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法給藥途徑，劑量，給藥間隔時間和療程；這些藥物必須質量可靠，可獲得，而且可負擔得起對患者和社會的費用最低。第四頁，共63頁。什么是合理用藥合理用藥rational drug use合理用藥的根本原那么2.注意病史和用藥史，明確用藥指征第五頁，共63頁。合理用藥的根本原那么第五頁，共63頁。什么是根本藥物 根本藥物是適應根本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適

3、宜，價格合理，能夠保障供給，公眾可公平獲得的藥品。 個人理解是一個動態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場多因素結合的產(chǎn)物。第六頁，共63頁。什么是根本藥物 第六頁，共63頁。新版根本藥品目錄2021年目錄包括317種西藥和203個重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多項選擇擇不能替代手術治療不能替代會診轉診第七頁，共63頁。新版根本藥品目錄2021年目錄包括317種西藥和203個重要手術治療 VS 藥物治療手術是外科主要手段圍手術期是核心階段藥物治療是重要補充直接影響手術效果與患者預后需要引起外科醫(yī)生的高度重視第八頁，共63頁。手術治療 VS 藥物治療手術是外科主要手

4、段第八頁，共63頁。圍手術期的概念圍手術期 peri-operative period 從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療根本完畢為止的一段時間根據(jù)手術類型不同，時間長短不一平診/急診/日間第九頁，共63頁。圍手術期的概念圍手術期 peri-operative pe圍手術期的構成圍手術期手術前手術中手術后非圍手術期非圍手術期入院出院以手術為中心第十頁，共63頁。圍手術期的構成圍手術期手術前手術中手術后非圍手術期非圍手術期主要內(nèi)容1.抗菌藥物合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.羥乙基淀粉5.結語第十一頁，共63頁。主要內(nèi)容1.抗菌藥物合理應用第十一頁，共63頁。WHO最新統(tǒng)計顯

5、示 我國住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，遠高于30%的國際平均水平我國實際使用率： 三級醫(yī)院 70% 二級醫(yī)院 80% 一級醫(yī)院 90%現(xiàn) 狀2022/10/5第十二頁，共63頁。WHO最新統(tǒng)計顯示現(xiàn) 狀2022/10/2第十二頁，共63 近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在6782之間，占藥品用量35%局部醫(yī)院甚至達50%以上，抗菌藥物的費用占全部藥費的40左右 在使用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用抗菌藥物使用率過高2022/10/5第十三頁，共63頁。 近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在6782之間耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生使用率高

6、不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低耐藥菌株產(chǎn)生 未來無藥可用2022/10/5第十四頁，共63頁。耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生使用率高耐藥菌株產(chǎn)生 未來無外科醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗生素的目的？什么情況下需要應用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？什么時候開場用藥？要用多長時間？第十五頁，共63頁。外科醫(yī)生的困惑圍手術期應用抗生素的目的？第十五頁，共63頁預防應用抗生素目的 預防清潔-污染或污染手術手術部位感染 2 術后可能發(fā)生的全身性感染3 預防手術后切口感染 12022/10/5第十六頁，共63頁。預防應用抗生素目的 預防清潔-污染或污染手術手術部位感染 預防用藥指

7、征：I類切口 手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術骨科手術。大多數(shù)無需預防使用抗菌藥 腹股溝疝修補術包括補片修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者。原那么上不預防使用抗菌藥物 2022/10/5第十七頁，共63頁。預防用藥指征：I類切口 手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)， 特殊情況下可以預防用藥手術范圍大高齡（年齡70）出血多免疫缺陷者手術時間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術涉及重要臟器營養(yǎng)不良者第十八頁，共63頁。特殊情況下可以預防用藥手術范圍大高齡（年齡70

8、）出血多免疫口咽部手術胃腸道手術膽道手術陰道手術開放性骨折手術創(chuàng)傷手術預防用藥指征：II類切口需要預防使用抗菌藥物第十九頁，共63頁?？谘什渴中g胃腸道手術膽道手術陰道手術開放性骨折手術創(chuàng)傷手術預預防用藥指征：III類切口需要預防使用抗菌藥物新鮮開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術中無菌技術有明顯缺陷手術中膽道體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出第二十頁，共63頁。預防用藥指征：III類切口需要預防使用抗菌藥物新鮮開放性創(chuàng)傷預防用藥選擇青霉素類過敏反響多且嚴重，不主張預防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預防用

9、藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥對頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南非第二十一頁，共63頁。預防用藥選擇青霉素類過敏反響多且嚴重，不主張預防用藥第二十一第二十二頁，共63頁。第二十二頁，共63頁。預防用藥時機 預防用藥時機極為關鍵，過早給藥無益術前0.5 - 2小時內(nèi)，或麻醉開場時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已到達有效濃度應在手術室給藥而不是在病房給藥2022/10/5第二十三頁，共63頁。預防用藥時機 預防用藥時機極為關鍵，過早給藥無益2022/1手術時間超過3小時，術中可給予第二劑失血量大于1500mL，術

10、中給予第二劑剖宮產(chǎn)術，鉗夾臍帶后給藥結直腸手術前1天給藥行腸道準備2022/10/5第二十四頁，共63頁。手術時間超過3小時，術中可給予第二劑2022/10/2第二十預防用藥途徑 術前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥 - 個體吸收差異性 - 影響藥物吸收的因素多不提倡聯(lián)合給藥2022/10/5第二十五頁，共63頁。預防用藥途徑 術前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴2022/術后預防用藥時間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥 類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi) 類切口需要用藥， 但24h - 48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3 - 7天參照?抗菌藥物臨床應

11、用指導原那么?制訂 第二十六頁，共63頁。術后預防用藥時間 類切口一般不用藥，少數(shù)可用全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network第二十七頁，共63頁。全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGNScott全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network第二十八頁，共63頁。全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINESIGNScott短時間預防性應用的優(yōu)點減少毒副作用不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟負擔可以選用單價較高

12、但效果較好的抗生素減少護理工作量第二十九頁，共63頁。短時間預防性應用的優(yōu)點減少毒副作用第二十九頁，共63頁。預防用藥易犯的錯誤時機不當 手術完畢后再用藥 時間太長 擇期術后用藥多日選藥不當 缺乏針對性 第三十頁，共63頁。預防用藥易犯的錯誤時機不當 手術完畢后再用藥 第三十頁，抗菌藥物的局部預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部誘導高耐藥抗生素緩釋系統(tǒng)PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜局部應用可能有一定益處第三十一頁，共63頁?？咕幬锏木植款A防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果主要內(nèi)容1.抗生素合理應用2.促凝藥與抗凝藥3

13、.羥乙基淀粉4.解熱鎮(zhèn)痛藥物5.結語第三十二頁，共63頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應用第三十二頁，共63頁。根本促凝藥物藥 名應 用注 意 事 項凝血酶局部出血或消化道出血嚴禁注射；須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過敏癥狀應立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進狀態(tài)下的出血用量過大，可促進血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用維生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血癥，新生兒出血肝功能損傷的患者慎用，對肝素引起的出血傾向無效。外傷出血無必要使用魚精蛋白 因注射肝素過量所引起的出血注射宜緩慢，與頭孢菌素及青霉素有配伍禁忌 第三十三頁，共63頁。根本促凝藥物藥 名應

14、 用注 意 事 項凝血酶局部應用促凝藥適應癥(1)凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術前檢查凝血指標延長1倍以上；(3)年老體虛有手術病史或出血病史而無血栓性疾病史者(4)飲食長期不良,嚴重貧血,術前中西醫(yī)調整不能恢復,甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者；(6)術中發(fā)現(xiàn)有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者(7)出血800mL以上，經(jīng)補液使血液稀釋者。第三十四頁，共63頁。應用促凝藥適應癥(1)凝血因子缺乏；第三十四頁，共63頁。血小板數(shù)量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需要同時

15、補充濃縮的血小板。機體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周血中血小板計數(shù)降低，止血功能受到抑制，長期臥床、大手術、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進是機體對抗高凝狀態(tài)的一種反響，如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。應用促凝藥的本卷須知第三十五頁，共63頁。血小板數(shù)量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需促凝藥應用的禁忌癥處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手術術前房顫腦梗死左心房血栓第三十六頁，共63頁。促凝藥應用的禁忌癥處于高凝狀態(tài)的患者第三十六頁，共63頁。圍手術期應用促凝藥的原那么如有必要可在術前/術中應用術后原那么上不用藥在排除手術止

16、血不徹底的因素后，根據(jù)藥物的藥理性質,嚴格掌握適應證,合理選擇止血藥嚴格掌握止血藥的劑量,防止因劑量不當帶來不良事件第三十七頁，共63頁。圍手術期應用促凝藥的原那么如有必要可在術前/術中應用第三十七常用的抗凝藥物根本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林溶栓藥：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療靜脈血栓帶“表示應在具備相應處方資質的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導下使用第三十八頁，共63頁。常用的抗凝藥物根本抗凝藥物第三十八頁，共63頁。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形

17、成DVT肺動脈血栓栓塞癥PTE即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。第三十九頁，共63頁。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認為血管壁損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)圍手術期患者風險高！第四十頁，共63頁。靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認為第四十頁，共63靜脈瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術后階段手術后燒傷妊娠期產(chǎn)后下肢手術口服避孕藥妊娠期敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳性凝血蛋白質缺陷糖尿病血液病危險因素有研究認為術后應用止血藥物是DVT的獨立危險因素第四十一頁，共63頁。靜脈

18、瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術后階段手術后燒傷妊住院患者靜脈血栓栓塞的風險估算患者靜脈血栓栓塞風險%內(nèi)科患者普外科手術婦科大手術泌尿外科大手術神經(jīng)外科手術卒中膝關節(jié)或髖關節(jié)成形術，股骨骨折手術大創(chuàng)傷脊髓損傷危重癥患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80第四十二頁，共63頁。住院患者靜脈血栓栓塞的風險估算患者靜脈血栓栓塞風險%內(nèi)科患者圍手術期VTE的高發(fā)時間據(jù)有關資料報道，靜脈血栓在手術中及手術后24小時內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間內(nèi)。術后預防的時限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。第四十三

19、頁，共63頁。圍手術期VTE的高發(fā)時間據(jù)有關資料報道，靜脈血栓在手術中及手普通外科手術 低?；颊撸撼惺苄∈中g、年齡小于40歲和無其他危險因素的。我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防。 中度危險患者,即年齡在4060歲,而且承受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、承受大手術而且無其他危險因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。第四十四頁，共63頁。普通外科手術 低?；颊撸撼惺苄∈中g、年齡小于40歲和無 更高危險患者：承受非大型手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于承受大型手術而且年齡大于40

20、歲或有其他危險因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用。請專科醫(yī)生會診處理！第四十五頁，共63頁。 更高危險患者：承受非大型手術而且年齡大于60歲或者有藥物預防的禁忌癥 絕對禁忌癥 近期有活動出血及凝血障礙； 嚴重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/L相對禁忌癥 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109/L第四十六

21、頁，共63頁。藥物預防的禁忌癥 絕對禁忌癥第四十六頁，共63頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結語第四十七頁，共63頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應用第四十七頁，共63頁。解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs主要是通過抑制環(huán)氧酶COX而減少前列腺素類的生成作用的，因為前列腺素類是引起發(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質。可作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，引起外周血管擴張和出汗，使散熱增加，從而產(chǎn)生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不

22、受損傷的保護功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關。根本概念第四十八頁，共63頁。解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥non-steroida磷脂磷酸酯酶甾體抗炎藥花生四烯酸 （AA）前列腺素類（PGs）白三烯類（LTs）發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥環(huán)氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機制第四十九頁，共63頁。磷脂磷酸酯酶甾體抗炎藥花生四烯酸 前列腺素類（代表性藥物對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛第五十頁，共63頁。代表性藥物對乙酰氨基酚第五十頁，共63頁。又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風濕

23、藥物。其解熱作用較強，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、術后傷口痛等各種輕、中度疼痛。還具有確切的抗炎和抗風濕作用，常用于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱的首選治療藥，可使風濕病患者迅速退熱，關節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反響被抑制。用于抗風濕必須使用足夠的劑量?？膳c皮質激素合用治療急性風濕熱伴有心肌炎者。本品還具有強大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對于預防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。阿司匹林第五十一頁，共63頁。又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎口服大局部在小腸吸收，0.52小時達血藥濃度頂峰。在體內(nèi)水解

24、成水楊酸，可進入關節(jié)腔、腦脊液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。胃腸道反響 胃粘膜出血 凝血障礙 過敏反響蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘 水楊酸反響頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊、聽力減退。出現(xiàn)水楊酸反響 立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出?！咀⒁狻坑邢罎兗跋∈氛?，以及維生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應盡量防止使用。第五十二頁，共63頁?？诜缶植吭谛∧c吸收，0.52小時達血藥濃度頂峰。在體內(nèi)手術與阿司匹林過去認為手術前應停藥7天現(xiàn)在認為需要綜合考慮每個個體的效益和風險 患有心臟病的老年人在

25、手術時不建議停藥。作小手術如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術發(fā)生出血的危險比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事件的危險低。即使在繼續(xù)應用阿司匹林時行冠脈搭橋術，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。一般情況下手術前48h停用阿司匹林就足夠第五十三頁，共63頁。手術與阿司匹林過去認為手術前應停藥7天第五十三頁，共6雙氯芬酸鈉作用特點：有顯著的抗風濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲哚美辛強22.5倍，比阿司匹林強2650倍，并且劑量小、個體差異小、不良反響較輕?？诜昭杆?，食物對其吸收影響不大，約50%在肝臟經(jīng)過首過代謝，50%進入血液，經(jīng)肝臟代謝后，65%由尿液排泄，35%由膽汁排泄。栓劑應用普遍。主要不良反響仍為胃腸道刺

26、激，嚴重可引起出血及潰瘍穿孔肝臟轉氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見腎功能損傷孕婦及哺乳期婦女不宜使用第五十四頁，共63頁。雙氯芬酸鈉作用特點：有顯著的抗風濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作用比吲主要內(nèi)容1.抗生素合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥4.羥乙基淀粉5.結語第五十五頁，共63頁。主要內(nèi)容1.抗生素合理應用第五十五頁，共63頁。 血容量擴大劑晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第五十六頁，共63頁。 血容量擴大劑晶體溶液天然膠體人工膠體第五十六頁，共63頁。 近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴重膿血癥患者采用HES 130

27、/0.4 進展液體復蘇可導致患者90d 死亡風險上升，且更可能需進展腎臟替代治療。S6實驗(N=798)Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock 6S trialN Engl J Med.2021 Jul 12;367(2):124-34. CHEST實驗(N=6999)The Crystalloid versusHydroxyethylStarchTrialCrit Care Resusc.2021 Mar;14(1):44-52.2021年S6和CHEST實驗第五十七頁，共63頁。 近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴重膿血癥患者采用HES Boldt論文造假事件德國膠體研究專家Boldt 09年發(fā)表在A&A上膠體體外循環(huán)