妊娠高血壓循證課件

1、妊娠合并高血壓疾病循證指引 陳敦金廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 妊娠高血壓循證陳敦金1妊娠合并高血壓疾病循證指引 陳敦金妊娠高血壓循證陳敦金1妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓（HTN）的定義為（a） 在妊娠之前有高血壓病史或（b）在妊娠20周前血壓140/90mmHg。重度高血壓的定義為收縮壓（SBP）160/180mmHg或舒張壓（DBP）110mmHg。在妊娠期，高危的高血壓與以下因素有關(guān)：繼發(fā)的高血壓、靶器官損傷（左心室功能不全、視網(wǎng)膜病變、血脂障礙、母親年齡40歲、微血管病變、中風發(fā)作病史）、既往妊娠丟失、SBP180mmHg或DBP110mmHg。妊娠高血壓循證陳敦金2妊娠合并慢性高血

2、壓妊娠合并慢性高血壓（HTN）的定義為（a）高危因素/相關(guān)因素腎臟疾病、膠原血管病、抗磷脂綜合征、糖尿病、其他內(nèi)分泌紊亂例如甲狀腺毒癥、Cushing綜合征、醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤。妊娠高血壓循證陳敦金3高危因素/相關(guān)因素腎臟疾病、膠原血管病、抗磷脂綜合征、糖尿妊娠合并慢性高血壓的并發(fā)癥母親方面：惡性高血壓、并發(fā)子癇前期、重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征、剖宮產(chǎn)，不常見的有肺水腫、高血壓腦病、視網(wǎng)膜病、腦出血和急性腎功能衰竭；胎兒方面：生長受限、羊水過少、胎盤早剝、早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡。妊娠高血壓循證陳敦金4妊娠合并慢性高血壓的并發(fā)癥母親方面：惡性高血壓、并發(fā)子癇前期妊娠合并臨床處理注意事項

3、最初的評估除了病史和體查以外還可以包括肝功能檢查（LFTs）、血小板、肌酐、尿液分析和24小時尿蛋白及內(nèi)生肌酐清楚率。伴有高危因素、重度或長期高血壓病史的婦女可能也要查心電圖（EKG）和超聲心電圖。評估可能的病因如腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、醛固酮增多癥等。妊娠高血壓循證陳敦金5妊娠合并臨床處理注意事項妊娠高血壓循證陳敦金5沒有足夠的證據(jù)來評估臥床休息對妊娠期高血壓的治療效果。在妊娠的早中期血壓（BP）會生理性的下降，尤其是妊娠期高血壓的患者。由于高血壓婦女首診時血壓通常140/90mmHg，通常降壓藥不僅不需要增加反而可能停藥。通常血壓會在妊娠晚期再次升高，此時需要檢查子癇前期，如果出現(xiàn)子癇前期

4、則需重新服降壓藥。妊娠高血壓循證陳敦金6沒有足夠的證據(jù)來評估臥床休息對妊娠期高血壓的治療效果。妊娠高降壓妊娠期降壓藥物應該僅在SBP160mmHg或DBP110mmHg時合理應用、增加或改量。目標是保持血壓在140150/90100mmHg的范圍。伴有終末器官損害的高危高血壓如：腎臟疾病、糖尿病合并血管病變或左室功能不全，這時的降壓閾值應該降到140/90mmHg。妊娠高血壓循證陳敦金7降壓妊娠期降壓藥物應該僅在SBP160mmHg或DBP1基于有限的試驗資料，很多專家認為拉貝洛爾是孕期首選降壓藥物。劑量可以由100mg Bid起始，最大劑量為1200mg Bid。硝苯地平另一個合理的選擇，起

5、始劑量10mg Bid，最大劑量120mg每天。在妊娠期血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑是禁用的。妊娠高血壓循證陳敦金8基于有限的試驗資料，很多專家認為拉貝洛爾是孕期首選降壓藥物。孕期管理最初的超聲檢查最好在孕早期（FTS在1114孕周），解剖學超聲應該在1820周左右查，關(guān)于生長的超聲建議在2832周進行。 產(chǎn)檢（通常每周一次無應激試驗NST）建議在32周左右開始，尤其是如果血壓控制不良或重度高血壓、FGR或子癇前期。臍動脈多普勒檢查建議在FGR的病例中進行 導致圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增加主要歸因于并發(fā)子癇前期和/或FGR 妊娠高血壓循證陳敦金9孕期管理最初的超聲檢查最好在孕早期（FTS在11

6、14孕周）分娩早產(chǎn)通常由于并發(fā)癥（不論自然的還是醫(yī)源性的）。如無其他并發(fā)癥分娩應該在預產(chǎn)期（EDC）。 妊娠高血壓循證陳敦金10分娩早產(chǎn)通常由于并發(fā)癥（不論自然的還是醫(yī)源性的）。妊娠高血壓哺乳甲基多巴、拉貝洛爾、受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和大部分其他藥物在哺乳期使用都是安全的，但是要除外ACE抑制劑，因為在乳汁中的低濃度可能影響新生兒腎功能。 妊娠高血壓循證陳敦金11哺乳甲基多巴、拉貝洛爾、受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和大部妊娠期高血壓定義妊娠20周后持續(xù)的血壓140/90mmHg，血壓升高至少應出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時，不伴有蛋白尿和其他子癇前期的癥狀或體征，或者有既往高血壓病史。以往稱為

7、妊娠誘發(fā)的高血壓（PIH）。重度妊娠期高血壓的定義是相似的，僅僅只是閾值界限是160/110mmHg。妊娠高血壓循證陳敦金12妊娠期高血壓定義妊娠高血壓循證陳敦金12并發(fā)癥和治療通常結(jié)局良好，需嚴密檢測子癇前期的發(fā)生重度妊娠期高血壓比輕度子癇前期的并發(fā)癥發(fā)生率更高，且和重度子癇前期一樣會發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)和小于胎齡兒。發(fā)生在妊娠30周之前或重度，則有50將進展為子癇前期。妊娠高血壓循證陳敦金13并發(fā)癥和治療妊娠高血壓循證陳敦金13子癇前期子癇前期的定義為持續(xù)的血壓140/90mmHg（至少兩次，間隔超過6小時但不超過7天），伴有蛋白尿（在既往沒有蛋白尿的婦女中24小時尿蛋白300mg）。并發(fā)子

8、癇前期的定義為合并慢性高血壓的婦女妊娠20周之后出現(xiàn)蛋白尿（在既往沒有蛋白尿的婦女中24小時尿蛋白300mg）。妊娠高血壓循證陳敦金14子癇前期子癇前期的定義為持續(xù)的血壓140/90mmHg（至重度子癇前期子癇前期伴有以下任何標準：血壓160/110mmHg（兩次，間隔不小于6小時）24小時尿蛋白5克。有些人提出24尿蛋白2克代替5克血小板100 000/mm3（和/或有微血管病性溶血性貧血的證據(jù)）肝酶升高（AST和/或ALT70U/L）持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙（包括癲癇大發(fā)作）持續(xù)上腹部（或右上腹部）疼痛肺水腫少尿（24小時尿量500ml）。妊娠高血壓循證陳敦金15重度子癇前期子癇前期伴

9、有以下任何標準：妊娠高血壓循證陳敦金1HELLP（溶血、肝酶升高和低血小板計數(shù)）綜合征 溶血（微血管病性溶血性貧血，伴有至少以下兩項：外周血涂片見裂紅細胞、鈍鋸齒狀紅細胞，血清膽紅素1.2mg/dl，低血清結(jié)合珠蛋白）、AST或ALT（肝酶）至少升高為正常值的兩倍或70U/L、血小板100 109/L。 妊娠高血壓循證陳敦金16HELLP（溶血、肝酶升高和低血小板計數(shù)）綜合征 溶血（子癇前期病理生理血管：血管痙攣與血管內(nèi)腔收縮有關(guān)，毛細血管滲漏和膠體滲透壓的下降可能是造成肺水腫的原因。心臟：通常地，減少心輸出量、降低血漿容量和增加全身血管阻力。血液：血小板減少和溶血伴有HELLP綜合征（乳酸脫

10、氫酶也增加）肝臟：AST、ALT增加，肝包膜下血腫。CNS：抽搐發(fā)作、顱內(nèi)出血、頭痛、視力模糊、視蒙、一過性失明和反射亢進。腎臟：血管痙攣、血濃縮和腎血流量減少導致了少尿（罕見導致急性腎小管壞死，可能導致急性腎衰）。胎兒：子宮胎盤血流受損導致FGR、羊水過少、胎盤早剝和NST無反應。妊娠高血壓循證陳敦金17子癇前期病理生理妊娠高血壓循證陳敦金17子癇前期危險因素/相關(guān)因素初產(chǎn)婦、有限的精子暴露、初次妊娠、“高危父親”（對于子癇前期）、供卵和/或供精、多胎妊娠、既往子癇前期病史、慢性高血壓、糖尿病、血管或結(jié)締組織疾病、腎病、抗磷脂綜合征（ASP）、肥胖、胰島素抵抗、母親年齡?。╕MA）或母親年齡

11、大（AMA）、非洲美國種族、子癇前期家族史、母親低出生體重、社會經(jīng)濟地位低、可溶性fms樣的酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、胎盤生長因子減少和母血中胎兒細胞高。妊娠高血壓循證陳敦金18子癇前期危險因素/相關(guān)因素初產(chǎn)婦、有限的精子暴露、初次妊娠、子癇前期的并發(fā)癥母親方面：HELLP綜合征（20）、DIC（10）、肺水腫（25）、胎盤早剝（14）、腎衰（12）、抽搐發(fā)作（1）、腦出血（1）、肝出血（1）及死亡（罕見）。胎兒或新生兒方面：早產(chǎn)（1560）、FGR（1025）、圍產(chǎn)期死亡（12）、低氧性神經(jīng)系統(tǒng)受損（1）及遠期的心血管發(fā)病率（胎兒起源的成人疾病發(fā)生率不詳）。妊娠高血壓循證陳敦金19子癇

12、前期的并發(fā)癥母親方面：HELLP綜合征（20）、DIC預防對于有子癇前期高危因素的婦女給予低劑量阿斯匹林（至少81mg每天，最好始于12周左右且在20周之前）發(fā)生子癇前期的風險可以減少19、降低早產(chǎn)的風險（8）、低出生體重兒降低8、圍產(chǎn)期死亡降低16。在孕1424周伴有異常子宮多普勒發(fā)現(xiàn)的婦女給予低劑量阿斯匹林能將子癇前期的發(fā)生減少22，對于其他重要結(jié)局的評估沒有足夠的證據(jù)資料。妊娠高血壓循證陳敦金20預防對于有子癇前期高危因素的婦女給予低劑量阿斯匹林（至少81補充鈣可以把高血壓的發(fā)生降低42和子癇前期的風險減少65 ，尤其是那些有高血壓高危因素和基礎低鈣水平的婦女。一個大型的試驗研究報道不會

13、減少子癇前期的發(fā)生、嚴重程度和發(fā)生的時間。妊娠高血壓循證陳敦金21補充鈣可以把高血壓的發(fā)生降低42和子癇前期的風險減少65有報道，在孕早中期每天給予維生素C1000mg和維生素E400mg可以將發(fā)生子癇前期的風險減少18、早產(chǎn)的發(fā)生率有8的降低趨勢，但對SGA和胎兒或新生兒死亡沒有影響。事實上，兩個大型的研究指出并沒有任何母親或胎兒的益處，不僅不能減少子癇前期的發(fā)生，而且其中一個研究還指出干預措施使子癇前期的發(fā)生提早8天且更多發(fā)生妊娠期高血壓，因此抗氧化劑治療應該不要推薦來預防子癇前期的發(fā)生。妊娠高血壓循證陳敦金22有報道，在孕早中期每天給予維生素C1000mg和維生素E40重度子癇前期的治療

14、妊娠高血壓循證陳敦金23重度子癇前期的治療妊娠高血壓循證陳敦金23一、硫酸鎂的使用硫酸鎂是預防子癇發(fā)作的可選藥物，它可以將子癇發(fā)作的風險減少59、胎盤早剝的發(fā)生減少36，臨床上可將母親死亡減少46。對于輕度子癇前期預防一例子癇發(fā)作大約400名婦女需要治療，對于重度子癇前期預防一例子癇發(fā)作大約71名婦女需要治療，對于重度子癇前期伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者預防一例子癇發(fā)作大約36名婦女需要治療。靜脈給藥劑量最好為1g每小時，通常至少在產(chǎn)程活躍期和產(chǎn)后1224小時應該給予，但用藥的時間長短取決于子癇前期的嚴重程度，不需要進行強制的血清監(jiān)測。妊娠高血壓循證陳敦金24一、硫酸鎂的使用硫酸鎂是預防子癇發(fā)作

15、的可選藥物，它可以將子癇二、降壓藥的使用重度高血壓伴有子癇前期的降壓藥物的治療通常用拉貝洛爾、硝苯地平或肼屈嗪。妊娠高血壓循證陳敦金25二、降壓藥的使用重度高血壓伴有子癇前期的降壓藥物的治療通常用拉貝洛爾：20mg IV 注射劑，然后如果有需要則給予40mg、80mg，每十分鐘一次（最大總劑量為220mg）。硝苯地平：1020mg 口服，可以30分鐘重復一次（慎與硫酸鎂合用）。在產(chǎn)后使用可能引起利尿作用。肼屈嗪：510mg IV（或IM）每20分鐘。如果達到最大劑量30mg都沒有成功則改為其他藥物。與靜脈注射拉貝洛爾或口服硝苯地平對比，肼屈嗪可能有更多的母親副作用合胎兒心率無反應（NRFHT）

16、。硝普鈉（罕有需要）：始于0.25ug/kg/min，最大劑量5ug/kg/min。妊娠高血壓循證陳敦金26拉貝洛爾：20mg IV 注射劑，然后如果有需要則給予40m三、母兒監(jiān)測與評估每周一次NST對于FGR或羊水過少則每周兩次NST。每周檢查一次B超及臍動脈多普勒。子癇前期的病情檢查除了病史、體格檢查還應該包括AST和ALT、血小板、肌酐和24小時尿蛋白總量（以及肌酐清楚率）。基礎血壓水平很重要。妊娠高血壓循證陳敦金27三、母兒監(jiān)測與評估每周一次NST妊娠高血壓循證陳敦金27四、促胎肺成熟及終止妊娠大于孕3234周的重度子癇前期認為應盡快終止妊娠，在孕32336周之間給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成

17、熟后。小于孕32周以下情況也要盡快終止妊娠：持續(xù)增加降壓藥物仍未控制的高血壓、持續(xù)的頭痛、視蒙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、持續(xù)上腹部疼痛、陰道流血、持續(xù)少尿、早產(chǎn)、未足月胎膜早破（PPROM）、血小板小于100109/L和NST無反應。妊娠高血壓循證陳敦金28四、促胎肺成熟及終止妊娠大于孕3234周的重度子癇前期認為子癇子癇指在子癇前期的基礎上發(fā)生一次或一次以上的抽搐發(fā)作。妊娠高血壓循證陳敦金29子癇子癇指在子癇前期的基礎上發(fā)生一次或一次以上的抽搐發(fā)作。妊并發(fā)癥母親死亡的風險在在發(fā)達國家為12左右而發(fā)展中國家達到10。每年計算有50 000婦女死于子癇發(fā)作。圍產(chǎn)期死亡率在發(fā)達國家為612而發(fā)展中國家達

18、到25。其他并發(fā)癥與重度子癇前期相似但可能更嚴重（母親：胎盤早剝710、DIC711、HELLP1015、肺水腫35、腎衰59、吸入性肺炎23、心肺驟停25；圍產(chǎn)期的：早產(chǎn)50）。妊娠高血壓循證陳敦金30并發(fā)癥母親死亡的風險在在發(fā)達國家為12左右而發(fā)展中國家子癇處理在子癇發(fā)作時，首要處理的是暢通氣道、呼吸和循環(huán)支持。硫酸鎂是明確的可以預防子癇再發(fā)的藥物，而且對于母親和胎兒或新生兒都有好處。既往有過子癇前期或其并發(fā)癥的婦女不僅有再發(fā)的風險而且將來得心血管疾病的風險也增加妊娠高血壓循證陳敦金31子癇處理在子癇發(fā)作時，首要處理的是暢通氣道、呼吸和循環(huán)支持。子癇前期的臨床治療路徑 No Yes子癇前期母親和胎兒評估孕周38周孕周34周： 重度子癇前期 臨產(chǎn)或胎膜早破 胎兒測試異常 嚴重羊水過少或胎兒生長受限分娩輕度疾病*住院或診所治療母親和胎兒評估母親或胎兒情況惡化38周臨產(chǎn)或胎膜早破重度疾病*2332周糖皮質(zhì)激素降壓每日評估母胎情況34周時分娩糖皮質(zhì)激素48小時后分娩33336周23周妊娠高血壓循證陳敦金32子癇前期的臨床治療路徑 No Yes子癇前期母親輕度子癇前期的臨床治療路徑 YesYes No No以下任何情況是否出現(xiàn)？37孕周不確定胎兒狀態(tài)母親有分娩指征34周臨產(chǎn)或胎膜