孕婦分娩期并發(fā)癥培訓(xùn)課件

1、孕婦分娩期并發(fā)癥孕婦分娩期并發(fā)癥 產(chǎn) 后 出 血 Postpartum Hemorrhage孕婦分娩期并發(fā)癥2 產(chǎn) 后 出 血 Postpartum Hemor定義胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500毫升孕婦分娩期并發(fā)癥3定義胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量孕婦分娩期并發(fā)癥3產(chǎn)后出血病因 宮縮乏力Uterine atony 胎盤因素Retained placenta or Placenta accrete軟產(chǎn)道裂傷 Laceration of the lower genital tract 凝血功能障礙 Coagulation defects 孕婦分娩期并發(fā)癥4產(chǎn)后出血病因 孕婦分病因?qū)m縮乏力性出血

2、影響子宮肌正常收縮和縮復(fù)功能的因素 1. 全身性：產(chǎn)婦精神過度緊張過多使用鎮(zhèn)靜劑、 麻醉劑 急慢性疾病產(chǎn)程過長孕婦分娩期并發(fā)癥5病因?qū)m縮乏力性出血影響子宮肌正常收縮和縮復(fù)功能的因素病因產(chǎn)后宮縮乏力性出血2. 局部性：子宮肌發(fā)育不良子宮過度膨脹子宮肌水腫、滲血子宮肌纖維退行性變子宮肌瘤前置胎盤膀胱、直腸充盈孕婦分娩期并發(fā)癥6病因產(chǎn)后宮縮乏力性出血2. 局部性：孕婦分娩期并發(fā)病因胎盤因素胎盤滯留：第三產(chǎn)程30分鐘胎盤剝離不全：宮縮乏力、膀胱充盈胎盤嵌頓：宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)，粗暴操作胎盤粘連或植入：子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜損傷、蛻膜發(fā)育不良胎盤或/及胎膜殘留:第三產(chǎn)程過早干預(yù)、子宮內(nèi)膜炎孕婦分娩期并發(fā)癥7病因胎

3、盤因素胎盤滯留：孕婦分娩期并發(fā)癥7病因軟產(chǎn)道裂傷1. 宮頸裂傷 宮頸未開全，胎兒娩出過快 宮頸未開全，行陰道助產(chǎn)手術(shù)2. 會陰、陰道裂傷胎兒過大或娩出過快會陰體過長過緊或有疤痕過早會陰切開陰道助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)接產(chǎn)時保護(hù)會陰方法不當(dāng)或不及時孕婦分娩期并發(fā)癥8病因軟產(chǎn)道裂傷1. 宮頸裂傷孕婦分娩期并發(fā)癥8病因凝血功能障礙以播散性血管內(nèi)凝血(DIC)為特征1. 產(chǎn)婦原有全身性出血傾向的疾病2. 與此次妊娠有關(guān)的凝血功能障礙： 重癥胎盤早剝 重度子癇前期 羊水栓塞 死胎滯留過久 重癥宮內(nèi)感染孕婦分娩期并發(fā)癥9病因凝血功能障礙以播散性血管內(nèi)凝血(DIC)為特征孕 臨床表現(xiàn)及診斷 共同特點(diǎn)： 產(chǎn)后出血過多

4、 繼發(fā)失血性貧血、休克、DIC 急性腎功能衰竭 多臟器功能衰竭 易感染孕婦分娩期并發(fā)癥10 臨床表現(xiàn)及診斷 共同特點(diǎn)：孕婦分娩期并發(fā)癥10正確估計(jì)出血量稱重法：失血量分娩后敷料重分娩前敷料重（血液比重為1.05g 1ml）容積法：專用產(chǎn)后接血容器收集血液面積法：10cm10cm10ml， 即1cm2為1ml孕婦分娩期并發(fā)癥11正確估計(jì)出血量孕婦分娩期并發(fā)癥11根據(jù)休克程度估計(jì)失血量（為粗略估計(jì)）休克指數(shù)脈率收縮壓指數(shù)0.5 為血容量正常指數(shù)1，失血量10%30%（5001500ml）指數(shù)1.5，失血量30%50%（15002500ml） 指數(shù)2，失血量50%70%（25003500ml） 孕婦

5、分娩期并發(fā)癥12根據(jù)休克程度估計(jì)失血量（為粗略估計(jì)）孕婦分娩期并發(fā)癥12臨床表現(xiàn)及診斷-宮縮乏力1.出血特點(diǎn)： 胎盤剝離延緩 間歇性 血色暗紅,可凝2.子宮收縮不良的征象: 宮底高，宮體軟, 輪廓不清3.易出現(xiàn)隱性出血孕婦分娩期并發(fā)癥13臨床表現(xiàn)及診斷-宮縮乏力1.出血特點(diǎn)：孕婦分娩期并臨床表現(xiàn)及診斷-胎盤因素胎兒娩出后、胎盤娩出前陰道多量出血 胎盤剝離不全：探查胎盤部分剝離胎盤粘連：徒手易剝離胎盤植入：徒手難剝離胎盤剝離后滯留：探查胎盤已剝離，但滯留于宮腔胎盤嵌頓：胎盤或/及胎膜殘留孕婦分娩期并發(fā)癥14臨床表現(xiàn)及診斷-胎盤因素胎兒娩出后、胎盤娩出前陰道臨床表現(xiàn)及診斷-軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷: 嚴(yán)

6、重時累及陰道穹窿、子宮下段孕婦分娩期并發(fā)癥15臨床表現(xiàn)及診斷-軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷:孕婦分娩期并發(fā)產(chǎn)后宮縮乏力性出血與子宮頸裂傷鑒別 宮縮乏力 宮頸裂傷出血開始時間胎盤娩出后不久 胎兒娩出后立即 出血特點(diǎn) 間歇性，可凝 持續(xù)性，可凝子宮收縮情況不良 良好子宮底高度升高 正常高度應(yīng)用宮縮劑后出血減少或停止 不因子宮收縮減 少出血陰道檢查 宮頸無裂傷,血從 直視下見宮頸 宮腔流出 裂傷，多兩側(cè) 孕婦分娩期并發(fā)癥16產(chǎn)后宮縮乏力性出血與子宮頸裂傷鑒別 臨床表現(xiàn)及診斷-軟產(chǎn)道裂傷2.會陰、陰道裂傷 度：會陰皮膚及陰道入口黏膜 度：會陰體肌層、陰道后壁黏膜、陰道后壁兩側(cè)溝； 度：肛門外括約肌 度：陰道直腸

7、隔、直腸前壁及黏膜孕婦分娩期并發(fā)癥17臨床表現(xiàn)及診斷-軟產(chǎn)道裂傷2.會陰、陰道裂傷孕婦分孕婦分娩期并發(fā)癥18孕婦分娩期并發(fā)癥18臨床表現(xiàn)及診斷-凝血功能障礙孕前或妊娠期已有出血傾向或引起凝血功能障礙的原發(fā)疾病，或繼發(fā)于其他原因所致的產(chǎn)后出血、休克基礎(chǔ)上。2. 出血傾向，血不凝，持續(xù)不斷，常伴其他部位出血。 3. 休克出現(xiàn)早, 與出血量不符 孕婦分娩期并發(fā)癥19臨床表現(xiàn)及診斷-凝血功能障礙孕前或妊娠期已有出血傾臨床表現(xiàn)及診斷-凝血功能障礙5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板100109/L或進(jìn)行性下降 纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性下降 3P試驗(yàn)陽性 PT延長或縮短3秒以上 外周血破碎RBC10% 抗凝血酶

8、-3含量及活性降低 孕婦分娩期并發(fā)癥20臨床表現(xiàn)及診斷-凝血功能障礙5. 實(shí)驗(yàn)室檢查孕婦分處理原則：針對病因，迅速止血 迅速建立靜脈通道 糾正休克 防治感染孕婦分娩期并發(fā)癥21處理原則：針對病因，迅速止血孕婦分娩期并發(fā)癥21處理快速輸液輸血爭分奪秒，快速補(bǔ)液60分鐘內(nèi)輸注10002000毫升，輸注量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍等滲鹽水、平衡液或低分子右旋糖酐估計(jì)失血量1000毫升或貧血嚴(yán)重應(yīng)輸血：濃縮紅細(xì)胞、血漿出現(xiàn)DIC需輸注血小板、纖維蛋白原、冷沉淀判斷補(bǔ)液量是否足夠：神志、心率、血壓、膚色尿量、尿比重、中心靜脈壓孕婦分娩期并發(fā)癥22處理快速輸液輸血爭分奪秒，快速補(bǔ)液孕婦分娩期并發(fā)癥2中心靜脈壓與

9、補(bǔ)液的關(guān)系：中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)血管高高血容量過多舒張血管、利尿正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)孕婦分娩期并發(fā)癥23中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系：中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量處理宮縮乏力按摩子宮止血 經(jīng)腹按摩子宮底 腹部陰道雙手按摩子宮法2. 宮縮劑 縮宮素、前列腺素(米索）、欣母沛 多種途徑：肌注、靜脈注射、靜脈滴注、子宮體或?qū)m頸注射、含服、納肛 根據(jù)病情選用，聯(lián)合或重復(fù)使用孕婦分娩期并發(fā)癥24處理宮縮乏力孕婦分娩期并發(fā)癥24孕婦分娩期并發(fā)癥25孕婦分娩期并發(fā)癥253. 填塞宮腔：24小

10、時后取出，取前先用宮縮劑，注意止血假象4. 手術(shù)止血： 結(jié)扎血管 子宮動脈上行支，腹式或陰式 髂內(nèi)動脈，腹式 髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) 子宮切除：次全切或全切處理宮縮乏力孕婦分娩期并發(fā)癥263. 填塞宮腔：24小時后取出，取前先用宮縮劑，注意止血假象處理胎盤因素 采取相應(yīng)措施取出胎盤胎盤剝離后滯留按摩宮底，加強(qiáng)宮縮，導(dǎo)尿，徒手取出胎盤粘連、剝離不全或胎盤、胎膜部分殘留徒手取出胎盤、大號鈍刮匙刮宮胎盤嵌頓靜脈麻醉后取出植入性胎盤子宮切除、甲氨喋呤、米非司酮孕婦分娩期并發(fā)癥27處理胎盤因素 采取相應(yīng)措施取出胎盤孕婦分娩期并處理軟產(chǎn)道裂傷明確裂傷部位，按解剖部位立即縫合,恢復(fù)原來形態(tài)孕婦分娩期并發(fā)癥28處理軟

11、產(chǎn)道裂傷明確裂傷部位，按解剖部位立即縫合,恢復(fù)處理凝血功能障礙消除病因抗休克及糾正酸中毒抗凝血藥物:肝素補(bǔ)充凝血因子:新鮮血或血漿、纖維蛋白原、冷沉淀抗纖溶:6-氨基己酸、止血環(huán)酸抗血小板聚集：潘生丁、阿司匹林、低右孕婦分娩期并發(fā)癥29處理凝血功能障礙消除病因孕婦分娩期并發(fā)癥29處理髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)可在有條件開展介入療法的單位選用，適應(yīng)證與髂內(nèi)動脈結(jié)扎相同。在電視監(jiān)視下，經(jīng)股動脈插管至髂內(nèi)動脈，不斷注入明膠海綿顆粒栓塞劑，直至血流速度明顯減慢，術(shù)時則可見流血量明顯減少。本法具有許多優(yōu)點(diǎn)： 保持生育能力； 側(cè)枝循環(huán)再出血可能性?。?可在短時間內(nèi)完成，侵襲較小； 不是永久性閉塞，于10天到數(shù)周內(nèi)，栓

12、塞的多數(shù)血管可再通，可避免缺血性壞死。孕婦分娩期并發(fā)癥30處理髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)可在有條件開展介入療法的單位選用， 預(yù)防1. 妊娠期加強(qiáng)孕前及孕期保健,合并凝血功能障礙者不宜妊娠。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦應(yīng)提前住院待產(chǎn)，做好及早處理的準(zhǔn)備。 孕婦分娩期并發(fā)癥31 預(yù)防1. 妊娠期孕婦分娩期并發(fā)癥31孕婦分娩期并發(fā)癥培訓(xùn)課件小結(jié)產(chǎn)后出血按原因分四大類，出血是其共同表現(xiàn)，但不同病因引起的出血有各自臨床特點(diǎn)。在診斷上關(guān)鍵在于找出病因治療原則：針對原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正休克、防治感染孕婦分娩期并發(fā)癥33小結(jié)產(chǎn)后出血按原因分四大類，孕婦分娩期并發(fā)癥33子宮破裂 rupture of uterus

13、孕婦分娩期并發(fā)癥34子宮破裂孕婦分娩期并發(fā)癥34 概念： 子宮體部或子宮下段破裂，多發(fā)生于分娩期及晚期妊娠 病因：梗阻性難產(chǎn)損傷疤痕子宮宮縮劑使用不當(dāng)孕婦分娩期并發(fā)癥35 概念：孕婦分娩期并發(fā)癥35分類：按過程：先兆子宮破裂 子宮破裂按部位：子宮體部 子宮下段按原因：自然性破裂 損傷性破裂按程度： 完全性破裂 不完全性破裂孕婦分娩期并發(fā)癥36分類：孕婦分娩期并發(fā)癥36臨床表現(xiàn)： 先兆子宮破裂：產(chǎn)婦煩躁不安，下腹疼痛及壓痛排尿困難或血尿子宮收縮強(qiáng)而頻，病理縮復(fù)環(huán)胎兒窘迫征象孕婦分娩期并發(fā)癥37臨床表現(xiàn)：孕婦分娩期并發(fā)癥37孕婦分娩期并發(fā)癥38孕婦分娩期并發(fā)癥38 子宮破裂：不完全性子宮破裂：漿膜層未破，腹腔與宮腔不相通，多見于疤痕子宮完全性子宮破裂：全層破裂，下腹劇痛，宮縮停止，胎心消失，失血性休克孕婦分娩期并發(fā)癥39 子宮破裂：孕婦分娩期并發(fā)癥39孕婦分娩期并發(fā)癥40孕婦分娩期并發(fā)癥40孕婦分娩期并發(fā)癥41孕婦分娩期并發(fā)癥41診斷：主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)孕婦分娩期并發(fā)癥42診斷：孕婦分娩期并發(fā)癥42鑒別診斷：胎盤早剝: 常有妊娠高血壓史, 子宮板樣硬，胎位觸不清, 無病理縮復(fù)環(huán), B超檢查可見胎盤后血腫腹腔感染: 產(chǎn)程長, 多次陰道檢查史, 腹膜炎體征, 檢查先露無上升, 宮口無回縮,子宮無縮小孕婦分娩期并發(fā)癥43鑒別診斷：孕婦分娩期并發(fā)癥43預(yù)防：計(jì)劃生育：避免多產(chǎn)及多次人工流