妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置培訓(xùn)課件

1、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置內(nèi) 容妊娠期常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病處理要點(diǎn) 貧血 再生障礙性貧血 骨髓異常增生綜合癥 妊娠期血小板減少常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病孕前咨詢我院相關(guān)資料及經(jīng)驗(yàn)妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置2內(nèi) 容妊娠期常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病處理要點(diǎn)妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期貧血診斷 妊娠婦女外周血中血紅蛋白含量110g/L 或紅細(xì)胞比容0.30。（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn) ） WHO資料表明 50%以上孕婦合并貧血，在發(fā)展中 國(guó)家更為嚴(yán)重 常見(jiàn)種類 缺鐵性貧血 巨幼紅細(xì)胞貧血 地中海貧血 再生障礙性貧血妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置3貧血診斷 妊娠婦女外周血中血紅蛋白含量110g/L妊娠妊娠期

2、貧血的分度RBC（x1012/ /L） Hb（g/L） 輕度貧血 3.5-3.0 100-80 中度貧血 3.0-2.0 80-60 重度貧血 2.0-1.0 60-30極重度貧血 1.0 100 32-35巨幼細(xì)胞貧血 正常細(xì)胞性貧血 80-10032-35再生障礙性貧血、溶血性貧血急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性貧血 80 32缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血珠蛋白生成障礙性貧血MCV:紅細(xì)胞平均體積; MCHC:紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置5貧血的細(xì)胞學(xué)分類類型MCV（fl） MCHC（%） 常貧血對(duì)孕婦及胎兒的影響 重度貧血心肌缺氧 貧血性心臟病胎盤缺氧 妊娠期高血壓及妊高

3、性心臟病嚴(yán)重貧血對(duì)失血耐受性降低，失血400-500ml即可發(fā)生死亡貧血產(chǎn)婦易發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)褥感染易造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率可達(dá)35.6%,新生兒窒息,缺血缺氧性腦病增多 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置6貧血對(duì)孕婦及胎兒的影響 重度貧血心肌缺氧 貧血性心(一）缺鐵性貧血 妊娠期最常見(jiàn)的貧血，約占妊娠期貧血的95%病因： 妊娠期鐵需求量增加 ； 血容量增加需750mg鐵 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需250-350mg ， 妊娠中期需鐵3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天 體內(nèi)鐵儲(chǔ)備不足 ； 食物中鐵攝入和吸收不足； （每日飲食中含鐵10-15mg， 吸收率僅為10%（1-1

4、.5mg） 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置7(一）缺鐵性貧血 妊娠期最常見(jiàn)的貧血，約占妊娠期貧血的診斷： 血涂片小細(xì)胞低色素貧血 Hb100g/L， MCV80fl MCHC30%，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；驕p少， 血清鐵60g/dl; 血清鐵蛋白360g/dl; 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度100fv，MCH32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多 中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多 、網(wǎng)織紅細(xì)胞和血小板減少 血清葉酸值6.8mmol/L，紅細(xì)胞葉酸值227nmol/L提示葉酸缺乏。若葉酸值正常，應(yīng)測(cè)血清維生素B12值，若74pmol/L提示維生素B12缺乏。 血清中同型半胱氨酸在葉酸缺乏前即升高 骨髓：呈典型“巨幼變”及巨幼細(xì)胞系列占骨髓細(xì)

5、胞總 數(shù)的30%-50%可肯定診斷 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置10 臨床特點(diǎn)妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置10地中海貧血 概念：由于血紅蛋白的珠蛋白鏈一種或幾種的合成受到部分 或完全抑制所引起的一組遺傳性溶血性貧血。 包括 地中海貧血: -珠蛋白基因缺失或缺陷 0.11% 地中海貧血:-珠蛋白基因缺失或缺陷 0.665%特點(diǎn) 區(qū)域性明顯（廣東、廣西、貴州和四川 ） 妊娠期多為-珠蛋白生成障礙性貧血的輕型患者分類 地貧根據(jù)基因缺失的個(gè)數(shù)分為4型: HbBart胎兒水腫綜合征、HbH病、地貧1(標(biāo)準(zhǔn)型地貧)和 地貧2(靜止型地貧) 地貧分為3型:重型、中間型和輕型。重型地貧患兒多在生后36個(gè)月發(fā)病

6、，目前尚無(wú)有效治療方法。 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置11地中海貧血 概念：由于血紅蛋白的珠蛋白鏈一種或幾種的合成受到臨床表現(xiàn) 妊娠期多是輕型病人，為或基因的雜合子，可有輕度貧血，呈小細(xì)胞低色素性，血涂片中可見(jiàn)靶形細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞脆性降低，此型病人大多妊娠經(jīng)過(guò)順利，新生兒預(yù)后良好。 在珠蛋白生成障礙貧血孕婦可發(fā)生HbHBart胎兒水腫綜合征，胎兒高度貧血和水腫，常伴有多發(fā)畸形和肝脾腫大，多發(fā)生胎死宮內(nèi)或早產(chǎn)后數(shù)分鐘死亡。診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）測(cè)定紅細(xì)胞平均體積(MCV)法 若MCV60%，如果60%可判定為地貧(輕型，攜帶者)，丈夫需做同樣檢查。診斷輕型地貧敏感度88.6%,特

7、異度76.2%。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置12臨床表現(xiàn) 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置12 （3）血紅蛋白電泳法 地貧患者有不同程度的Hb包涵體(即紅細(xì)胞變性珠蛋白小體,Heinz小體)；異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性(地貧)；HbA23.5%(地貧)；HbF2%，甚至30%(重癥地貧)；HbH12.7%17.0%(HbH病)，丈夫做同樣檢查 篩查： MCV法篩查地貧敏感性高于脆性試驗(yàn),可作為篩查的首選方法。 MCV80fl者，建議進(jìn)一步做HB電泳及基因分析診斷2. 影像學(xué)檢查 測(cè)定胎兒心胸比值和胎盤厚度，快速診斷孕12周后的1純合 子。20周后可出現(xiàn)漸進(jìn)性腹水、心肝脾肥大、胎盤增大增厚、羊水過(guò)少，28周后出

8、現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 3.基因診斷：絨毛活檢、1羊水或臍靜脈穿刺獲取胎兒細(xì)胞遺傳物 質(zhì)進(jìn)行基因分析，減少重型地貧兒的出生和圍產(chǎn)期并發(fā)癥妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置13 （3）血紅蛋白電泳法 地貧患者有不同程度的Hb包涵體(即貧血治療缺鐵性貧血治療：補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵的因素 巨幼細(xì)胞貧血治療：補(bǔ)充葉酸和維生素B12 地中海貧血： 有輸血指征者接受間斷、少量輸血補(bǔ)充鐵劑 口服安全有效、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉。 1 硫酸亞鐵0.3g，3次/日，同時(shí)口服維生素C 0.3g及10% 稀鹽酸0.5-2ml促進(jìn)鐵吸收。 2 多糖鐵復(fù)合物 有機(jī)復(fù)合物，不含游離鐵離子，不良反應(yīng) 少，150mg 1-2次/日。 3 注

9、射用藥：用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴(yán)重胃腸道 反應(yīng)不能口服鐵劑者。特點(diǎn)吸收快，但注射局部 疼痛，約5%病人有全身副反應(yīng)或毒性反應(yīng) 服用硫酸亞鐵10天后,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始升高,隨后血Hb值上升,服 鐵劑藥物1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)明顯效果 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置14貧血治療缺鐵性貧血治療：補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵的因素 妊娠合 補(bǔ)充葉酸 葉酸510mg, tid, 有胃腸反應(yīng)者可肌注 四氫葉酸鈣510mg，qd至紅細(xì)胞恢復(fù)正常。 若有維生素B12缺乏,單用葉酸可使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,應(yīng)每 日肌注維生素B12 100g，2周后改為每周2次。補(bǔ)充葉酸和維生素B12后,貧血癥狀可明顯改善。效果不佳時(shí)應(yīng)注意

10、混合性貧血的存在,需同時(shí)補(bǔ)充鐵劑輸血 當(dāng)血紅蛋白60g/L、近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，應(yīng)少量多次輸濃縮紅細(xì)胞，避免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰。 分娩時(shí)由于貧血,體內(nèi)相對(duì)缺氧,產(chǎn)程進(jìn)展快,組織水腫、脆弱,易發(fā)生產(chǎn)道撕裂,應(yīng)注意預(yù)防產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置15妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置15二、 再生障礙性貧血由多種原因引起的造血干細(xì)胞異常，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。以貧血、出血、感染和骨髓造血衰竭為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死亡。妊娠合并再生障礙性貧血（再障）較少見(jiàn)，發(fā)生率約為0.029%0.080%，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥

11、。隨著廣譜抗生素應(yīng)用和支持治療顯著發(fā)展，妊娠合并再障經(jīng)積極治療，多數(shù)妊娠結(jié)局良好，孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置16二、 再生障礙性貧血由多種原因引起的造血干細(xì)胞異常，導(dǎo)致全血病因分：遺傳性再障和獲得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次發(fā)病及確診，約1/3患者在妊娠終止后病情改善分類： 重型再障(SAA) 極重型再障(VSAA) 非重型再障（non-SAA） SAA指骨髓細(xì)胞容量25%，或25%50%伴造血細(xì)胞數(shù)30%，外周血改變至少符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng)： 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L； PLT20109/L； 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值60109/L； 若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

12、0.2109/L稱為VSAA 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的再障患者稱為non-SAA妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置17病因分：遺傳性再障和獲得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次發(fā)診 斷結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓穿刺及活檢， 并排除其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；2.一般無(wú)脾腫大；3.骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低； 4.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纖維化、急性白血病等；一般抗貧血治療無(wú)效1991年Snyder提出妊娠相關(guān)再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.妊娠期首次發(fā)現(xiàn)；2.無(wú)證據(jù)顯示再

13、障發(fā)生系已知的經(jīng)典原因（如藥物、病毒感染等）造成； 3.全血細(xì)胞減少，WBC5109/L；Hb10.5g/dL； PLT2-310 9/L；Hb7-8g/dL；PLT2010 9/L 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置20治 療妊娠期主要以支持治療為主，免疫抑制劑如抗胸腺免疫球蛋白在妊娠中期及晚期，積極支持治療同時(shí)須重視監(jiān)測(cè)并防治妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及宮內(nèi)狀況 。 并發(fā)癥主要為妊高征及妊娠糖尿病，一旦發(fā)生，在病情控制不穩(wěn)定情況下，及時(shí)終止妊娠是避免發(fā)生母兒危險(xiǎn)的關(guān)鍵，特別是母體的危險(xiǎn)。終止妊娠的方式需根據(jù)血色素、血小板水平、有無(wú)并發(fā)癥綜合決定（主要考慮血小板水平），多數(shù)情況下需剖宮產(chǎn)。

14、 出血和感染是圍手術(shù)期的主要風(fēng)險(xiǎn)，需在一定支持治療下手術(shù)，并加強(qiáng)抗感染處理妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置21在妊娠中期及晚期，積極支持治療同時(shí)須重視監(jiān)測(cè)并防治妊娠并發(fā)癥三、 妊娠合并骨髓增生異常綜合征 一組異質(zhì)性疾病，基本病變?yōu)榭寺⌒栽煅?、祖?xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無(wú)效造血及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高，臨床表現(xiàn)為不同程度、難以糾正的貧血和/或血小板及中性粒細(xì)胞減少 病因尚不明確，20-30%患者可能存在高危因素（電離輻射、病毒感染、某些職業(yè)或環(huán)境暴露及免疫抑制治療等） 妊娠合并MDS目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅50余例，尚無(wú)確切的發(fā)生率。臨床特點(diǎn)、處理、母兒結(jié)局影響因素認(rèn)識(shí)尚不足。與再障相似，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致

15、命性出血或敗血癥，少數(shù)孕婦可能在妊娠期或產(chǎn)后進(jìn)展為急性白血病，預(yù)后不良。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置22三、 妊娠合并骨髓增生異常綜合征 一組異質(zhì)性疾病，基本病變?yōu)閷?duì)母兒影響妊娠對(duì)MDS病情進(jìn)展的影響，不同研究尚存有爭(zhēng)議。 Siddiqui和Pagliuca等認(rèn)為MDS合并妊娠結(jié)局不良，部分患者可于妊娠期或產(chǎn)后進(jìn)展為急性白血病。 Ikeda和Volpicelli等認(rèn)為妊娠合并MDS-RA經(jīng)過(guò)輸血支持治療，妊娠結(jié)局良好，產(chǎn)后病情無(wú)變化和進(jìn)展。MDS患者預(yù)后與其WHO分型及IPSS（國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)）危度評(píng)級(jí)相關(guān)。MDS患者妊娠期因長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血，影響胎盤血氧運(yùn)輸，胎兒可出現(xiàn)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及胎死

16、宮內(nèi)。孕婦因全血細(xì)胞減少發(fā)生致命性出血以及嚴(yán)重感染。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置23對(duì)母兒影響妊娠對(duì)MDS病情進(jìn)展的影響，不同研究尚存有爭(zhēng)議。妊一般起病相對(duì)緩慢，臨床表現(xiàn)從輕型到重型不等，與其外周全血細(xì)胞減少程度相關(guān)， 通常以頑固性貧血為主。部分患者可進(jìn)展為急性白血病。 常合并胎兒生長(zhǎng)受限。嚴(yán)重血小板減少可發(fā)生致命性內(nèi)臟出血，中性粒細(xì)胞顯著降低可致嚴(yán)重的全身感染、敗血癥等。診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除其他存在血細(xì)胞異常形態(tài)改變的疾病，如：巨幼細(xì)胞貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 （PNH）、某些惡性腫瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、某些結(jié)締組織病等。臨床表現(xiàn)及

17、診斷妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置24一般起病相對(duì)緩慢，臨床表現(xiàn)從輕型到重型不等，與其外周全血細(xì)胞2006年維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)必要條件： 持續(xù)的血細(xì)胞減少； 排除其他導(dǎo)致血細(xì)胞減少的疾患；三個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓涂片紅系、粒系或巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%、 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%； 骨髓涂片中原始細(xì)胞達(dá)5%至19%； 典型染色體異常 符合兩個(gè)必要條件及一個(gè)確定條件可診斷妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置252006年維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)必要條件：妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓穿刺、活檢及染色體核型，有條件可行流式細(xì)胞儀免疫分型。注意外周血有無(wú)血細(xì)胞發(fā)育異常

18、的形態(tài)學(xué)改變，骨髓穿刺涂片有無(wú)原始細(xì)胞比例增高及各系細(xì)胞異常發(fā)育，骨髓活檢有無(wú)造血細(xì)胞空間定位紊亂、異常染色體核型等。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置26實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓穿治 療尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范，主要以支持治療為主，免疫抑制治療及化療的安全性及對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響尚不確定，不主張?jiān)谠衅趹?yīng)用， 支持治療同再障。明確其WHO分型及IPSS危度評(píng)估，低危者給予積極支持治療，防治妊娠并發(fā)癥，盡可能維持妊娠。高危者充分評(píng)價(jià)能否繼續(xù)妊娠，以及是否采取某些特異性治療如化療等。分娩期處理與再障基本相同產(chǎn)后隨訪及治療：產(chǎn)后仍需嚴(yán)密隨訪。部分患者產(chǎn)后血象得到改善，甚至完全緩解。部

19、分患者特別是IPSS高危者，產(chǎn)后可能進(jìn)展為急性白血病，需盡早發(fā)現(xiàn)，采取相應(yīng)治療。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置27治 療尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范，主要以支持治療為主，免疫抑制治療及妊娠期血小板減少既往認(rèn)為正常血小板計(jì)數(shù)定義為大于150 x10 9/L ; 輕度血小板減少癥為100150 x10 9/L; 中度血小板減少癥為為5099 x10 9/L; 嚴(yán)重血小板減少癥為低于50 x10 9/L; Dino Veneri，2009 血小板減少癥一般可分為 輕度 50 x10 9/L 中度 30 X109/L - 50 x10 9/L 重度 30 X109/L無(wú)并發(fā)癥妊娠中7%10%血小板低于150 x1

20、09/L，嚴(yán)重血小板減少癥占妊娠不足0.1%，一般在血小板 20 x109/L 時(shí)臨床出血癥狀可加重，血小板10 x109/L時(shí)可有自發(fā)出血傾向妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置28妊娠期血小板減少既往認(rèn)為正常血小板計(jì)數(shù)定義為大于150 x10妊娠期血小板減少癥的發(fā)生和鑒別妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT） 6-7% 73-75% 特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）0.1-0.2% 3% 子癇前期及HELLP綜合征 1.2-2.3% 21-24% 血液系統(tǒng)疾病 0.1% 1%免疫系

21、統(tǒng)疾病 0.1% 1%感染性、藥源性、假性血小板減少等 0.1% 70 x10 9/ L 或80 x10 9/L，是妊娠期無(wú) 任何癥狀的血小板減少癥。臨床不引起胎兒血小板減少和出血的危險(xiǎn)，產(chǎn)后能恢復(fù)正常，被認(rèn)為是正常妊娠的一種現(xiàn)象 注意：我院10年資料顯示，部分以重度血小板減少表現(xiàn)，排 除其他原因、產(chǎn)后恢復(fù)的GT（ 33%50 x10 9/ L） 8.9% 30 x10 9/ L妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置301、妊娠血小板減少癥也稱妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥或原發(fā)性血2、先兆子癇性血小板減少先兆子癇性血小板減少占所有妊娠期血小板減少癥的21%，主要是HELLP綜合征。 報(bào)導(dǎo)HELLP綜合征占先

22、兆子癇及子癇9%，有化驗(yàn)指標(biāo)診斷的DIC占其中20% 。由于迅速的凝血系統(tǒng)激活會(huì)危及生命，多數(shù)患者需在診斷后盡快終止妊娠。建議在妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能和血壓，以除外HELLP綜合征。3、其它孕期引起血小板減少的其它因素： 實(shí)驗(yàn)室人為誤差引起的假性血小板減少；HIV感染；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合癥；藥物引起的血小板減少癥；血栓性血小板減少癥和彌散性血管內(nèi)凝血等。這些疾患可通過(guò)詳細(xì)的病史、查體、HIV血清學(xué)和其它化驗(yàn)室檢查予以排除 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置312、先兆子癇性血小板減少妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置314、妊娠期ITP發(fā)生情況ITP是以周圍血中血小板減少、骨

23、髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K、無(wú)明顯脾臟腫大、臨床伴有皮膚粘膜等出血為特征的一組自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗體發(fā)病機(jī)理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗體存在，導(dǎo)致血小板破壞增加；或由于識(shí)別巨核細(xì)胞抗體的影響，骨髓內(nèi)血小板產(chǎn)生不能適當(dāng)增加所致的血小板減少癥。ITP伴發(fā)妊娠約1-2，占分娩血小板減少癥3% 。母體IgG抗體可主動(dòng)通過(guò)胎盤，特別在孕晚期，使部分ITP孕婦胎兒在宮內(nèi)或分娩時(shí)表現(xiàn)為被動(dòng)免疫性血小板減少癥（PIT）。增加新生兒顱內(nèi)出血（ICH）的危險(xiǎn) ；目前報(bào)道母體患病率和死亡率非常低，在系統(tǒng)高危保健及多學(xué)科配合下，母兒結(jié)局良好。嚴(yán)重新生兒PIT及顱內(nèi)出血的發(fā)生率很

24、低妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置324、妊娠期ITP發(fā)生情況ITP是以周圍血中血小板減少、骨髓巨妊娠期ITP診斷孕前無(wú)ITP病史，孕期反復(fù)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)100 x10 9/ L，特別是孕晚期血小板計(jì)數(shù)50 x10 9/ L；或因突然出現(xiàn)青紫、出血、瘀點(diǎn)等出血的臨床表現(xiàn)而首次診斷 孕早期血小板減少小于40 x10 9/- 60 x10 9/L者,多為ITP妊娠期診斷ITP較為困難，輕度ITP（血小板70 100 x10 9 /L）難GT相區(qū)別。ITP在孕期會(huì)加重，產(chǎn)后持續(xù)存在，而GT多在孕晚期出現(xiàn)，并不逐漸加重，產(chǎn)后2月內(nèi)恢復(fù)。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置33妊娠期ITP診斷妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕

25、期處置33妊娠期ITP的診斷沒(méi)有特異的癥狀、體癥和診斷性實(shí)驗(yàn)，主要需通過(guò)詳細(xì)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等排除法診斷 循環(huán)抗血小板抗體和血小板結(jié)合抗體（PAIgG）陽(yáng)性有一定診斷價(jià)值，因大多數(shù)ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板減少癥均有PAIgG升高，測(cè)定PAIgG既不能作為ITP的診斷，也不能作為ITP患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)如果考慮ITP的診斷，需進(jìn)行甲狀腺功能檢查，先篩查促甲狀腺激素， ITP患者中有1/4伴甲狀腺功能異常妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置34妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置34妊娠期血小板減少治療指征 美國(guó)血液學(xué)會(huì)（ASH）提出孕期治療指征：孕期母體血小板計(jì)數(shù)10 x

26、10 9/ L；孕中晚期血小板計(jì)數(shù)10 x10 9/ L30 x10 9/ L； 血小板計(jì)數(shù)10 x10 9/ L30 x10 9/ L，伴出血傾向。其它文獻(xiàn)總的觀點(diǎn)：（1）對(duì)于無(wú)癥狀、血小板計(jì)數(shù)50 x10 9/L孕婦，可予常規(guī)產(chǎn)檢，補(bǔ)充維生素。孕早期每月監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，隨妊娠進(jìn)展約半數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，若血小板繼續(xù)降低，需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（2）對(duì)于血小板計(jì)數(shù)20 x10 9/L 50 x10 9/L的ITP孕婦，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血壓、潰瘍病、潛在創(chuàng)傷）時(shí)，需予以治療。（3）對(duì)于血小板計(jì)數(shù)10 x10 9/L的ITP孕婦，存在著母體全身重要器官潛在

27、的出血危險(xiǎn)，需在預(yù)防性輸入血小板或新鮮血同時(shí)，給予皮質(zhì)類固醇和大劑量IVIgG治療，使血小板計(jì)數(shù)最好維持在20 x10 9/L以上。 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置35妊娠期血小板減少治療指征 美國(guó)血液學(xué)會(huì)（ASH）提出孕期治療治療方案 （1）激素治療 一般用于孕期母體血小板計(jì)數(shù)在小于 20 x10 9/L30 x10 9/L的患者。作用機(jī)理:增加血小板的合成，抑制對(duì)IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗體的產(chǎn)生。強(qiáng)地松開(kāi)始劑量為12mg/kgd（根據(jù)孕前體重），持續(xù)23周，在血小板計(jì)數(shù)達(dá)到可接受水平時(shí)，可每周減藥量10%20%，直至維持最小有效治療量。 報(bào)導(dǎo)其有效率為70%，25%患者血小板

28、計(jì)數(shù)可完全恢復(fù)正常。其治療反應(yīng)一般在37天內(nèi)，23周達(dá)高峰。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置36治療方案 （1）激素治療 一般用于孕期母體血小板計(jì)數(shù)在報(bào)導(dǎo)對(duì)于孕期難治性ITP使用大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇（甲基強(qiáng)地松或地塞米松40mg/ d口服，連續(xù)5天）獲得滿意效果，治療后血小板水平可持續(xù)維持6個(gè)月，且未發(fā)現(xiàn)有副作用。(大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇對(duì)母體和胎兒的免疫抑制一般認(rèn)為在用藥3個(gè)月內(nèi)不會(huì)發(fā)生 )激素治療潛在副作用：妊娠期糖尿病、心理障礙、高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡及體重增加等。特別是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子癇及早產(chǎn)帶給胎兒的影響。美國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)主張?jiān)衅趹?yīng)以保守治療措施為主。多數(shù)觀點(diǎn)還是認(rèn)為激素治療

29、對(duì)母體的益處大于其副作用，可采用隔日療法減少母體副作用發(fā)生。建議對(duì)孕期治療者，在2426周后行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)，孕晚期重復(fù)一次以提高對(duì)妊娠期糖尿病的診斷。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置37報(bào)導(dǎo)對(duì)于孕期難治性ITP使用大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇（甲基強(qiáng)地（2）免疫球蛋白 激素效果不佳者可選用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白（ IVIgG） 升高血小板迅速，副作用少，優(yōu)于皮質(zhì)類固醇，但費(fèi)用較高作用機(jī)理:通過(guò)阻斷巨噬細(xì)胞表面的Fc受體而減少血小板的清除率；或阻斷抗原發(fā)性抗體的作用。常用劑量為400mg/kgd，連續(xù)25天，也有用劑量1g/kgd 12天，二者療效相似。治療可使2/3患者血小板升高并維持一個(gè)月，

30、50%達(dá)到正常水平。但停藥后有反跳現(xiàn)象，需間歇、重復(fù)治療妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置38（2）免疫球蛋白 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置38（3）脾切除術(shù)于IVIgG和皮質(zhì)類固醇治療均無(wú)效的患者，可考慮在孕中期行脾切除術(shù)。脾切除可降低循環(huán)自身抗體的水平和延長(zhǎng)血小板生存時(shí)間。術(shù)后50%80%患者病情可完全緩解，血小板快速升高，12周達(dá)正常。由于手術(shù)對(duì)母體及胎兒的高危險(xiǎn)性，推薦使用在血小板計(jì)數(shù)10 x109/L伴出血及對(duì)激素、IVIgG治療無(wú)效者 作為難治性ITP的最后手段，或其它治療對(duì)母體有害的情況下使用 目前，在臨床上并不推薦應(yīng)用。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置39（3）脾切除術(shù)于IVIgG和皮質(zhì)

31、類固醇治療均無(wú)效的患者，可考（4）輸入血小板 預(yù)防性血小板輸入僅在：血小板計(jì)數(shù)10 x109/L；準(zhǔn)備手術(shù)（脾切除術(shù)或剖宮產(chǎn)）或存在自發(fā)粘膜出血及控制危及生命的出血時(shí)使用。血小板計(jì)數(shù)20 x109/L、無(wú)出血癥狀的孕婦不必輸入血小板ITP 實(shí)踐指導(dǎo)小組推薦：預(yù)防性血小板輸入應(yīng)在選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)10 x109/L；或計(jì)劃陰道分娩前存在皮膚粘膜出血癥狀時(shí)。通常1單位血小板可升高血小板計(jì)數(shù)10 x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗體可結(jié)合輸入的血小板，達(dá)到上述效果，則需輸入610單位血小板。注意：我院經(jīng)驗(yàn)提示雖然部分患者在血小板輸入后仍無(wú)明顯血小板升高，但在手術(shù)時(shí)仍需輸入。妊娠合

32、并血液系統(tǒng)疾病孕期處置40（4）輸入血小板 預(yù)防性血小板輸入僅在：血小板計(jì)數(shù)10 x1新生兒被動(dòng)性血小板減少癥新生兒血小板減少癥（PIT）的診斷： 根據(jù)Scott等標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)100 x109/ L150 x109/ L為輕度新生兒血小板減少癥；血小板計(jì)數(shù)99x109/ L50 x109/ L為中度新生兒血小板減少癥；血小板計(jì)數(shù)50 x109/ L為嚴(yán)重新生兒血小板減少癥多篇文獻(xiàn)：新生兒PIT發(fā)生率約為1011%；嚴(yán)重新生兒PIT發(fā)生率815%，新生兒血小板計(jì)數(shù)20 x109/ L發(fā)生率24%，與嚴(yán)重新生兒PIT發(fā)生有關(guān)的ICH發(fā)生率0.91.3% 研究發(fā)現(xiàn)新生兒血小板計(jì)數(shù)在分娩后3天達(dá)最

33、低，可能與這些新生兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能增加有關(guān) 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置41新生兒被動(dòng)性血小板減少癥新生兒血小板減少癥（PIT）的診斷：新生兒PIT發(fā)生的預(yù)測(cè) 母體血小板計(jì)數(shù) 許多文獻(xiàn)均提出母體的血小板計(jì)數(shù)與胎兒或新生兒血小板 計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性(治療與未治療) ，母體的血小板計(jì)數(shù)不能作 為預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生PIT的因素。 既往脾切除史母體血小板抗體 早孕期開(kāi)始，重復(fù)抗血小板抗體的篩查，可能對(duì)預(yù)測(cè)新生 兒PIT的發(fā)生有用 既往PIT的病史 最佳預(yù)測(cè)新生兒嚴(yán)重PIT發(fā)生的因素 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置42新生兒PIT發(fā)生的預(yù)測(cè) 母體血小板計(jì)數(shù) 妊娠合并血液妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置培訓(xùn)課件新生兒

34、管理 新生兒血小板監(jiān)測(cè) 分娩時(shí)需有新生兒醫(yī)師在場(chǎng)，取臍血查新生兒血小板計(jì)數(shù)； 后根據(jù)臍血血小板情況每2-3天監(jiān)測(cè)新生兒血小板計(jì)數(shù)一次。 Burrows對(duì)61例ITP孕婦新生兒觀察發(fā)現(xiàn),66%的新生兒在出生后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降，54%在第2天達(dá)到最低，所 有新生兒血小板計(jì)數(shù)在一周后穩(wěn)定或開(kāi)始升高 新生兒血小板減少癥的治療 對(duì)中、重度新生兒血小板減少癥者，特別是血小板計(jì)數(shù)50 x109/L者建議行頭顱B超 ,對(duì)血小板數(shù)20 x109/L至30 x109/L者或有出血傾向者，以IVIG（1g/kg）治療能快速升高血小板, 有些學(xué)者建議皮質(zhì)類固醇和IVIG聯(lián)合使用，但有些認(rèn)為皮質(zhì)類固醇作用緩慢并可造

35、成敗血癥而應(yīng)避免使用。關(guān)于母乳喂養(yǎng)目前不作為禁忌癥 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置44新生兒管理 新生兒血小板監(jiān)測(cè) 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置4常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病的孕前咨詢 對(duì)妊娠的影響 1 易合并 妊娠高血壓疾病(貧血、缺氧）妊娠期糖尿病 2 出血傾向 產(chǎn)前出血、臟器出血 產(chǎn)后出血 3 感染（白細(xì)胞減少）對(duì)胎兒的影響 宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 宮內(nèi)窘迫 胎死宮內(nèi) 新生兒窒息 早產(chǎn) 新生兒血小板減少對(duì)血液系統(tǒng)的影響 1 血液稀釋 2 妊娠對(duì)氧的需求增加 3 血小板不增加，妊娠血小板減少癥 4 血液處于高凝狀態(tài)（血栓形成高危） 5 妊娠期血液病的發(fā)現(xiàn)： 急性粒細(xì)胞白血病、再障、 MDS、妊娠血小板減少癥、血小

36、板增多癥 妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置45常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病的孕前咨詢 對(duì)妊娠的影響妊娠合并血液系妊娠對(duì)病情的影響 1 加重貧血（需求的增加、血液的稀釋） 2 血小板進(jìn)一步減少 3 影響疾病的診斷和治療妊娠對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸 1 妊娠結(jié)束，病情好轉(zhuǎn) 2 妊娠結(jié)束，病情惡化（白血?。?，部分MDS 需進(jìn)一步治療妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置46妊娠對(duì)病情的影響妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置46 準(zhǔn)備妊娠時(shí)疾病控制程度1 血液病已經(jīng)明確診斷，治療病情穩(wěn)定。 2 血紅蛋白至少應(yīng)該在7克以上（輕中度貧血） 應(yīng)該明確貧血的原因，并針對(duì)性治療。3 血小板能穩(wěn)定在5萬(wàn)以上，臨床上無(wú)明顯出血傾向。 診斷明確，經(jīng)治療血小板持續(xù)在2-3萬(wàn)，無(wú)明顯出血傾向，應(yīng)慎重妊娠，并能有一定經(jīng)濟(jì)能力，妊娠后能在有條件的綜合醫(yī)院產(chǎn)檢，能配合接受相應(yīng)的檢查和治療4 凝血功能在正常范圍。妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處置47 準(zhǔn)備妊娠時(shí)疾病控制程度妊娠合并血液 妊娠前準(zhǔn)備1 經(jīng)血液科醫(yī)生診治，認(rèn)為病情穩(wěn)定， 不需用藥物治療，可以妊娠?；蛐?/p>