妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要課件

1、臨床病例討論 妊娠合并風(fēng)濕性心臟病1臨床病例討論1 ，女，27歲，山東省聊城市冠縣2007年4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病，同年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后輕微日常活動(dòng)仍有心悸、胸悶，心功能-級(jí)，建議不宜妊娠。 患者心態(tài)：堅(jiān)定生育，哪怕用大命換小命毅然懷孕：:2008.7.28，:2009.5.5 病史 資料2 ，女，27歲，山東省聊城市冠縣病史 資料2孕期僅檢查兩次，早孕和入院前停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4個(gè)月自覺胎動(dòng)，持續(xù)至今。孕期稍有活動(dòng)后即有胸悶、憋氣等癥狀，孕4個(gè)月后夜間睡眠不能平臥，癥狀遂妊娠逐漸加重 。 入院3天前孕婦出現(xiàn)明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重

2、。 2009.3.23.9：20 入院臨床表現(xiàn)3孕期僅檢查兩次，早孕和入院前臨床表現(xiàn)3查體：T 35.8 P 112次/分 R 20次/分 110/70 口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺呼吸音清，心率 112次分，律齊，心尖區(qū)舒張期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高30 腹圍96 位，胎心142次/分。 骨盆測(cè)量無(wú)異常。臨床表現(xiàn)4查體：T 35.8 P 112次/分 R 20次/分 心電圖 （2008.11.24）：1.極度心動(dòng)過(guò)速。2.不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。3.左心房肥大（左心房P波）。心臟彩超(2008.12.1.本院

3、): 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄（中度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕度） 主動(dòng)脈瓣鈣化 并返流（中度）肺動(dòng)脈瓣返流（輕度） 三尖瓣返流（輕度）肺動(dòng)脈高壓（輕度）。動(dòng)態(tài)心電圖(2009.2.24.本院): 1.竇性心律-竇性心動(dòng)過(guò)速。2.偶發(fā)室上性早搏（偶見差傳）。3波改變。 輔助檢查入院前5心電圖 （2008.11.24）：1.極度心動(dòng)過(guò)速。2.不完34+2周妊娠 G1P0L0A0 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（重度）肺動(dòng)脈高壓（重度）心功能不全（-級(jí)）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后 入院診斷634+2周妊娠 G1P0L0A0 入院診斷6心臟彩超: 產(chǎn)科B超：8.6（符合34+6周），：6.7 （符合34+2周），羊水指數(shù)

4、14,頸部見臍帶U型壓跡。 心電圖示：竇性心率、右房肥大。血?dú)夥治觯貉?.4, 血鈉133,余大致正常。 輔助檢查入院后7心臟彩超: 輔助檢查入院后7盡早終止妊娠剖宮產(chǎn) 組織相關(guān)科室會(huì)診，多專業(yè)合作 治療方案8盡早終止妊娠剖宮產(chǎn) 治療方案8患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為4-62，小于2 2為狹窄，該患者僅為1.0 2屬于重度狹窄合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高 現(xiàn)心功能-級(jí)（3.5級(jí)），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可 二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科手術(shù) 注意出入量及電解質(zhì)情況

5、，盡快終止妊娠 術(shù)前討論心內(nèi)科9患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為4-62，小于2 2為狹窄，該患者僅為1.0 2屬于重度狹窄二尖瓣狹窄易引起急性肺水腫，死亡率近60% 合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高 現(xiàn)心功能-級(jí)（3.5級(jí)），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可 二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科手術(shù) 注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠 術(shù)前討論心內(nèi)科10患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心此類患者的主

6、要死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[、左心衰，盡快終止妊娠預(yù)防急性肺水腫、左心衰，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，應(yīng)注意以下問(wèn)題： 1.注意電解質(zhì)，特別是鉀離子濃度，防止出現(xiàn)心律失常。 2.手術(shù)易加重肺動(dòng)脈高壓，誘發(fā)急性肺水腫、心衰，應(yīng)注意麻醉方式的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機(jī)輔助呼吸，減少肺循環(huán)壓力，預(yù)防左心衰。 3.術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)榫托呐K病本身，心衰、死亡幾率加大。 4.問(wèn)題的關(guān)鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)，但考慮到術(shù)中肝素化可致產(chǎn)后大出血，盡量避開兩臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，若出現(xiàn)心衰等必須同時(shí)行瓣膜置換術(shù)術(shù)前討論心外科11此類患者的主要死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[、左心衰，盡快

7、終止妊娠術(shù)前麻醉方式的選擇應(yīng)保證大人的安全，同時(shí)盡量減少對(duì)新生兒的不利影響，宜用硬膜外麻醉。小劑量、逐級(jí)麻醉，平面控制在胸6以下術(shù)前做好搶救準(zhǔn)備，備好全麻、除顫器、體外循環(huán)及所有相關(guān)藥物。二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，避免心率增快誘發(fā)心衰，胎兒娩出后腹部壓沙袋，下肢用止血帶等減少回心血量。同時(shí)心外科應(yīng)做好同時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備，以備急救。 術(shù)前討論麻醉科12麻醉方式的選擇應(yīng)保證大人的安全，同時(shí)盡量減少對(duì)新生兒的不利影早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征，需行心肺復(fù)蘇、氣管插管注藥等搶救措施新生兒需應(yīng)用表面活性物質(zhì)促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺表面活性劑（珂立蘇）。出生后轉(zhuǎn)兒

8、科監(jiān)護(hù) 術(shù)前討論兒科13早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導(dǎo)致新生兒呼吸窘向患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的知情告知并簽字。相關(guān)科室全力配合，手術(shù)室麻醉科充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。心外科做好搶救隨時(shí)換瓣手術(shù)準(zhǔn)備。如有病情變化及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將做好協(xié)調(diào)工作 。做好術(shù)后監(jiān)護(hù)治療準(zhǔn)備。術(shù)前討論醫(yī)務(wù)部14向患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的知情告知并簽字。術(shù)前討論醫(yī)務(wù)部142009.3.27.8:00開始麻醉手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉。8:36以位助娩出壹男嬰，早產(chǎn)兒貌，新生兒體重2290g，評(píng)分1分鐘評(píng)8分（皮膚減1分、肌張力減1分），給予牛肺表面活性劑（珂立蘇）70氣管內(nèi)給藥， 5分鐘均評(píng)9分（肌張力減1分），轉(zhuǎn)入兒科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療 。心電監(jiān)護(hù)示： 10