妊娠與肝臟疾病-課件

1、妊娠與肝臟疾病妊娠與肝臟疾病 針對這些問題,美國胃腸病學院于 年 月公布了肝臟疾病與妊娠這一臨床指南,旨在對罹患肝病的妊娠婦女所面臨的診斷和處理問題進行較全面的述評,并采納“推薦意見分級的評估、制訂和評價(GRADE)系統(tǒng)對各類循證醫(yī)學證據(jù)進行評估,進而提出 條診治和預防建議并指出應用這些建議時應注意靈活性和個體化。現(xiàn)介紹如下。 針對這些問題,美國胃腸病學院于 年 月公布1、 肝酶異常孕婦的評估 對孕婦肝臟生化實驗異常的解讀,應建立在了解妊娠正常生理改變的基礎上。 即使是在相對年輕和健康的人群中,孕婦肝臟生化實驗異常的發(fā)生率仍為 。 某些肝臟生化實驗的結果在非妊娠個體估計提示肝臟或膽道功能異常

2、,但事實上對妊娠婦女估計屬于“正常”現(xiàn)象。 另一方面,對妊娠期肝臟生化實驗異常的結果應進行適當評估,因為不論是對母體依然新生兒,某些在妊娠期新診斷的疾病(例如皰疹性肝炎、乙型肝炎)估計需要馬上干預。1、 肝酶異常孕婦的評估 對孕婦肝臟生化實 在妊娠期,與胎盤相關的一些指標如 和甲胎蛋白水平會升高,而受血液稀釋影響的一些指標如白蛋白和血紅蛋白水平會降低。除此之外,大部分肝臟生化指標通常保持在正常范圍內,如 、膽紅素、凝血酶原時間國際標準化比值、 核苷酸酶及 等。 需要指出的是,妊娠期心輸出量較平常升高 ,主要是腎臟、子宮和皮膚系統(tǒng)血流量有實質性增加,而肝臟血流的改變特別小,這提示其占心輸出量的總

3、比例是相對下降的。因此,氨基轉移酶和膽紅素的任何異常均需進一步進行評估(圖) 在妊娠期,與胎盤相關的一些指標如 和甲胎蛋 第一步先要評估孕婦肝臟生化實驗異常是否與非孕期患者一致。應依照臨床表現(xiàn)進行全面的病史調查、體格檢查和標準的血清學實驗。經(jīng)初步評估后可將患者分為 類: ()與妊娠無關的預先或同時存在的指標異常; ()與妊娠相關的指標異常。 第一步先要評估孕婦肝臟生化實驗異常是否與非孕期患影像檢查 妊娠期間在臨床上估計有必要對肝臟及其脈管和膽道系統(tǒng)進行影像檢查。任何有氨基轉移酶水平異?；螯S疸的孕婦,首先應進行腹部超聲影像檢查。超聲檢查應用的是聲波而不是電離輻射,不論是否應用多普勒成像,均可不能

4、對胎兒產(chǎn)生任何副作用。因此,孕期超聲檢查并無任何禁忌證,應作為孕期影像檢查的重要選擇。影像檢查 妊娠期間在臨床上估計有必要對肝臟及其脈推薦意見(推薦強度證據(jù)質量等級)推薦意見(推薦強度證據(jù)質量等級)初始評估、肝臟生化實驗異常的妊娠婦女應與非妊娠婦女一樣接受標準檢查( )。初始評估、肝臟生化實驗異常的妊娠婦女應與非妊娠婦女一樣妊娠期影像檢查、超聲檢查是安全的;若肝臟生化實驗異常提示孕婦存在膽道疾病,應優(yōu)先選用超聲成像進一步檢查( )。、無釓的磁共振成像()在妊娠第、期能夠應用( )。、 有導致胎兒畸形和兒童期血液惡性腫瘤的風險,但可審慎采納最低放射量方案 拉德()進行檢查( )。妊娠期影像檢查、

5、超聲檢查是安全的;若肝臟生化實驗異常提示妊娠期內鏡檢查、妊娠期內鏡檢查是安全的,但如有估計應推遲至妊娠第 期進行( )。、哌替啶和二異丙酚可用做妊娠婦女內鏡檢查時的鎮(zhèn)靜劑( )。妊娠期內鏡檢查、妊娠期內鏡檢查是安全的,但如有估計應推妊娠期膽道疾病的處理、孕婦出現(xiàn)膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽總管結石病和(或)膽管炎等需要積極進行干預的膽道疾病,是能夠進行經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影檢查的指征。但必須盡最大估計控制胎兒暴露于 線( )。、關于有癥狀的膽囊炎,應采納腹腔鏡膽囊切除術給予早期外科干預( )。妊娠期膽道疾病的處理、孕婦出現(xiàn)膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽 妊娠期肝臟腫塊 、妊娠期間,關于無癥狀性血管瘤和局灶

6、性結節(jié)性增生(),不需要進行常規(guī)影像檢查或監(jiān)控( )。、妊娠期間,關于肝腺瘤應采納超聲檢查以監(jiān)控其生長狀況。肝腺瘤較大( )的患者,在妊娠前應先行予以切除( )。 妊娠期肝臟腫塊 、妊娠期間,關于無癥狀性血管瘤和局妊娠期特有的肝病妊娠劇吐()、 的治療為支持性的,且估計需要住院治療( )。妊娠肝內膽汁淤積癥()、由于 使得胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加,建議在 周時早產(chǎn)( )。、關于 孕婦,應給予熊去氧膽酸() ,以改善癥狀( )。妊娠期特有的肝病妊娠劇吐()、 的治療為先兆子癇和子癇、與肝臟相關的先兆子癇可增加重度先兆子癇的診斷。妊娠周后,重度先兆子癇的孕婦應馬上生產(chǎn),以降低母體和胎兒的并發(fā)癥(

7、V)。溶血、肝酶升高及血小板減少()綜合征、孕婦發(fā)生 綜合征應馬上給予生產(chǎn),尤其是在妊娠 周以后( )。、在生產(chǎn)前應考慮輸注血小板,使之達到 個 ,尤其是在估計需要進行剖宮產(chǎn)時( )。先兆子癇和子癇、與肝臟相關的先兆子癇可增加重度先兆子癇妊娠急性脂肪性肝病()、發(fā)生 的婦女應當馬上給予生產(chǎn);觀望性處理是不適當?shù)? )。、所有發(fā)生 的婦女及其小孩均應接受長鏈 羥?；o酶 脫氫酶(LCHAD)分子檢測( )。、應緊密監(jiān)測 婦女的后代是否有 缺乏的表現(xiàn),包括低酮性低血糖癥和脂肪肝( )。妊娠急性脂肪性肝病()、發(fā)生 的婦女應妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、單純皰疹病毒()感染、急性肝炎孕婦應接受急性肝損傷

8、常見病原體檢測,包括甲型、乙型、戊型肝炎病毒和 等( )。、關于疑為 感染的急性肝炎孕婦,應給予阿昔洛韋治療( )。妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、單純皰疹病毒()感染妊娠期乙型肝炎、對所有 感染母親所生的嬰兒,均應采納乙型肝炎免疫球蛋白()和 疫苗進行串聯(lián)主動和被動免疫預防,以阻斷圍產(chǎn)期傳播( )。、關于有慢性 感染且病毒載量較高(拷貝 或 )的婦女,應在妊娠第 期采納替諾福韋或替比夫定進行抗病毒治療,以減少圍產(chǎn)期 傳染( )。、關于 陽性的孕婦,不應選擇性采納剖宮產(chǎn),以預防胎兒感染( )。、母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康十分重要,應允許有慢性 感染的婦女進行哺乳( )。妊娠期乙型肝炎、對所有 感染母親所生的

9、嬰兒,均妊娠期丙型肝炎、凡有感染 風險的婦女均應接受抗 篩查。但關于沒有 感染風險的婦女,不應進行這種篩查( )。、對感染 的婦女及其胎兒,應最大限度控制侵入性操作,例如羊水穿刺術、侵入性胎兒監(jiān)測,從而預防丙型肝炎的垂直傳播( )。、關于 陽性的孕婦,不應選擇性采納剖宮產(chǎn),以預防胎兒感染( )。、母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康十分重要,應允許有慢性 感染的婦女進行哺乳( )。、對孕婦丙型肝炎,不應進行治療用以控制 感染或降低垂直傳播風險( )。妊娠期丙型肝炎、凡有感染 風險的婦女均應接受抗其他慢性肝病和肝移植、患有自身免疫性肝炎()的孕婦應接著接受糖皮質激素和(或)硫唑嘌呤()治療( )。、患有原發(fā)性膽汁

10、性肝硬化()的孕婦應接著接受熊去氧膽酸( )治療( )。、患有 病()的孕婦應接著接受青霉胺、曲恩汀或鋅劑治療,但如有估計應減少劑量( )。、疑有門靜脈高壓癥的孕婦在妊娠第 期應接受胃腸內鏡篩查,以判斷是否有食管靜脈曲張( )。、發(fā)現(xiàn)較大食管靜脈曲張的孕婦應接受 阻滯劑和(或)血管結扎治療( )。、有肝移植史的孕婦應接著接受除麥考酚酸以外的免疫抑制治療( )。其他慢性肝病和肝移植、患有自身免疫性肝炎()的 放射量 與致畸性之間的關系已明確建立,可導致生長受限和小頭畸形。最大暴露危險期是在妊娠第 周。 放射量 時,胎兒異常和生長受限的風險似不增加。 放射量 與致畸性之間的關系已明確建 胎兒暴露于

11、放射線的劑量,從常規(guī)胃腸道影像檢查時單次腹部攝片的 ,到鋇劑灌腸或小腸系列檢查的 ,再到 的、 。 若超聲檢查結果不確定且有必要進一步影像檢查,明智而慎重的考慮是采納無釓的 或RI以便對急性病癥做出快速診斷。 胎兒暴露于放射線的劑量,從常規(guī)胃腸道影像檢查時單次 使用的口服或靜脈造影劑含有碘衍生物,在動物實驗中似無致畸跡象。然而有報道顯示,孕期暴露于碘化造影劑可引起新生兒甲狀腺功能減退。 不推薦應用釓作為造影劑,因其可透過胎盤,經(jīng)胎兒腎臟排泄到羊水中并長期存在,使得胎兒肺臟和胃腸系統(tǒng)長期暴露于釓劑,造成潛在損傷。動物研究也顯示,暴露于大劑量釓劑可引起自發(fā)性流產(chǎn)、骨骼和內臟異常。 使用的口服或靜脈

12、造影劑含有碘衍生物,在動物 所幸在孕期需要進行肝活組織檢查的情況是特別少見的,絕大多數(shù)病因均可通過生化學、血清學和臨床參數(shù)得以確認。然而,若需肝活組織檢查,則經(jīng)皮肝穿刺是安全的。也可經(jīng)靜脈肝活組織檢查,但會伴隨、 、 的有限放射暴露。 所幸在孕期需要進行肝活組織檢查的情況是特別少見的,孕婦肝臟生化異常的檢查分析、 病等;:戊型肝炎病毒;:多聚酶鏈式反應孕婦肝臟生化異常的檢查分析、 病等; 有關孕期內鏡檢查的安全性和有效性研究資料有限。但若對風險、收益、臨床需求進行認真評估,則孕期內鏡檢查也是安全和有效的。 過度鎮(zhèn)靜估計會導致低血壓和缺氧,或某種體位可壓迫下腔靜脈,導致子宮血流下降和胎兒缺氧。

13、患者應采取左側臥位,以幸免血管壓迫,并應積極管理靜脈補液 有關孕期內鏡檢查的安全性和有效性研究資料有限。但 關于孕期內鏡檢查所需的鎮(zhèn)靜劑,目前美國食品和藥品監(jiān)督管理局()的孕期藥品目錄中并無 類鎮(zhèn)靜劑可選。 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑屬于妊娠 類藥品,已知可引起先天畸形,應幸免在孕婦中使用。 孕期最常用的一種鎮(zhèn)靜劑是阿片類止痛劑哌替啶,但目前已被二異丙酚等更短效的制劑所代替,其引起呼吸抑制和癲癇發(fā)作的風險更小。哌替啶可通過胎盤,轉換為長效的去甲哌替啶,因此應幸免在妊娠晚期重復給藥或延長給藥,此即所謂妊娠 類藥物。 關于孕期內鏡檢查所需的鎮(zhèn)靜劑,目前美國食品和藥品監(jiān)督 丙泊酚是妊娠 類麻醉劑,作用時間十分

14、短暫,患者可迅速蘇醒,因此關于孕婦患者特別有益。應用丙泊酚時,麻醉師應緊密監(jiān)測呼吸功能。 丙泊酚是妊娠 類麻醉劑,作用時間十分短暫 在內鏡檢查前,咨詢產(chǎn)科、麻醉科和外科的觀點是必要而有益的。 如有估計,應延遲至妊娠第 期進行內鏡檢查,并應當特別注意對母體和胎兒的監(jiān)測,預防誤吸。 在內鏡檢查前,咨詢產(chǎn)科、麻醉科和外科的觀點是必妊娠期膽道疾病的處理 孕期由于雌激素水平增加,導致膽固醇過飽和及膽石形成增加,因此膽石癥比較常見。孕婦膽石癥的發(fā)病率約為、 。 膽囊炎是位列第二的孕期最常見的外科情況,在孕婦中的發(fā)病率約為 。 若實驗室檢查提示估計為膽道疾病,則首先考慮腹部超聲診斷,其診斷膽結石的敏感性達

15、。 膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽總管結石以及膽囊炎,若不進行干預可導致胎兒后果不良。多系列研究報道了(內窺鏡逆行性膽胰管照影) 的安全性,但部分研究報道其可導致胰腺炎風險增加( )。 應盡估計通過限制放射暴露時間、體外胎兒防護以及調整患者體位等措施減少胎兒的放射暴露。妊娠期膽道疾病的處理 孕期由于雌激素水平增加, 以往對孕期有癥狀的膽囊炎采取保守處理,但新近資料顯示這種處理方法的癥狀復發(fā)率較高( ),若不及時干預,則住院率、早產(chǎn)率及自然流產(chǎn)率均增加。發(fā)生膽結石性胰腺炎則預示胎兒病死率增高( )。因此,在之后應優(yōu)先考慮早期采納腹腔鏡下膽囊切除術進行外科干預。 新近一項研究對 例在孕期進行膽囊切除術的

16、婦女進行了分析,結果顯示住院時間較非妊娠婦女延長,母體和胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率分別為、 和、 。 以往對孕期有癥狀的膽囊炎采取保守處理,但新近妊娠期肝臟腫塊 孕期發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊特別少,且多為良性。血管瘤、 和肝腺瘤可通過常規(guī)超聲影像檢查發(fā)現(xiàn)。進一步明確診斷估計需要 和標記紅細胞掃描。巨大血管瘤患者估計無癥狀,也估計有疼痛或腹部發(fā)脹等不適。血管瘤的自發(fā)破裂特別罕見,即使是巨大的病灶,因此對無癥狀患者進行常規(guī)隨訪和經(jīng)陰道分娩是安全的。妊娠期肝臟腫塊 孕期發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊特別少 在孕婦的發(fā)病率約為 ,多系列病例研究提示常規(guī)妊娠的臨床結果是良好的。由于激素的刺激,肝腺瘤在孕期生長的風險較大,應采納超聲檢查

17、進行監(jiān)測。若育齡年輕婦女被診斷為巨大肝腺瘤,應適當咨詢和隨訪。若肝腺瘤超過 或生長速度異常加快,則在妊娠前應給予外科或放射干預。 在孕婦的發(fā)病率約為 ,多系列病例 對肝臟局部病變的診斷和處理意見詳見相關 臨床指南。 對肝臟局部病變的診斷和處理意見詳見相關 妊娠期特有的肝病 多種肝損傷是妊娠期所特有的,通常在分娩后得以消退。 必須準確分辨這類損傷及其對母體和胎兒健康的潛在影響。孕齡是重要的診斷線索,有助于進行診斷評估,因為這類損傷往往僅在妊娠的某個時期出現(xiàn)。詳細的病史調查(包括孕前情況、高危行為和用藥史等)和體格檢查是十分必要的。妊娠期特有的肝病 多種肝損傷是妊娠期所特有妊娠期特有的肝病疾病妊娠

18、時期處理HGIHCP子癇和先兆子癇 綜合征 妊娠初期 妊娠第、 期妊娠第 期妊娠 周后妊娠 周后至 周支持治療 ;第 周實施早產(chǎn)發(fā)生 的孕婦應馬上實施生產(chǎn);應緊密監(jiān)測 婦女所產(chǎn)嬰兒是否有缺乏的表現(xiàn),包括低酮性低血糖癥和脂肪肝第 周后有重度先兆子癇的孕婦應馬上實施生產(chǎn)第 周后生產(chǎn);在生產(chǎn)前應考慮輸注血小板使達 個 ,尤其是估計需要剖宮產(chǎn)時妊娠期特有的肝病疾病妊娠時期處理HG 妊娠初期至 周支持 妊娠初期 個月 的定義是持續(xù)嘔吐,體質量減輕達孕前的或更多,脫水,酮癥。 孕期發(fā)生率僅約、 ,發(fā)生在妊娠早期,妊娠 周后往往消退。危險因素包括葡萄胎、多胎妊娠、滋養(yǎng)層細胞病、先前曾有 以及胎兒發(fā)育異常(三

19、倍體胎兒、 三體綜合征、胎兒水腫)等。 時肝臟生化實驗異常比較多見,嘔吐停止后則恢復正常。 住院治療的 孕婦均可有血清氨基轉移酶輕度升高。黃疸和肝臟合成功能障礙比較少見。 盡管 孕婦的低出生體質量()嬰兒、小于胎齡嬰兒、早產(chǎn)及較差的 評分發(fā)生率升高,但結局通常是良好的。 對 的處理是支持性的,但若出現(xiàn)電解質紊亂和脫水,常需住院治療。 妊娠初期 個月 的定義是持續(xù)嘔 妊娠第、 期 妊娠第、 期、 妊娠肝內膽汁淤積癥()妊娠期最常見的肝病,發(fā)病率為、 、 ?；颊叱掷m(xù)瘙癢,典型部位在手掌和足底,身體其他部位也可出現(xiàn)瘙癢,伴膽汁酸水平升高,產(chǎn)后則消退。黃疸的發(fā)病率 ,通常發(fā)生在瘙癢出現(xiàn)之后。若存在黃疸

20、,有必要進一步評估是否由其他原因所致。脂肪吸收不良可導致脂溶性維生素缺乏,需要給予補充。、 妊娠肝內膽汁淤積癥()妊娠期最常見的肝病 的危險因素包括孕婦年齡較大、既往有口服避孕藥所致的膽汁淤積史、有 個人史和家族史。某些研究提示, 在丙型肝炎、膽石癥及非酒精性脂肪性肝病()患者流行率較高。 若膽汁淤積在產(chǎn)后仍不消退,應注意追溯其他病因。 患者膽汁酸水平通常 ,伴有膽酸水平升高和鵝去氧膽酸水平下降。膽汁酸水平升高( )是鑒別 較高風險的因素之一,同時估計是唯一存在的生化異常。 膽汁酸水平還與胎兒窘迫相關。當膽汁酸水平0 時,可發(fā)生許多并發(fā)癥。 氨基轉移酶水平也可升高,可達 。 應進行超聲檢查以除

21、外膽石癥。 的危險因素包括孕婦年齡較大、既往有口 母體的結局通常是良好的,但估計存在胎兒窘迫、早產(chǎn)、早熟及胎兒死亡等風險。鼓舞在妊娠第 周給予早產(chǎn),因為在妊娠最后 個月胎兒死亡更為常見,而在 周之前則特別少見。 母體的結局通常是良好的,但估計存在胎兒 的一線治療藥物是,劑量為 母體質量。孕婦和胎兒對 的耐受性均良好。 可增加膽鹽排出泵的表達,增加胎盤膽汁轉運蛋白。 可矯正胎兒血清膽汁酸的模式,且在羊水和臍帶血中的蓄積特別少。 新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),接受 治療的孕婦,其結果較好,瘙癢減輕,肝酶水平改善,并有估計改善胎兒的結局。 在控制瘙癢方面較考來烯胺或地塞米松更為有效。 如有必要也可應用地塞米

22、松,以促進胎兒在分娩前的肺臟成熟,這是因為 時胎兒早產(chǎn)率較高。 的一線治療藥物是,劑量為 、 先兆子癇和子癇 先兆子癇的特點是在妊娠 周后出現(xiàn)新發(fā)作的高血壓(收縮壓 或舒張壓 )和蛋白尿( )。出現(xiàn)器官功能障礙(可有肝臟腫大和肝細胞損傷)提示重度先兆子癇。高達、 的孕婦估計發(fā)生先兆子癇,但僅的先兆子癇病情嚴重。 肝臟受損并特別見表現(xiàn),但其發(fā)生時癥狀往往是非特異性的。 癲癇大發(fā)作時則表示發(fā)生子癇。 肝臟受累可表現(xiàn)為上腹部或右上腹部疼痛,估計是由于肝腫大牽拉肝包膜所致。肝損傷估計是血管收縮和纖維蛋白在肝臟沉積的結果。 和 升高估計十分顯著。 并發(fā)癥可有肝包膜下血腫和肝破裂。、 先兆子癇和子癇 先兆

23、子癇的特點是在妊娠 肝臟生化異常的程度與母體而非胎兒的不良后果相平行。不能單純依賴肝臟生化實驗來指導臨床決策,因為即使肝酶正常也不能除外肝病。有建議采納觀察療法直至妊娠 周后,以限制胎兒發(fā)病率。 然而有研究顯示,生產(chǎn)是唯一的治愈性途徑,且在妊娠 周后接著妊娠并無明顯益處。 肝臟生化異常的程度與母體而非胎兒的不良后果、 綜合征 較少見,但常與高達的重度先兆子癇子癇病例并發(fā)。盡管本病通常發(fā)生于妊娠 周,但約在產(chǎn)后第 周出現(xiàn)癥狀。 危險因素包括大齡妊娠、初次妊娠及多胎妊娠等。 綜合征的診斷多依賴對典型實驗室檢查結果的識別,例如溶血性貧血表現(xiàn)伴血小板 ,血清、膽紅素及乳酸脫氫酶水平升高。 臨床上并無特

24、異征象,且某些 綜合征孕婦估計是無癥狀的。右上腹或上腹痛、惡心、嘔吐、全身疲乏、頭痛、水腫及體質量增加是常見的主訴。 估計會出現(xiàn)高血壓和蛋白尿,發(fā)生率高達 。黃疸少見,僅見于約的患者。、 綜合征 母體的結果估計比較嚴重,病死率為 。病情進展能夠特別快,但實驗室檢查結果通常在產(chǎn)后 恢復正常。 胎兒的預后與生產(chǎn)時的胎齡和出生時的體質量緊密相關。 肝臟的后果包括肝臟梗死、包膜下血腫和肝實質內出血等。當 或 ,或腹痛放射至右肩部時,橫斷面成像較超聲檢查有助于更準確地排除肝臟并發(fā)癥。右上腹疼痛伴發(fā)熱時,應懷疑肝臟梗死;而腹部腫脹或休克表現(xiàn)則提示肝臟破裂。 母體的結果估計比較嚴重,病死率為 。病 關于許多

25、伴有肝臟血腫的情況,支持治療是適宜的;但肝臟血腫增大,或有證據(jù)顯示肝臟破裂伴血流動力學不穩(wěn),應給予外科治療。 另有報道,病情穩(wěn)定的孕婦采納經(jīng)皮穿刺肝動脈栓塞治療獲得成功。關于經(jīng)過標準的干預治療而肝臟仍持續(xù)失代償?shù)幕颊?有報道肝移植也是有效的補救治療措施。 關于許多伴有肝臟血腫的情況,支持治療 糖皮質激素通常是 綜合征治療方案的一部分,尤其是在妊娠 周、處于觀察性處理期間、胎兒肺部成熟加速的時期。 密西西比大學發(fā)明的“密西西比治療方案包括糖皮質激素、硫酸鎂和收縮壓控制,常被用來作為 綜合征孕婦的標準處理方案。 然而,新近一項循證醫(yī)學回顧研究發(fā)現(xiàn),盡管地塞米松能較顯著改善血小板計數(shù),但孕婦 綜合征

26、的發(fā)病率和病死率或圍產(chǎn)期嬰兒的死亡風險并無明顯改善。 血小板減少癥能夠十分顯著,輸注血小板并無禁忌證,建議在有侵入性操作時血小板應補充至 。 糖皮質激素通常是 綜合征治療方案的一部分, 、 妊娠急性脂肪性肝病() 是一種罕見的、威脅生命的疾病,其特點是肝臟微泡性脂肪浸潤,可導致肝衰竭。被診斷時的中位孕齡為 周。 危險因素包括雙胎妊娠和低。 早期診斷、馬上生產(chǎn)和支持治療關于優(yōu)化母體和胎兒的預后是必要的,因為產(chǎn)后的臨床過程依賴于出現(xiàn)癥狀和終止妊娠之間的間隔。 若肝功能不能迅速改善,則進行肝移植評估可為患者提供最大的生存機會。 臨床癥狀為非特異性的,主要有惡心、嘔吐、腹痛等。近一半的這類患者伴發(fā)先兆

27、子癇。 、 妊娠急性脂肪性肝病() 氨基轉移酶顯著升高和高膽紅素血癥是典型的生化異常。 肝衰竭的表現(xiàn)有肝功能異常、肝性腦病、凝血異常和低血糖癥等。腎功能不全和胰腺炎比較常見。 的診斷通常依據(jù)相應的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像檢查結果。 氨基轉移酶顯著升高和高膽紅素血癥是典型的生化異常。斯旺西標準包括 條指標: ()嘔吐;()腹痛;()煩渴、多尿;()腦病;()膽紅素升高( );()低血糖癥( );()尿素升高( );()白細胞增多( );()超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水或光亮肝;() 或 升高( );()血氨升高( );()腎功能受損(肌酐 );()凝血異常(凝血酶原時間 ,或活化部分凝血酶時間 );()肝

28、活組織檢查顯示微泡性脂肪變性。 若無其他病因存在,則符合上述 條或更多,即可診斷。斯旺西標準包括 條指標: ()嘔吐;( 斯旺西標準在英國(孕婦 發(fā)病率為 )的一項大隊列研究中被證明是有效的,其與 的臨床診斷有著特別好的一致性。在懷疑妊娠相關肝病并接受肝活組織檢查的婦女中進行的一項大型研究顯示,應用斯旺西標準篩查肝臟微泡性脂肪變性的陽性預測值為 ,陰性預測值為 。 心臟、肝臟和骨骼肌往往受累。病例報告證實了臨床表型的異質性,包括低酮性低血糖癥、脂肪肝、嬰兒膽汁淤積和低鈣血癥等。 斯旺西標準在英國(孕婦 發(fā)病率為 妊娠期其他原因急性肝病妊娠期其他原因急性肝病 、甲型肝炎 盡管急性 感染與早產(chǎn)和胎

29、膜早破相關,但有報道認為其對母體和胎兒并無明顯影響。妊娠狀態(tài)好像并不改變急性 感染的病程。盡管如此,急性肝炎孕婦仍應檢測抗 ,因為有報道 也可發(fā)生垂直傳播,甚至可在新生兒病房發(fā)生爆發(fā)流行。除了加強感染的預防控制,美國疾病預防控制中心還推薦,若母體在生產(chǎn)前 周內感染,則對新生兒應用 免疫球蛋白。 治療措施主要是支持性的。 、甲型肝炎 盡管急性 感染與早產(chǎn)和胎 、戊型肝炎 感染與妊娠的相關性引人注目,東南亞地區(qū)報道 感染可增加急性肝衰竭()的風險,導致母體和胎兒的高病死率。在歐美國家,盡管估計因為警惕性不足而導致低估 感染,但急性 感染確實是少見的。然而,急性肝炎孕婦仍應接受抗 檢測,以提高預見性

30、,警惕進展為 并估計需要進行肝移植評估。 治療措施一般也是支持性的。 、戊型肝炎 感染與妊娠的相關性引 、 肝炎特別罕見,但美國孕齡婦女 血清流行病學調查陽性比較普遍, 肝炎的臨床線索是發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀或實驗室檢查顯示無黃疸性重度肝炎。其特別的皮膚黏膜損害存在于的病例;若急性肝炎孕婦出現(xiàn)這種表現(xiàn),應高度懷疑 感染。 肝炎特別難診斷,而據(jù)報道其病死率可高達 ,疑有 肝炎時應進行 檢測。 推薦對懷疑 肝炎的孕婦給予經(jīng)驗性阿昔洛韋治療。美國婦產(chǎn)科學會推薦,對先前有 感染的孕婦,在妊娠周時給予阿昔洛韋,以預防 復發(fā)和母嬰垂直傳播。越早治療越能改善預后,應馬上給予阿昔洛韋治療。若 陰性,可考慮停用

31、阿昔洛韋。 、 肝炎特別罕見,但美國孕齡婦女 血清流 、急性乙型肝炎妊娠期估計會發(fā)生急性 感染,但估計難以與感染復發(fā)相鑒別。推薦對急性肝炎孕婦進行和抗 檢測。孕期感染的處理參見下文。 、急性乙型肝炎妊娠期估計會發(fā)生急性 感染,但估計慢性肝病、肝硬化和肝移植慢性肝病、肝硬化和肝移植 、乙型肝炎慢性感染是引起肝硬化和肝細胞癌的重要原因之一。據(jù)估計,全球慢性 感染人數(shù)達、 億以上。 的母嬰傳播()仍然是新發(fā) 感染病例的重要來源。原因包括,在某些流行區(qū)未充分執(zhí)行乙型肝炎疫苗和 預防方案,或免疫預防失敗。 、乙型肝炎慢性感染是引起肝硬化和肝細胞癌的重要 形成慢性 感染的風險與暴露時的年齡緊密相關。在嬰兒

32、、幼兒和低齡兒童、成人時期感染,轉變?yōu)槁缘娘L險分別約為 、 和 。 的發(fā)生率也與母體 狀態(tài)緊密相關, 陽性和陰性的母親發(fā)生的風險分別為 和 。標準的主動被動預防措施阻斷 的概率達左右。 但新近有研究回顧性分析 年的數(shù)據(jù)顯示,關于高病毒載量的母親,上述主動被動免疫預防方法阻斷 的失敗率高達 。推測免疫預防失敗的原因包括:母體病毒血癥水平高,宮內感染,或 變異。 因此臨床上仍有必要對免疫預防失敗的原因進行鑒別,并尋找安全有效的方法來降低 發(fā)生率。 形成慢性 感染的風險與暴露時的年齡緊密相關 母體高病毒血癥與孕期發(fā)生 傳播的最高風險相關。新近一些研究支持重新考慮選擇性剖宮產(chǎn)以減少 發(fā)生率;其中一項

33、薈萃分析認為,與單純免疫預防相比,同時選擇剖宮產(chǎn)可使 的絕對風險下降、 。然而,其他研究并未發(fā)現(xiàn)選擇性剖宮產(chǎn)有任何益處。 北京在 年進行的一項關于 例 母親所生嬰兒的研究顯示,所有嬰兒在出生時均接受適當?shù)拿庖哳A防, 的發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩和緊急剖宮產(chǎn)者分別為、 、 和、 ( 、 )。在母體 載量較低( 拷貝 或 時,生產(chǎn)方式不影響。這提示母體 載量較高( 拷貝 或 )時,選擇性剖宮產(chǎn)對降低 估計有潛在益處。 母體高病毒血癥與孕期發(fā)生 傳播的最高風險相 越來越多的文獻支持對有免疫預防失敗高風險的孕婦( 拷貝 )在晚期妊娠時應給予抗病毒治療,以減少 風險。 盡管某些研究建議甚至可在妊娠

34、第、 期即給予抗病毒治療同時具有良好的安全性,但從純粹為減少 風險的角度看,應當在妊娠第 期開始給予抗病毒治療,從而最大限度地控制胎兒暴露于這些藥物。 關于 拷貝 ( )的孕婦,似無必要進行抗病毒治療,除非孕婦本身有需要進行抗病毒治療的肝病。 越來越多的文獻支持對有免疫預防失敗高風險的孕婦 為減少 風險而進行的抗病毒治療,其治療終點關于計劃進行母乳喂養(yǎng)的母親,通常是在產(chǎn)后期直截了當停藥,除非母親本身的肝病有需要接著抗病毒治療的指征。 產(chǎn)后任何時期停藥,均應進行緊密監(jiān)測,以便及時發(fā)現(xiàn)停藥后潛在乙型肝炎發(fā)作的估計。 關于接受了適當免疫預防的嬰兒,母乳喂養(yǎng)引起感染 的風險特別低。目前世界衛(wèi)生組織建議

35、對這類嬰兒可行母乳喂養(yǎng),因為無證據(jù)顯示這會導致嬰兒感染 風險增加,即使是在未接受免疫預防的情況下。 若母親存在乳房破損或乳頭溢血等乳房疾病,則應幸免母乳喂養(yǎng)。 口服核苷和核苷酸類藥物可分泌至乳汁中,盡管水平特別低,但尚無資料可供判斷其對嬰兒的影響。 為減少 風險而進行的抗病毒治療,其治療終 2、丙型肝炎 慢性感染可導致重要的肝臟相關發(fā)病率,增加死亡率。出生前感染 的流行率一般較低。孕期 感染對母親和胎兒的影響均甚微。但有資料提示,感染 的婦女出現(xiàn)胎膜早破和妊娠糖尿病的風險增加。 和病毒載量會波動,但缺乏臨床意義。在妊娠第、 期,氨基轉移酶水平會下降,僅在產(chǎn)后才發(fā)生反彈。病毒載量在妊娠第 期達高

36、峰,產(chǎn)后則恢復至孕前水平。 在生產(chǎn)時 的傳染風險僅為 ,但垂直傳播依然是兒童期 感染的主要原因。這一風險在同時感染有 和人類免疫缺陷病毒的婦女是最高的。通常認為應幸免在孕期進行胎兒宮內監(jiān)測等侵入性操作。 盡管延遲( )胎膜破裂估計會增加胎兒 傳染的風險,但 垂直傳播的風險在經(jīng)陰道自然分娩者較剖宮產(chǎn)好像并無增加。 2、丙型肝炎 慢性感染可導致重要的肝臟相關發(fā)病率 并無證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)可增加 垂直傳播的風險。但在乳腺皮膚破損或乳頭破裂等可增加 潛在暴露風險的情況下,應幸免母乳喂養(yǎng)。 感染特別少需要緊急治療,這更便于推遲至分娩后進行抗病毒治療。在孕期應嚴禁使用干擾素和利巴韋林。目前尚無證據(jù)支持在孕期

37、能夠進行純口服聯(lián)合抗病毒治療。 并無證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)可增加 垂直傳播的風險。但、其他慢性肝病 目前并無關于妊娠期間自身免疫性肝炎()、原發(fā)性膽汁性肝硬化( )和 的系統(tǒng)綜述或薈萃分析,由于妊娠情況下慢性肝病用藥資料缺乏,限制了對此問題的深入討論。但有一條原則是明確的:母親越健康,則嬰兒健康的機會也越大,母體結局也越優(yōu)。因此,對罹患、 和 等慢性肝病的婦女,若計劃妊娠,應認真考慮對慢性肝病的優(yōu)化控制。除了權衡治療方案本身的收益和風險之外,還必須認真考慮不治療妊娠狀態(tài)下慢性肝病的風險,以及此后對母體和胎兒健康的風險。、其他慢性肝病 目前并無關、 自身免疫性肝炎() 與胎兒早產(chǎn)和損失的風險增加相關。

38、 病情控制不充分,尤其是在妊娠前或妊娠期間未行治療或中斷治療,胎兒的結果會更差。 既往認為 在妊娠期間是靜息的,但新近數(shù)據(jù)提示 也可在妊娠期間首次出現(xiàn)活動,產(chǎn)時發(fā)作的風險 ,產(chǎn)后發(fā)作的風險達 。 的治療是基于糖皮質激素和(或) 的免疫抑制療法。應用糖皮質激素和 保持孕婦 病情得到控制,其潛在收益估計顯著超過對母體和胎兒進行治療的相關不良反應。、 自身免疫性肝炎() 與胎兒早 、 原發(fā)性膽汁性肝硬化() 既往文獻提示罹患的婦女妊娠結果不良。鑒于 發(fā)病年齡較大,加之以往并不鼓舞 婦女妊娠,因此有關與妊娠關系的研究十分稀缺。然而新近 等報道,婦女妊娠也可獲得母體和胎兒的良好結果。孕婦在生產(chǎn)后可有 發(fā)

39、作。通常推薦的治療藥物 是妊娠 類藥物。目前謹慎建議在孕期接著應用 治療。 、 原發(fā)性膽汁性肝硬化() 既 、 3肝硬化和門靜脈高壓癥 有資料顯示,有肝硬化的孕婦,其早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)以及母體和胎兒的病死率均增高。 據(jù)報道孕婦非肝硬化性門靜脈高壓癥好于肝硬化性門靜脈高壓癥的結果。 靜脈曲張破裂出血是孕期門靜脈高壓癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥;該并發(fā)癥的風險在生產(chǎn)時及妊娠第 期尤高,估計是因為血管容量增加、妊娠子宮壓迫及反復做堵鼻鼓氣動作所致。有資料顯示,高達的肝硬化孕婦在孕期可發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血;若孕前即存在食管靜脈曲張,則這一比例可高達 。一次食管靜脈曲張破裂出血可使母體病死率高達 ,而胎兒損失的風險更高。 、 3肝硬化和門靜脈高壓癥 有資料顯示, 考慮到出血的突發(fā)性和對生命的嚴重威脅,孕期食管靜脈曲張破裂出血與普通患者靜脈曲張破裂出血的處理特別相似,重點是內鏡下止血和對母體及胎兒的支持治療。 孕期內鏡診治看似安全,但必須嚴格掌握應用指征。肝硬化孕婦靜脈曲張破裂出血、相關病死率的顯著增高,對食管靜脈曲張進行篩查至少是一個中等度的指征。鎮(zhèn)靜和內鏡檢查雖有風險,但小而不顯著,其潛在收益好像超過了風險。篩查孕期食管靜脈曲張的時機應是在妊娠第 期特別謹慎地進行,亦即在妊娠第 期胎兒已完成器官發(fā)生之后,以及在出血風險最大時即生產(chǎn)之前進行。血管結扎和