頭痛診斷及鑒別課件

1、CephalgiaCephalgiaGeneral Statistics僅次于背痛的第二位的主訴。“每個人” 都患過頭痛。 每年急診8千萬患者。General Statistics僅次于背痛的第二位的主訴History: Questions to ask疼痛的特征起病方式停止的方式起病時間緩解因素誘發(fā)因素History: Questions to ask疼痛的特征History: Questions to ask治療頻率持續(xù)時間相關(guān)癥狀家族史History: Questions to ask治療Overall Approach主訴: 頭痛頭痛警惕癥狀病史和體檢惡性頭痛的證據(jù)原發(fā)性頭痛診斷 確診

2、或除外繼發(fā)性頭痛治療原發(fā)性頭痛NOYESYESNO考慮繼發(fā)性頭痛Overall Approach主訴: 頭痛頭痛警惕癥狀原發(fā)Red Flags on headache突然發(fā)作 “首次” 頭痛年齡 55 years用力時頭痛嚴(yán)重的頭痛Red Flags on headacheRed Flags on headache頻率和嚴(yán)重程度增加伴隨癲癇神經(jīng)科查體異常 內(nèi)科查體:高熱Red Flags on headache神經(jīng)科查體步態(tài)生命體征眼底面紋頭頸結(jié)構(gòu)深反射病理征肌力神經(jīng)科查體步態(tài)內(nèi)科查體生命體征：T BP R頭面：外傷 雜音 壓痛眼：結(jié)膜 角膜 瞳孔 眼底耳朵： 出血口腔：牙齒 顳頜關(guān)節(jié)Teet

3、h, TMJ頸：疼痛/強(qiáng)直/觸痛頸動脈/椎動脈雜音皮膚：皮疹內(nèi)科查體生命體征：T BP R口腔：牙齒 顳頜關(guān)節(jié)Diagnostic TestsEEGCT and/or MRIEMGTMJ 放射片頸椎片實(shí)驗(yàn)室心理測查Diagnostic TestsEEGOverall Approach主訴: 頭痛頭痛警惕癥狀病史和體檢惡性頭痛的證據(jù)原發(fā)性頭痛診斷 確診或除外繼發(fā)性頭痛治療原發(fā)性頭痛NOYESYESNO考慮繼發(fā)性頭痛Overall Approach主訴: 頭痛頭痛警惕癥狀原發(fā)分類原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)自主性頭痛 其他原發(fā)性頭痛分類Primary Headache偏

4、頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛Primary Headache偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛如何判定是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛或者兩者均有?繼發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛伴有下列一個（或更多）特征，同時滿足C和D；另一種疾病能夠引起頭痛且已被證實(shí)；頭痛的發(fā)生與另一種疾病在時間上密切相關(guān)和/或存在有因果關(guān)聯(lián)的其它證據(jù)；經(jīng)過成功治療或致因疾病的自發(fā)消除后，3個月內(nèi)頭痛明顯減輕或緩解（對某些疾病來說，這個時間可能更短）。 如何判定是原發(fā)性頭痛還是繼發(fā)性頭痛或者兩者均有?繼發(fā)性頭痛的1偏頭痛1偏頭痛Migraine女性-17%, 男性-6%中重度疼痛單側(cè), 波動性4 72 hours惡心、嘔吐、畏聲、畏光伴或不伴先

5、兆靜Migraine女性-17%, 男性-6%偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國家較高德國：28%； ：8-12%； ：8%中國大陸：986/10萬偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說神經(jīng)源性學(xué)說三叉神經(jīng)反射學(xué)說偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說持續(xù)性：腦腫瘤、SAH、TTH使用抗焦慮及抗抑郁劑（阿米替林）等預(yù)防。頻繁偏頭痛發(fā)作的患者 (大于 2次/周)1-2 mg/d; max-6 g/d

6、6可疑性偏頭痛頭痛發(fā)作平均每月至少15天，持續(xù)3個月以上（每年發(fā)作時間180天），符合B-D至少5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BD3慢性緊張型頭痛每天或很頻繁地發(fā)作，持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強(qiáng)度為輕至中度。概述：此類頭痛從發(fā)作性緊張型頭痛進(jìn)展而成。無中度或重度惡心、無嘔吐1偏頭痛1.1 無先兆偏頭痛1.2 有先兆偏頭痛1.3 前驅(qū)癥狀通常為偏頭痛的兒童周期性綜合征1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥1.6可疑性偏頭痛持續(xù)性：腦腫瘤、SAH、TTH1偏頭痛1.1 無先兆概述：經(jīng)常發(fā)作的偏頭痛持續(xù)時間為4-72小時。頭痛的典型特征是：單側(cè)、搏動性、中等或重度、日常活動時加重

7、，常伴有惡心和/或畏光和畏聲。概述：經(jīng)常發(fā)作的偏頭痛持續(xù)時間為4-72小時。頭痛的典型特征11 無先兆的偏頭痛 A、至少發(fā)作5次，符合B-DB、頭痛持續(xù)4-72小時（未經(jīng)治療或不成功的治療）；C、頭痛至少具有以下特征中的2條：1. 單側(cè)2. 搏動性3. 中等或重度4. 日?；顒涌杉又仡^痛或不愿進(jìn)行日常活動（如走路或爬樓梯）D、頭痛時至少具備以下之一：1、惡心和/或嘔吐2、畏光和畏聲E、排除其他疾病導(dǎo)致頭痛的可能11 無先兆的偏頭痛 A、至少發(fā)作5次，符合B-DMigraines - Causation誘發(fā)因素應(yīng)激月經(jīng)口服避孕藥感染外傷血管擴(kuò)張劑飲酒奶酪Migraines - Causation

8、誘發(fā)因素偏頭痛的長期治療目標(biāo)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度避免藥物劑量的增加教育患者如何自己處理改善生活質(zhì)量偏頭痛的長期治療目標(biāo)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度偏頭痛的治療非藥物性治療避免誘發(fā)因素放松治療心理療法藥物 急性發(fā)作治療 預(yù)防治療非特異性特異性偏頭痛的治療非藥物性治療非特異性DrugDoseRouteAspirin500-650 mgOralParacetamol（撲熱息痛 ）500 mg-4 g Oral Ibuprofen （布洛芬）200- 300 mgOralDiclofenac（雙氯芬酸）50-100 mgOral/IMNaproxen（萘普生）500-750 mgOralMIGRAINE: ABO

9、RTIVE THERAPY非特異性治療DrugDoseRouteAspirin500-650 mgABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINEDrugDoseRoute麥角生物堿麥角胺1-2 mg/d; max-6 g/dOral二氫麥角胺0.75-1 mgSC5-HT受體激動劑Sumatriptan25-300 mg6 mgOrallySCRizatriptan10 mgOrally特異性治療ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINED偏頭痛預(yù)防按照 頭痛協(xié)會：預(yù)防的指征頻繁偏頭痛發(fā)作的患者 (大于 2次/周)發(fā)作持續(xù)時間長（ 48 hours）頭痛程度重長時間

10、的預(yù)防治療能夠減少發(fā)作的頻度和嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量。80% 偏頭痛患者需要預(yù)防治療偏頭痛預(yù)防按照 頭痛協(xié)會：預(yù)防的指征偏頭痛發(fā)作伴隨長時間的先兆急性期治療的副作用不能耐受急性期治療禁忌盡管進(jìn)行急性期治療偏頭痛干擾了患者的日常生活特殊類型的偏頭痛（如基底動脈偏頭痛）患者要求偏頭痛預(yù)防偏頭痛發(fā)作伴隨長時間的先兆偏頭痛預(yù)防DrugsDose (mg/d)-受體阻斷劑 心得安40-320鈣通道阻滯劑Flunarizine（西比靈）Verapamil（維拉帕米）10-20120-480三環(huán)抗憂郁藥Amitriptyline（阿密替林）10-20SSRIsFluoxetine（氟西汀）20-60 PRE

11、VENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEDrugsDose (mg/d)-受體阻斷劑鈣通道阻滯劑三DrugsDose (mg/d)抗癲癇藥物Sodium valproate（丙戊酸鈉）600-1200抗組胺藥Cyproheptadine（賽庚啶）4-8PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.)DrugsDose (mg/d)抗癲癇藥物抗組胺藥PREVE2. 緊張型偏頭痛 TTH緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、應(yīng)激性頭痛、普通頭痛、自發(fā)性頭痛、心因性頭痛2. 緊張型偏頭痛發(fā)病率全世界人口一生中患此病的比例是30%-78% 女男發(fā)病率全世界人口一生中

12、患此病的比例是30%-78% 機(jī)制機(jī)制還不清楚 心理顱周肌肉機(jī)制機(jī)制還不清楚 TensionHeadacheTensionHeadacheTTH 特點(diǎn)30 minutes 7 D壓迫或緊箍感輕中度部位不固定，常為雙側(cè)日?；顒尤缱呗坊蛏蠘遣粫又仡^痛鮮有惡心、嘔吐TTH 特點(diǎn)30 minutes 7 DTTH2.1非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛與顱周壓痛有關(guān)的非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2.2 頻繁發(fā)作的緊張型頭痛TTH2.1非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛TTH2.3慢性緊張型頭痛2.4可疑的緊張型頭痛TTH2.3慢性緊張型頭痛2.1非經(jīng)常發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類頭痛持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或

13、緊箍樣痛，強(qiáng)度為輕至中度。日?；顒硬粫又仡^痛，無惡心，可出現(xiàn)畏光或畏聲。2.1非經(jīng)常發(fā)作性緊張型頭痛2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。頭痛持續(xù)時間為：30分鐘至7天。頭痛至少有以下特點(diǎn)中的兩個特點(diǎn)： 雙側(cè)頭痛 頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣痛（無搏動性頭痛） 為輕或中度疼痛 日?；顒尤缱呗坊蛏蠘遣粫又仡^痛具備以下特點(diǎn)： 1無惡心或嘔吐（可出現(xiàn)厭食） 2最多只有以下癥狀中的一種：畏光、怕聲非其他疾病引起。2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作少于2.2 頻繁發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類頭痛持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，

14、性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強(qiáng)度為輕至中度。日?；顒硬粫又仡^痛，無惡心，可出現(xiàn)畏光或怕聲。2.2 頻繁發(fā)作性緊張型頭痛概述：此類頭痛持續(xù)時間為幾分鐘2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作至少1天但少于15天，持續(xù)至少3個月（每年發(fā)作時間12天和180天），符合B-D。頭痛持續(xù)時間為：30分鐘至7天。頭痛至少有以下兩個特點(diǎn)： 雙側(cè)頭痛 頭痛性質(zhì)為壓痛和緊箍樣頭痛（無搏動性頭痛） 為輕或中度疼痛日常活動如走路或上樓不會加重頭痛D具備以下特點(diǎn)： 無惡心或嘔吐（可出現(xiàn)厭食）最多只有以下癥狀中的一種：畏光、怕聲E非其他疾病引起。 2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作至

15、1-2 mg/d; max-6 g/dTTH 的治療指南患者教育以前至少有10次頭痛發(fā)作，平均每月發(fā)作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。僅次于背痛的第二位的主訴。Overall Approach使用泰諾林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛藥。1非經(jīng)常發(fā)作的緊張型頭痛2 頻繁發(fā)作的緊張型頭痛使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，有時甚至使用右丙氧芬、可待因等。注意鎮(zhèn)痛藥物的使用，防止反跳痛。概述：此類頭痛從發(fā)作性緊張型頭痛進(jìn)展而成。2 頻繁發(fā)作性緊張型頭痛Overall Approach使用抗焦慮及抗抑郁劑（阿米替林）等預(yù)防。Diagnostic Tests病史和體檢惡性頭痛的證據(jù)頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣痛（無搏

16、動性頭痛）大多數(shù)患者在發(fā)作期間休息不好或情緒容易激動。2.3 慢性緊張型頭痛概述：此類頭痛從發(fā)作性緊張型頭痛進(jìn)展而成。每天或很頻繁地發(fā)作，持續(xù)時間為幾分鐘至幾天，部位在雙側(cè)，性質(zhì)為壓痛或緊箍樣頭痛，強(qiáng)度為輕至中度。日?；顒硬粫又仡^痛。可有輕微惡心、畏光或畏聲。 1-2 mg/d; max-6 g/d2.3 慢性緊張型頭2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛發(fā)作平均每月至少15天，持續(xù)3個月以上（每年發(fā)作時間180天），符合B-D頭痛持續(xù)幾小時或可能一直持續(xù)頭痛至少有以下的兩個特點(diǎn)： 雙側(cè)頭痛 頭痛性質(zhì)為壓痛/緊箍樣頭痛（無搏動性頭痛）為輕度或中度疼痛日?；顒尤缱呗坊蛏蠘遣粫又仡^痛D具備以下特點(diǎn)：最多只有以

17、下的一種癥狀：畏光、畏聲或輕微惡心無中度或重度惡心、無嘔吐非其他疾病引起。 2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛發(fā)作平均每月至少15天，持續(xù)3個月以2.4 可疑的緊張型頭痛如病人符合緊張型頭痛的其中一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能又符合1.6可疑性偏頭痛的其中一個子類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生應(yīng)該收集其他的有用信息來做出更準(zhǔn)確的診斷。 2.4 可疑的緊張型頭痛如病人符合緊張型頭痛的其中一套診斷TTH 診斷的時間標(biāo)準(zhǔn)類型曾發(fā)作次數(shù)天/月月/年每次發(fā)作持續(xù)時間非經(jīng)常TTH 10次 112天30 MIN7D 頻繁TTH10次1 1512 180 30 MIN7D 慢性TTH15 180 幾H或一直持續(xù) 可疑TTH TTH 診斷的時間

18、標(biāo)準(zhǔn)類型曾發(fā)作次數(shù)天/月月/年每次發(fā)作持續(xù)TTH 的治療指南-原則讓患者了解病情及治療目的、治療及治療計(jì)劃。D治療后36月，進(jìn)行再評估。D對懷疑存在生命危險的頭痛，應(yīng)該請神經(jīng)內(nèi)科專家和神經(jīng)外科醫(yī)生會診。D評估生活方式需要調(diào)整的必要性：堅(jiān)持生活規(guī)律，規(guī)律鍛煉，學(xué)習(xí)處理應(yīng)激事件的處理方法，避免誘發(fā)因素。D TTH 的治療指南-原則讓患者了解病情及治療目的、治療及治療TTH 的治療指南藥物頻繁發(fā)作性緊張性頭痛：使用泰諾林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛藥。C慢性緊張性頭痛：使用抗焦慮及抗抑郁劑（阿米替林）等預(yù)防。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，有時甚至使用右丙氧芬、可待因等。CTTH 的治療指南藥物頻繁發(fā)作性緊張性

19、頭痛：TTH 的治療指南患者教育指導(dǎo)患者避免應(yīng)激（通常頭痛在應(yīng)激事件結(jié)束后出現(xiàn)）和疲勞。C某些軀體姿勢可以是使頭頸肌肉緊張。C使用某些方法可以放松頭頸肌肉，如：按摩、針灸、熱水淋浴、加熱板或冷敷。C注意鎮(zhèn)痛藥物的使用，防止反跳痛。C TTH 的治療指南患者教育指導(dǎo)患者避免應(yīng)激（通常頭痛在應(yīng)激3、叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛3、叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛 3、叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛3.1叢集性頭痛3.2陣發(fā)性偏側(cè)頭痛3.3伴結(jié)膜充血和流淚的（SUNCT）歷時短暫的單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作3.4可能的三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛 3、叢集性頭痛以及其它三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛3.1叢集

20、性頭痛叢集性頭痛概述：劇烈的限于單側(cè)的疼痛，位于眶部、眶上部、顳部或這些部位的任意組合，持續(xù)15180分鐘，發(fā)作頻率隔日一次到一天8次不等。其發(fā)作存在以下一種或多種的關(guān)聯(lián)癥狀，所有癥狀均發(fā)生在同側(cè)：結(jié)膜充血、流淚、鼻充血、流涕、前額和面部多汗、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼瞼水腫。大多數(shù)患者在發(fā)作期間休息不好或情緒容易激動。叢集性頭痛概述：劇烈的限于單側(cè)的疼痛，位于眶部、眶上部、顳部Cluster重度單側(cè)眼眶周圍的15 180 minutes惡心嘔吐不常見無先兆乙醇不耐受男性多見植物神經(jīng)癥狀明顯結(jié)膜充血流淚鼻充血上瞼下垂Cluster重度乙醇不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BDB.劇烈或非常劇烈的單側(cè)眶部、眶上和/或顳部疼痛。如果不治療，可持續(xù)15180分鐘。C.頭痛至少伴發(fā)以下一種癥狀：1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻充血和/或流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)前額和面部多汗5.同側(cè)同側(cè)縮小和上瞼下垂6.煩亂不安或易激動D.發(fā)作頻率隔日一次到8次/天E.除外引起頭痛的其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BDCluster 治療預(yù)防鈣通道阻滯劑鋰劑二甲麥角新堿類固醇丙戊酸鹽抗組織胺類中止發(fā)作吸氧5-HT 受體拮抗劑利多卡因鼻點(diǎn)Cluster 治療預(yù)防