剖宮產(chǎn)麻醉幾點(diǎn)體會(huì)

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第1頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四局麻藥中毒概念：局麻藥意外注入血管或者局部吸收過多，導(dǎo)致血漿中藥 物溶度升高而引起的全身毒性反應(yīng)。據(jù)報(bào)道與硬膜外相 關(guān)的局麻藥中毒發(fā)生率 0.010%0.013%。機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞在局麻藥作用下, 改變了膜對(duì)Na+的通透性, 阻 礙了Na+的快速內(nèi)流, 從而阻滯了神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。表現(xiàn)：典型癥狀隨著血液濃度的升高而進(jìn)展，首先表現(xiàn)為煩躁， 口周麻木以及視聽覺癥狀，繼而進(jìn)展為肌肉抽搐和全身驚 厥，甚至昏迷，呼吸停止，最終表現(xiàn)為循環(huán)衰竭而死亡。第2頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四病例：患者，女

2、，30歲，體重84kg，行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。入手術(shù)室心率90次/min，血壓123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3 間隙，向頭置管3cm，過程順利，回抽無血，無腦脊液。給予2%利多卡因試驗(yàn)量5ml，病人自述雙耳有麻木感，約30秒后消失，未重視，吸氧，5min后測試平面T 10 ，病人心率95次/min，血壓128/85mmHg。繼續(xù)注入2%利多卡因10ml，約15秒后病人自述全身麻木，隨即舌頭麻木無法發(fā)音，全身顫抖，血壓升為168/100mmHg，心率110次/min，很快意識(shí)不清。始終保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情況消失，此病人血壓降為135/92mmHg，心率90次/min，血

3、氧99%，意識(shí)部分恢復(fù)。手術(shù)順利，術(shù)畢4小時(shí)后隨訪，患者意識(shí)清楚，應(yīng)答準(zhǔn)確，除腹痛外無其他不適。第3頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四 回抽無血（2%假陰性） 回抽無血后局麻藥中毒原因分析： 血管內(nèi)注藥： 回抽負(fù)壓大，破損血管閉塞，推藥時(shí)血管沖開 換間隙給藥時(shí)原間隙內(nèi)血塊活動(dòng) 導(dǎo)管位置隨時(shí)可變，尤其術(shù)中體位改變時(shí) 置管遇阻力，用力置入后導(dǎo)管前端超過損傷的血管 藥物吸收過快：孕產(chǎn)婦硬膜外靜脈叢血管怒張，藥物吸收快第4頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四體會(huì)：堅(jiān)持回抽+試驗(yàn)量+追加藥物時(shí)分次給藥的原則；術(shù)中改變體位或產(chǎn)婦躁動(dòng) 時(shí)應(yīng)警惕導(dǎo)管移位 試驗(yàn)量意

4、義重要，目前常規(guī)使用1%或2%利多卡因35ml，給藥后應(yīng)耐心 等待觀察有無局麻藥中毒或全脊麻，試出節(jié)段性平面CSEA理論上應(yīng)該可以降低單純硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但有 導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險(xiǎn)。盡管幾率很低，但若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，將產(chǎn)生全 脊麻。因此，CSEA 一樣需給試驗(yàn)量，尤其硬膜外導(dǎo)管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)。 一般步驟為：如腰麻平面在T11 以下，硬膜外腔注入2利多卡因3 ml，導(dǎo) 管如在硬膜外腔，平面最多升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動(dòng)；如果在 蛛網(wǎng)膜下腔，可引起平面明顯增高但不足以導(dǎo)致膈肌麻痹，這對(duì)安全至關(guān) 重要。 第5頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四定義：指妊娠

5、晚期孕婦仰臥時(shí)，巨大的子宮壓迫下腔靜脈，引起回心血量驟減，導(dǎo)致心排量下降，血壓下降，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，情況可好轉(zhuǎn)。下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠(yuǎn)端血流，可以通過奇靜脈系，經(jīng)上腔靜脈回流部分代償，但總回流量仍低，且奇靜脈變異多，對(duì)奇靜脈回流代償不好的病人，血壓驟降明顯。 足月臨產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰臥位時(shí)，子宮不僅完全壓迫下腔靜脈，也嚴(yán)重壓迫腹主動(dòng)脈，通過類似于主動(dòng)脈阻斷的機(jī)制使手臂的測量血壓升高。由于髂內(nèi)動(dòng)脈由壓迫點(diǎn)的遠(yuǎn)端發(fā)出，而子宮動(dòng)脈屬其分支，因此盡管表面上的血壓升高而實(shí)際上子宮胎盤的灌注減少。妊娠期有15%20%的孕婦發(fā)生明顯的髂動(dòng)脈受壓。麻醉后收縮壓應(yīng)至少大于100mmHg。 第

6、6頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四第7頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四癥狀： 包括暈厥、呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、不安、胸和腹部不適或疼痛、肢體麻木、四肢發(fā)涼、耳鳴等。胎動(dòng)可能增加。 并發(fā)癥： 胎盤早剝：可能與子宮靜脈壓增高有關(guān)。 羊水栓塞：胎兒取出后，子宮靜脈回流突然加速，可能將 羊水吸入血循環(huán)。 胎兒窘迫：胎心異常，胎糞排出，胎兒窒息。 第8頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四四川華西醫(yī)院某年報(bào)告：剖腹產(chǎn)手術(shù)3000例，行硬膜外麻醉,發(fā)生SHS共298例，發(fā)生率9.93% 例數(shù) 發(fā)生SHS例數(shù) 發(fā)生率% 占總

7、發(fā)生率% 急診 2100 84 4.00 28.12 擇期 900 214 23.78 71.18 分析原因： 擇期：未出現(xiàn)宮縮，子宮血充足，子宮體積和重量均大 急診：臨產(chǎn)時(shí)交感亢進(jìn)，血管阻力高，出現(xiàn)宮縮，子宮 血容量減少； 胎頭入盆，宮體上舉，減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫 第9頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四預(yù)防：術(shù)前訪視應(yīng)了解產(chǎn)婦體位習(xí)慣及改變體位后有何反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道多胎妊娠和羊水過多是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)SHS高危產(chǎn)婦，可以通過術(shù)前適當(dāng)擴(kuò)容和應(yīng)用血管收縮藥預(yù)防。國內(nèi)文獻(xiàn)推薦在不影響手術(shù)的前提下椎管內(nèi)麻醉后應(yīng)常規(guī)取左傾30或右髖墊高45cm體位。有文獻(xiàn)指出：右髖墊高的效果更

8、好。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉指南推薦：無論使用哪種麻醉 技術(shù)都應(yīng)當(dāng)調(diào)整好子宮的位置（通常是左旋）并維持至分娩。第10頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四一旦發(fā)生SHS，采取下列措施： 面罩吸氧 盡量用手向左推開子宮 經(jīng)上肢靜脈輸液，加快輸液速度 使用縮血管藥物 盡早取出胎兒，并做好新生兒搶救工作 發(fā)生SHS 推開子宮解除壓迫仍是最直接有效的方法，一般可在短時(shí)間內(nèi)緩解，而不需特殊用藥。絕不能單靠擴(kuò)容和升壓藥來糾正，以免造成不良后果。第11頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四【摘要】去氧腎上腺素與麻黃堿對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間胎兒及產(chǎn)婦的影響 方法

9、方法擇期剖宮產(chǎn)術(shù)ASA 級(jí)產(chǎn)婦50 例，隨機(jī)分為兩組: 麻黃堿組( E 組，n = 25) 和去氧腎上腺素組( P 組，n = 25) ，分別在局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔后，即刻用微量注射泵泵入研究藥物去氧腎上腺素100 g /min 或麻黃堿3 mg /min，使產(chǎn)婦SBP 維持在基礎(chǔ)水平，并根據(jù)每分鐘SBP 調(diào)整泵入速度。監(jiān)測產(chǎn)婦SBP、HR、惡心嘔吐發(fā)生率、麻醉阻滯平面、新生兒Apgar 評(píng)分和臍帶動(dòng)靜脈血血?dú)夥治龅冉Y(jié)果SBP無明顯差異( P0.05) ，但P 組HR平均值、最低值、最高值均顯著低于E 組( P0.01) P 組中有1 例因HR 低于50次/ min且SBP低于基礎(chǔ)值而靜脈推

10、注阿托品0.25 mg。P 組胎兒臍帶動(dòng)脈血pH 值顯著高于E組( P0.01) ，但兩組胎兒1 min和5 minApgar評(píng)分均正常。術(shù)中P組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E 組( P0.01).P 組在蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥物后10min 和15min 阻滯平面明顯低于E 組( P0.05) 。第12頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四分析：妊娠末期子宮血管擴(kuò)張，麻黃堿透過子宮胎盤屏障 ，激動(dòng)胎兒 受體，引起胎兒HR 及兒茶酚胺水平 ，胎兒無氧糖酵解，導(dǎo)致臍帶血葡萄糖和乳酸含量 ，臍帶動(dòng)脈血pH 值及堿剩余的。 妊娠末期產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷，交感張力，迷走神經(jīng)張力，且麻黃堿有

11、受體的激動(dòng)作用，故迷走反射更容易發(fā)生，加重產(chǎn)婦惡心，嘔吐。推測去氧腎對(duì)產(chǎn)婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈的收縮作用強(qiáng)于麻黃堿，能更有效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴(kuò)張，增加腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的容量而減少阻滯平面的擴(kuò)散。 第13頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四麻黃堿VS去氧腎： 作用部位 心血管影響 中樞興奮 維持時(shí)間麻黃堿 直接,間接, BP,HR 強(qiáng) 持久去氧腎 直接1 BP,HR 弱 短美國產(chǎn)科麻醉指南指出：靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素可以改善椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的低血壓，由于產(chǎn)婦幾乎不會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩，去氧腎上腺素可能更合適，其原因在于能夠改善健康產(chǎn)婦胎兒的酸堿平衡。麻黃堿

12、加重胎兒酸中毒，正常胎兒可耐受，但已存在缺氧窘迫的胎兒應(yīng)重視。伴有心動(dòng)過緩的產(chǎn)婦慎用去氧腎。國內(nèi)藥品說明去氧腎因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女？第14頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四 縮宮素藥理： 多肽類激素，與受體結(jié)合發(fā)揮作用 受體主要分布在乳腺、子宮、卵巢等 孕后期受體密度增加，藥理作用增強(qiáng) 受體全部占據(jù)后，增大劑量無作用 縮宮素心血管作用： 直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用 作用程度與藥物劑量相關(guān) 大劑量時(shí)抗利尿作用，可出現(xiàn)低血鈉癥，嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水 腫、驚厥、昏迷、死亡麻醉中關(guān)注點(diǎn)：縮宮素的用法，用量，用藥時(shí)機(jī) 第15頁，共20頁，2022年，5月20日，1

13、2點(diǎn)16分，星期四目前我院產(chǎn)科用法 胎兒娩出 10u入壺，10u入500ml液 1020u子宮肌內(nèi)注射 效果不佳 卡孕栓舌下含服 欣母沛肌內(nèi)注射爭議：用藥時(shí)機(jī) 胎頭娩出VS胎盤娩出第16頁，共20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四【摘要】在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的影響方法 對(duì)照組420例剖宮產(chǎn)術(shù)于胎兒取出后立即注射縮宮素20u，治療組 3696例剖宮產(chǎn)術(shù)于取出胎盤和清除宮腔內(nèi)羊水及積血后再立即注射縮宮素進(jìn)行比較。結(jié)果 治療組的產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，寒戰(zhàn)5例，發(fā)生率0.13%。其中伴煩躁不安1例，嗆咳1例，嘔吐2例，休克0例，氣急0例，紫紺0例，呼吸困難0

14、例，產(chǎn)后出血2例。5例產(chǎn)婦查血凝四項(xiàng)正常 對(duì)照組產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)22例，占剖宮產(chǎn)例數(shù)比例5.23%，其中伴煩燥不安7例，嗆咳2例，嘔吐8例，休克1例，氣急1例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血4例。22例產(chǎn)婦血凝四項(xiàng)檢查均正常。所有出現(xiàn)癥狀患者立即 靜脈注射地塞米松20毫克，均癥狀消失，病情控制，未進(jìn)步發(fā)展。治療組與對(duì)照組比較兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。分析：胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素，胎盤剝離面血竇開放，殘留宮腔羊水隨著強(qiáng)有力子宮收縮，進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀。如在清除宮腔內(nèi)羊水后再使用縮宮素則可減少羊水栓塞發(fā)生的機(jī)會(huì)。 第17頁，共

15、20頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)16分，星期四體會(huì)縮宮素用量靜注30u，肌注20u，一次最大量60u。文獻(xiàn)推薦有效劑量為靜注單次5u 。靜脈肌注聯(lián)合應(yīng)用效果好，效果不好時(shí)可加用卡孕栓，欣母沛，不要盲目加大縮宮素藥量。如仍持續(xù)出血，應(yīng)協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步尋找原因，如檢查有無其他手術(shù)創(chuàng)口等。當(dāng)出血量過大時(shí)，不應(yīng)盲目診斷為單純性宮縮乏力而增加縮宮素用量，應(yīng)警惕僅以凝血障礙為首發(fā)癥狀的羊水栓塞。高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動(dòng)過緩以及伴有大出血的病人，縮宮素用量大，速度快可能造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停。產(chǎn)科一般要求剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即使用縮宮素，但對(duì)羊水過多或污染的產(chǎn)婦應(yīng)盡量吸凈羊水后使用，要警惕羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。第18頁，共20頁，2022年，5月20日