齊魯醫(yī)學(xué)腦血管病的一級(jí)二級(jí)預(yù)防

1、第一章 腦血管病的一級(jí)預(yù)防腦梗死的防治2021/9/301第一節(jié) 我國(guó)腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及干預(yù)管理措施第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法腦血管病的一級(jí)預(yù)防2021/9/302 第一節(jié) 我國(guó)腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)腦血管病的一級(jí)預(yù)防2021/9/303（年）我國(guó)近年心腦血管病上升情況2021/9/304我國(guó)近年幾項(xiàng)大樣本調(diào)查研究 時(shí)間 研究范圍 調(diào)查人口 1983 6城市 63,195 1985 21省農(nóng)村 246,812 1986 7城市 115,065 1991 3市1縣 420,000 1987(全軍） 29省(市) 5,814,8512021/9/305

2、 我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（1985年）2021/9/306 腦卒中死亡率變化趨勢(shì)（城市）（年）死亡率/10萬(wàn)2021/9/307 腦卒中死亡率變化趨勢(shì)（農(nóng)村）（年）死亡率/10萬(wàn)2021/9/308中國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率: 120180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例: 200萬(wàn) 死亡率: 80130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例: 150萬(wàn) 患病率: 400700/10萬(wàn)人口 全國(guó)腦卒中患者: 600700萬(wàn)2021/9/309預(yù)測(cè)中國(guó)腦卒中死亡病例增加數(shù)，199020301%/年增加無(wú)變化2%/年減少 （摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）2021/9/3010第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及干

3、預(yù)管理措施腦血管病的一級(jí)預(yù)防2021/9/3011腦卒中的危險(xiǎn)因素（1） 年齡 吸煙 性別 酗酒 高血壓 血脂異常 心臟病 頸動(dòng)脈狹窄 糖尿病 TIA2021/9/3012腦卒中的危險(xiǎn)因素（2） 肥胖 缺乏合理運(yùn)動(dòng) 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏 藥物濫用 促凝危險(xiǎn)因素 其它疾病2021/9/3013腦卒中的危險(xiǎn)因素（2）飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng),缺乏運(yùn)動(dòng)、2021/9/3014 高血壓與腦卒中 美國(guó)一項(xiàng)分析(9組前瞻)：樣本 42萬(wàn) 平均隨訪10年 (625年) 人群平均舒張壓每升高7.5mmHg 腦卒中發(fā)病率增加 46%2021/9/30

4、15我國(guó)高血壓患者的增長(zhǎng)速度9000萬(wàn)3000萬(wàn)6000萬(wàn)1.6億2021/9/3016 2002 1991知曉率： 30.2 26.6治療率： 24.7 12.2控制率： 6.1 2.9我國(guó)人群高血壓的“三率”變化2021/9/3017 血壓水平的定義和分類(lèi) （中國(guó)高血壓防治指南2004） 類(lèi) 別收縮壓 （mmHg）舒張壓 （mmHg）正常血壓正常高值高血壓 1級(jí)高血壓（“輕度”） 2級(jí)高血壓（“中度”） 3級(jí)高血壓（“重度”） 單純收縮期高血壓120120139140140159160179180140808089909099100109110902021/9/3018高血壓建 議：1、進(jìn)

5、一步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識(shí)、態(tài)度、行為）水平；2、各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，一般至少每年需測(cè)量一次， 高血壓患者每23個(gè)月至少測(cè)量一次；5、對(duì)早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。2021/9/3019降 壓 目 標(biāo)一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有腎臟疾病 125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快2021/9/3020 防治高血壓的非藥物措施 措 施 目 標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱

6、量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在2024。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊究偀崃康?0%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，肉類(lèi)50100g，魚(yú)蝦類(lèi)50g，蛋類(lèi)每周34個(gè)，奶類(lèi)每日250g，每日食油2025g，少吃糖類(lèi)和甜食。如運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過(guò)宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精2030g，女性75歲者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（5030

7、0mg /日）3、冠心病高危患者也應(yīng)服用阿司匹林(50150mg /日)2021/9/3026吸 煙吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì) 缺血性卒中更是確定的危險(xiǎn)因素 （RR 2.55.6）加速動(dòng)脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促 進(jìn)血小板聚集，降低 HDL-C 等被動(dòng)吸煙同樣有害（RR1.82）2021/9/3027 吸煙與腦卒中（美國(guó)）吸煙導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度 男性為1.6，女性為1.9（日本）研究證明, 吸煙對(duì)卒中的相對(duì)危險(xiǎn) 度平均為2.5（1.83.5） 另有幾項(xiàng)研究結(jié)果，報(bào)告其相對(duì)危險(xiǎn)度為 2.55.7 吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險(xiǎn)因素，其 相對(duì)危險(xiǎn)度為2.53.5 2021/9

8、/3028吸 煙建 議：1、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，勸吸煙者戒煙；2、盡快制定合理的公共場(chǎng)所吸煙法規(guī)；3、動(dòng)員全社會(huì)參與，加強(qiáng)人群干預(yù)力度。 2021/9/3029血 脂 異 常近年國(guó)內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過(guò)低時(shí)（160mg/dL），可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。2021/9/303010組隊(duì)列人群前瞻性研究 分 組 TC水平(mg/dl) 卒中相對(duì)危險(xiǎn)第一分位組 136 78%第二分位組 136155 第三分位組 155172 56%第四分位組 195 59% 數(shù)據(jù)摘自

9、阜外醫(yī)院2021/9/3031(%)高膽固醇血癥（TC200mg/dl）年齡調(diào)整患病率 中國(guó) 9 組人群（35-59歲）合并分析資料引自國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：. 1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 2021/9/3032 血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L） 脂質(zhì)名稱 合適范圍 需治療水平 TC 5.20 （5.72（220mg/dl） TG 1.70 （1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 0.90 （35mg/dl） LDL-C 2.58 （3.64 （140mg/dl）

10、2021/9/3033血 脂 異 常 建 議： 1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂； 2、重視并采用生活方式治療； 3、對(duì)既往有卒中或冠心病史，且TC高于 5.0mmol/L者,采用他汀類(lèi)藥物治療； 4、TG增高選用貝丁酸類(lèi)藥物治療； 5、LDL160mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl 無(wú)CHD和2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：160mg/dl 無(wú)CHD但2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：130mg/dl 確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾?。耗繕?biāo)7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 7.5 血壓（mmHg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2

11、 ） 男性 25 27 27 女性 24 26 262021/9/3040糖尿病的（血脂）控制目標(biāo)（2） 項(xiàng) 目 理 想 良 好 差TC（mmol/L） 1.1 (42mg) 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 (132mg) 1.52.2 2.2LDL-C （mmol/L） 50% 的撿出率為7%10%，65歲以上女性撿出率為5%7% 頸動(dòng)脈狹窄60%99% 的人群，每年發(fā)生卒中的危險(xiǎn)率為3.2%其中狹窄60%74% 的人群發(fā)生卒中為3.0% ；狹窄75%94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；狹窄95%99% 者卒中發(fā)生率為2.9%2021/9/3045頸動(dòng)脈狹窄建 議： 1.

12、 多數(shù)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或 血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或 他汀類(lèi)藥物治療。 2. 對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄（70%）的患者，在有條件 的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入 治療（但應(yīng)全面評(píng)價(jià)其他危險(xiǎn)因素，并征求患者 和家屬的同意）2021/9/3046 肥胖與卒中 定義：（西方人）BMI30,(中國(guó)）BMI28 美國(guó)研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為 2.23 BMI 2728.9, 相對(duì)危險(xiǎn)度為 1.75 BMI 2931.9, 相對(duì)危險(xiǎn)度為 1.90 BMI 32, 相對(duì)危險(xiǎn)度上升為 2.37 最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或 超重是腦卒中的獨(dú)

13、立危險(xiǎn)因素2021/9/3047體脂分布Abdominal(android)Lower body(gynoid)2021/9/30482021/9/30492021/9/30502002年調(diào)查結(jié)果我國(guó)成年人超重率：22.8%（39） 肥胖率：7.1 （97）其中大城市成人超重率：30.0% 肥胖率：12.3 兒童肥胖率： 8.1注:與1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料相比2021/9/3051北京地區(qū)超重與肥胖人群調(diào)查 人群 19811985 19921994 1998 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 男 工人 31.5 1.7 46.2 3.9 51.2 5.7 農(nóng)民 15.9 1.

14、4 41.0 4.4 49.9 8.1 女 工人 39.8 7.2 49.7 9.4 43.4 7.1 農(nóng)民 22.9 2.4 47.4 8.9 60.7 14.1 2021/9/30522021/9/3053腹型肥胖2021/9/3054其他危險(xiǎn)因素一、 肥胖 提倡健康的生活方式，成年人BMI應(yīng)控制在28，或腰/臀圍比1 。二、 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸16mol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。 （美國(guó)指南：重點(diǎn)推薦飲食攝入為主，葉酸400g/日、維生素B6 1.7mg/日， B12 2.4g/日，可從蔬菜、水果、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)或谷物等食物中攝?。?021/9/3055

15、 三、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血 脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少）控 制血壓、降血脂治療 2021/9/30562021/9/3057 四、缺乏體力活動(dòng) 成年人每周應(yīng)有34次適度的體力活動(dòng)， 每次活動(dòng)不少于30分鐘。 五、口服避孕藥 35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿 病等危險(xiǎn)因素者避免長(zhǎng)期口服避孕藥。 2021/9/3058六、飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理提倡： 飲食種類(lèi)多樣化 總脂肪入量30%/日攝入能量 飽和脂肪入量10%/日攝入能量 膽固醇入量300mg/日 鈉鹽攝入8g/日2021/9/3059 第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法2021/

16、9/3060健 康 教 育重點(diǎn)內(nèi)容：經(jīng)?；?、了解自己的血壓、定期 體檢、改變不健康的生活方式方 法：采用醫(yī)院、社區(qū)健康教育、利用 大眾媒體開(kāi)展健康教育2021/9/3061Primary PreventionAlcohol, Adiposity- Control AspirinBP Control, Behavier ChangeCVD, Cholesterol- ControlDM, Diet controlEducation, ExericisesSmoking control2021/9/30622021/9/3063 第二章 腦卒中的二級(jí)預(yù)防2021/9/3064 腦卒中后的復(fù)發(fā)問(wèn)題相

17、當(dāng)多見(jiàn)，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開(kāi)展二級(jí)預(yù)防，減少?gòu)?fù)發(fā)率, 并提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中的二級(jí)預(yù)防2021/9/3065卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式2021/9/3066 首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估 卒中后血壓管理 干預(yù)血小板聚集 抗凝治療 干預(yù)治療TIA 頸動(dòng)脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、 血脂異常、高血糖管理（同一級(jí)預(yù)防）腦卒中的二級(jí)預(yù)防2021/9/3067首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估、動(dòng)脈硬化血栓形成性

18、梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死、原因不明建 議： 對(duì)已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類(lèi)型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。2021/9/3068出血性卒中發(fā)病原因的正確評(píng)估、高血壓性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、其它2021/9/3069卒中后的血壓管理建 議： 1、改變不良生活方式 2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使 患者血壓盡可能緩慢降至140/90mmHg 3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后病情穩(wěn)定時(shí) （一般為卒中后24周）開(kāi)始。2021/9/3070干預(yù)血小板聚集單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50150mg/日；聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹

19、林（25mg)及潘生丁緩 釋劑（200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x 用氯吡格雷，75mg/日。2021/9/3071CAPRIE 研究結(jié)果累計(jì)事件發(fā)生率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死亡)隨訪月數(shù)8.7%*總體相對(duì)危險(xiǎn)度降低04812160369121518212427303336累計(jì)事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration

20、. BMJ 2002; 324: 7186.* 意向治療分析阿司匹林(n=9,586)2021/9/3072CAPRIE : 氯吡格雷預(yù)防缺血性事件 25阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%05101520臨床事件的預(yù)防 / 年 / 1,000名患者 * 缺血性事件:(心肌梗死, 缺血 性腦卒中與血管性死亡)* 根據(jù)對(duì)CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板 合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析, 預(yù)期阿司匹林每年在每1000名患 者中預(yù)防19次缺血性事件發(fā)生。 與之相比, 氯吡格雷可望每年在 每1000名患者中預(yù)防24次缺血性 事件的發(fā)生, 二者相差26%。2021/9/3073 氯吡格雷對(duì)高危血管事件患者的療效1

21、. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.臨床事件的預(yù)防 / 年 / 1,000名患者 (與阿司匹林對(duì)比)152200238141172204050100150200250300全體 CAPRIE 患者(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有終點(diǎn)事件史(MI 或 IS)的患者(n=4,496)事件發(fā)生率* / 1000名患者 (平均隨訪時(shí)間, 2 年)阿司匹林氯吡格雷 75mg112834* 指心肌梗死 , 缺血性腦卒中和血管性死亡的發(fā)生率2021/9/3074 MATCH：研究結(jié)果全球28個(gè)國(guó)家507個(gè)中心參加共入選病例7599例近期有過(guò)TIA 或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林治療觀察時(shí)間18個(gè)月結(jié)果: 氯吡格雷