帕金森病和其藥物治療課件

1、主要內(nèi)容疾病介紹1 治療思路2藥物治療概述31帕金森病和其藥物治療10/6/2022主要內(nèi)容疾病介紹1 概念帕金森?。≒arkinsons disease，PD），又稱震顫麻痹，是發(fā)生于中老年人群的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 。其主要病理改變?yōu)橐院谫|(zhì)部位為主的多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性丟失以及殘存神經(jīng)元內(nèi)路易氏包涵體的形成。2帕金森病和其藥物治療10/6/2022概念帕金森?。≒arkinsons disease，PD）病因環(huán)境鄉(xiāng)村生活，農(nóng)作方式，除草劑，農(nóng)藥，殺蟲(chóng)劑；吸煙；吸毒等遺傳10%-15%有陽(yáng)性家族史，常染色體顯性50歲以前其他年齡；內(nèi)源性毒素：氧自由基和羥基自由基增多，興奮性氨基酸增多，細(xì)

2、胞內(nèi)鈣超載3帕金森病和其藥物治療10/6/2022病因環(huán)境鄉(xiāng)村生活，農(nóng)作方式，除草劑，農(nóng)藥，遺傳10%-15%發(fā)病機(jī)制尾-殼核尾核黑質(zhì)DA能神經(jīng)Ach能神經(jīng)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元DAAch抑制興奮相互調(diào)節(jié) 動(dòng)態(tài)平衡黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)正常Ach帕金森病DAAchDA基底節(jié)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性4帕金森病和其藥物治療10/6/2022發(fā)病機(jī)制尾-殼核尾核黑質(zhì)DA能神經(jīng)Ach能神經(jīng)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神臨床表現(xiàn)3運(yùn)動(dòng)遲緩（10%)4姿勢(shì)步態(tài)異常（10%)1靜止性震顫（60%70%)2肌強(qiáng)直（12%)5帕金森病和其藥物治療10/6/2022臨床表現(xiàn)3運(yùn)動(dòng)遲緩（10%)

3、4姿勢(shì)步態(tài)異常（10%)1靜止性臨床表現(xiàn)震顫強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常協(xié)調(diào)肌與拮抗肌有節(jié)律交替收縮靜止性震顫搓丸樣動(dòng)作協(xié)調(diào)肌和拮抗肌張力均增高鉛管樣強(qiáng)直齒輪樣強(qiáng)直面具臉肌肉強(qiáng)直，感到肢體僵硬無(wú)力自主運(yùn)動(dòng)減少小寫癥協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙猿猴狀姿勢(shì)起步困難慌張步態(tài)6帕金森病和其藥物治療10/6/2022臨床表現(xiàn)震顫強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常協(xié)調(diào)肌與拮抗協(xié)調(diào)肌和拮抗7帕金森病和其藥物治療10/6/20227帕金森病和其藥物治療10/2/2022藥物治療-13級(jí)定義為早期，-35級(jí)定義為中晚期。第3班指南分別對(duì)早期和中晚期帕金森病提出具體的治療意見(jiàn)。8帕金森病和其藥物治療10/6/2022藥物治療-13級(jí)定義為早期

4、，8帕金森病和早期帕金森病的治療疾病一旦發(fā)生將隨著時(shí)間的推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快。因此，一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開(kāi)始治療，爭(zhēng)取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。早期治療可以分為非藥物治療和藥物治療。一般疾病初期多予單藥治療，但也可采用優(yōu)化的小劑量多種藥物（體現(xiàn)多靶點(diǎn)）的聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時(shí)間更長(zhǎng)而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率最低的目標(biāo)。早期帕金森病：早發(fā)型、晚發(fā)型（時(shí)間）9帕金森病和其藥物治療10/6/2022早期帕金森病的治療疾病一旦發(fā)生將隨著時(shí)間的推移而漸進(jìn)性加重，早發(fā)型患者在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：非麥角

5、類激動(dòng)劑；-抑制劑；金剛烷胺；復(fù)方左旋多巴；復(fù)方左旋多巴 兒茶酚-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。 若遵照美國(guó)、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案、或；若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高價(jià)格的藥物，則可首選方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，則可首選方案或；也可在小劑量應(yīng)用方案、或時(shí)，同時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案。 對(duì)于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索10帕金森病和其藥物治療10/6/2022早發(fā)型患者在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：首選藥物并晚發(fā)型或有伴智能減退的患者一般首選復(fù)方左旋多巴

6、治療。隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對(duì)老年男性患者，具有較多的副作用。11帕金森病和其藥物治療10/6/2022晚發(fā)型或有伴智能減退的患者一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀中晚期帕金森病的治療晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與其中。 對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。12帕金森病和其藥物治療10/6/2022中晚期帕金森病的治療晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)并

7、發(fā)癥：癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥癥狀波動(dòng)的處理原則不增加總劑量延長(zhǎng)作用時(shí)間若已用DR激動(dòng)劑可嘗試換用另一種對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)行DA能刺激避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障有影響，宜在餐前1h或餐后1.5h服藥13帕金森病和其藥物治療10/6/2022運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥不增加延長(zhǎng)作用時(shí)間若已運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥異動(dòng)癥的治療：又稱為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。劑峰異動(dòng)癥：減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量；若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用激動(dòng)劑，或加用comt抑制劑；加用金剛烷胺；加用非典型抗精神病藥如氯氮平；若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避

8、免控釋劑的累積效應(yīng)。 14帕金森病和其藥物治療10/6/2022運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥異動(dòng)癥的治療：又稱為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥的治療對(duì)雙相異動(dòng)癥（包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥）： 若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥；加用長(zhǎng)半衰期的激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿清除半衰期的comt抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥15帕金森病和其藥物治療10/6/2022異動(dòng)癥的治療對(duì)雙相異動(dòng)癥（包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥）：15異動(dòng)癥的治療對(duì)晨起肌張力障礙的處理方法：睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑。 16帕金森病和其藥物治療10

9、/6/2022異動(dòng)癥的治療對(duì)晨起肌張力障礙的處理方法：16帕金森病和其藥物治療藥物分類抗PD藥擬多巴胺類藥MAO-B抑制藥多巴胺受體激動(dòng)藥促多巴胺釋放藥COMT抑制藥抗膽堿藥 17帕金森病和其藥物治療10/6/2022治療藥物分類抗PD藥擬多巴胺類藥MAO-B抑制藥多巴胺受體激（一）擬多巴胺類藥左旋多巴 99%在外周 DA 不良反應(yīng)左旋多巴 1%進(jìn)入中樞 DA 抗PD作用特點(diǎn)：1.輕癥較好，重癥較差 2.對(duì)肌肉僵直，運(yùn)動(dòng)困難療效好，其次震顫 3.對(duì)吩噻嗪類（如氯丙嗪）所致的PD無(wú)效 4.起效慢（2-3周），最大療效1-6個(gè)月 5.劑末現(xiàn)象脫羧酶腸、肝空腹服用18帕金森病和其藥物治療10/6/2

10、022（一）擬多巴胺類藥左旋多巴 左旋多巴的不良反應(yīng)早期1.胃腸道反應(yīng)原因：DA直接刺激胃腸道，興奮延腦嘔吐中樞的D2受體治療：D2受體阻斷藥多潘立酮（嗎丁啉）2.心血管反應(yīng)（低血壓，頭暈，心律失常）原因：作用于血管壁DA受體，擴(kuò)血管 興奮心臟1受體治療：受體阻斷藥19帕金森病和其藥物治療10/6/2022左旋多巴的不良反應(yīng)19帕金森病和其藥物治療10/2/2022左旋多巴的不良反應(yīng)長(zhǎng)期 1.運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥 原因：服用大量L-D，DA受體過(guò)度興奮 治療：DA受體拮抗藥等 2.開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象 原因：PD發(fā)展導(dǎo)致DA貯存能力下降 治療：L-DA抑制藥緩釋劑等 3.精神癥狀（失眠、焦慮、抑郁） 原因：DA過(guò)

11、度興奮中腦-邊緣系統(tǒng)DA受體 治療：非經(jīng)典安定劑氯氮平等 20帕金森病和其藥物治療10/6/2022左旋多巴的不良反應(yīng)長(zhǎng)期20帕金森病和其藥物治療10/2/20左旋多巴與其他藥物相互作用與VB6合用：外周不良反應(yīng)加重（多巴脫羧酶的輔酶）不能與抗精神病藥合用（阻斷DA受體）與MAO-B抑制劑合用：L-D作用增強(qiáng)與MAO-A抑制劑：避免合用，可引起高血壓危象，心律失常21帕金森病和其藥物治療10/6/2022左旋多巴與其他藥物相互作用與VB6合用：外周不良反應(yīng)加重（多復(fù)方左旋多巴L -D+外周脫羧酶抑制劑 卡比多巴，芐絲肼 DA增效藥提高DA濃度 減少左旋多巴用量增強(qiáng)左旋多巴療效 減輕外周不良反應(yīng)

12、 復(fù)方制劑 成份 美多巴 左旋多巴100mg+芐絲肼25mg 心寧美 左旋多巴100mg+卡比多巴10mg 息寧 左旋多巴100mg+卡比多巴50mg22帕金森病和其藥物治療10/6/2022復(fù)方左旋多巴L -D+外周脫羧酶抑制劑 復(fù)方制劑 （二）多巴胺受體激動(dòng)藥機(jī)制：分子結(jié)構(gòu)與DA相似，能直接 刺激DA受體。 分類 藥品初始劑量(mg) 常用劑量 (mg/d) 麥角類 溴隱亭1.25，bid-tid7.5-40 倍高利特0.05,qd0.75-6-二氫麥角隱亭5，bid20-60 非麥角類 吡貝地爾50，qd50-250 普拉克索0.125，tid0.75-3 羅匹克羅0.25，tid9-2

13、423帕金森病和其藥物治療10/6/2022（二）多巴胺受體激動(dòng)藥機(jī)制：分子結(jié)構(gòu)與DA相似，能直接 多巴胺受體激動(dòng)藥特點(diǎn)：年齡65歲且認(rèn)知功能正常患者首選與左旋多巴合用可減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥缺點(diǎn)：更易發(fā)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)半年內(nèi)療效與左旋多巴相當(dāng)，但此后不如左旋多巴。 24帕金森病和其藥物治療10/6/2022多巴胺受體激動(dòng)藥特點(diǎn)：24帕金森病和其藥物治療10/2/20（三）促多巴胺釋放藥金剛烷胺作用機(jī)制： 1.促進(jìn)L-DA進(jìn)入腦循環(huán) 2.促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)元釋放 3.抑制多巴胺的再攝取 4.直接激動(dòng)多巴胺受體25帕金森病和其藥物治療10/6/2022（三）促多巴胺釋放藥金剛烷胺25帕金森病和其藥

14、物治療10/2金剛烷胺給藥方法100-200mg，qd- tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過(guò)上述劑量無(wú)更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量不良反應(yīng)中樞性：精神錯(cuò)亂，眩暈，失眠，嘔吐周圍性：網(wǎng)狀青斑，口干，便秘26帕金森病和其藥物治療10/6/2022金剛烷胺給藥方法26帕金森病和其藥物治療10/2/2022（四）MAO-B抑制藥司來(lái)吉蘭降低腦內(nèi)DA降解，提高腦內(nèi)DA濃度減少自由基，保護(hù)黑質(zhì)DA神經(jīng)元，延緩PD對(duì)MAO-A無(wú)作用，不產(chǎn)生高血壓危象與左旋多巴合用： 減少左旋多巴劑量30左右 降低外周不良反應(yīng) 使開(kāi)關(guān)現(xiàn)象減少，甚至消失 有利于緩解癥狀，延長(zhǎng)生命 27帕金森病

15、和其藥物治療10/6/2022（四）MAO-B抑制藥司來(lái)吉蘭27帕金森病和其藥物治療10/（五）COMT抑制藥代表藥物：恩他卡朋（200mg）特點(diǎn)： 1 作為復(fù)方左旋多巴制劑的輔助用藥 2 與復(fù)方左旋多巴同時(shí)服用 3 用于存在“劑末現(xiàn)象”的PD患者28帕金森病和其藥物治療10/6/2022（五）COMT抑制藥28帕金森病和其藥物治療10/2/202（六）抗膽堿藥機(jī)制：阻斷中樞M受體 Ach Ach DA相對(duì)平衡 抗震顫麻痹 藥品 用法用量苯海索2mg bid-tid苯甲托品0.5-2mgbid開(kāi)馬君5-10mgtid東莨菪堿0.2-0.4tid29帕金森病和其藥物治療10/6/2022（六）抗膽堿藥機(jī)制：阻斷中樞M受體 Ach 苯海索（安坦）特點(diǎn)：作用弱于阿托品，左旋多巴和金剛烷胺用于不能耐受左旋多巴的患者對(duì)震顫療效好，對(duì)僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩差對(duì)抗精神病藥所致的帕金森綜合征有效用于早期、輕癥患者效果好不良反應(yīng)比阿托品弱，但仍有散瞳，口干，尿潴留等30帕金森病和其藥物治療10/6