帕金森病診斷與治療課件

1、帕金森病診斷與治療帕金森病診斷與治療帕金森病診斷與治療課件概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療主要內(nèi)容概念主要內(nèi)容帕金森?。≒arkison disease，PD）又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩癥狀群概念帕金森?。≒arkison disease，PD）又名震顫麻患病率：15-328/十萬，55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男女；白種人黃種人黑人年齡：40-50歲40/十萬；50-5

2、9歲100/十萬；60-69歲250-500/十萬；70歲700/十萬流行病學(xué)資料患病率：15-328/十萬，55歲，1%流行病學(xué)資料 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】 迄今為止病因仍不清楚?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】 紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運(yùn)動功能DAACh發(fā)病機(jī)制紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運(yùn)動功能DAACh發(fā)病機(jī)制帕金森病診斷與治療課件黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（5070）以及膠質(zhì)細(xì)胞增生路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著

3、減少（8099）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 帕金森病的病理生化改變 黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（5070）以帕金森病病理改變帕金森病病理改變手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。名稱抑郁抗抑郁藥物：SSRI、SNRI指南中明確指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善運(yùn)動癥狀，又改善抑郁逼尿肌無力：膽堿能藥物（可以加重PD癥狀）自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。對

4、側(cè)肢體的自主運(yùn)動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。易激惹狀態(tài)勞拉西泮和地西泮無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡帕金森病疾病臨床分期III 期 ：出現(xiàn)姿勢平衡障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。帕金森病的分期（中國PD指南）帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部NEUROLOGY 2007;68:94895

5、2Braak病理分級期1(延髓):嗅覺障礙期2(橋腦被蓋): 睡眠，頭痛，運(yùn)動減少，情感等期3(中腦):體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼等期4紋狀體：四主癥(震顫,強(qiáng)直,運(yùn)動遲緩,平衡障礙)期5(新皮層): 運(yùn)動波動，頻發(fā)疲勞期6(新皮層): 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可運(yùn)動癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動遲緩姿勢平衡障礙非運(yùn)動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 帕金森病的臨床癥狀運(yùn)動癥狀非運(yùn)動癥狀:帕金森病的臨床癥

6、狀 靜止性震顫 運(yùn)動遲緩 肌張力增高 姿勢平衡障礙運(yùn)動癥狀 靜止性震顫運(yùn)動癥狀 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。常從一側(cè)上肢開始，以手為顯著，呈規(guī)律性的“搓丸”狀動作，每秒46次，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)肢體、呈“N”型發(fā)展。累及下頜和頸部。活動和睡眠時(shí)消失，情緒緊張時(shí)加重。靜止性震顫 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。靜止性震顫 初期患者感到患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側(cè)肢體的自主運(yùn)動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。 “鉛管樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。 肌強(qiáng)直 初期患者感到患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運(yùn)動減少。精細(xì)動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。

7、咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉等。 2022/10/6 8:5516運(yùn)動遲緩由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運(yùn)動減少。精細(xì)動作障礙，如書運(yùn)動遲緩運(yùn)動遲緩（障礙）手指精細(xì)動作困難和僵住小寫癥運(yùn)動遲緩運(yùn)動遲緩（障礙）姿勢和步態(tài)異常姿勢和步態(tài)異常 姿勢: 站-屈曲體姿 步態(tài): 早期: 下肢拖曳上肢擺動消失 后期: 小步態(tài)、啟動困難、慌張步態(tài).姿勢和步態(tài)異常姿勢和步態(tài)異常 1 精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻 覺，淡漠，睡眠障礙 2 自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 非運(yùn)動性癥狀 1 精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻 覺

8、，淡存在至少兩個(gè)下列主征： 靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常；但至少要包括前兩項(xiàng)其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。 沒有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效 帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在至少兩個(gè)下列主征：帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) Hoehn-Yahr 疾病分期評分可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr l2.5級定義為早期，Hoehn-Yahr 35級定義為中晚期。I 期 ： 單側(cè)受影響II 期 ：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ：出

9、現(xiàn)姿勢平衡障礙IV 期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行 一定活動V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床帕金森病疾病臨床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期評分可以將帕金森病的病程分為0期 無癥狀1期 單側(cè)受累1.5期單側(cè)軀干受累2期 雙側(cè)受累，無平衡障礙2.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢不穩(wěn)，獨(dú)立生活4期 嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立5期 無幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床帕金森病的分期（中國PD指南）早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年0期 無癥狀帕金森病的分期（中國PD指南）早期中期晚期特發(fā)性震顫

10、(繼發(fā)性)帕金森綜合征帕金森疊加綜合征帕金森病 鑒別診斷特發(fā)性震顫帕金森病 鑒別診原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進(jìn)展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展快肌張力正常增高運(yùn)動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差原發(fā)性震顫的鑒別特點(diǎn)原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、期6(新皮層): 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥紋狀體多巴胺含量顯著減少（8099）。(繼發(fā)性)帕金森綜合征目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。單胺氧化酶抑制劑（MAO-I）V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床Mulle

11、r T & Hock K, 20055期 無幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床IV 期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行 一定活動70歲700/十萬金元時(shí)代著名醫(yī)學(xué)家張從正（公元11561228年）所著的儒門親事中報(bào)道一例帕金森病患者。1817年James Parkinson 報(bào)道6例并命名為 “shaking palsy ”-震顫麻痹，距今已經(jīng)192年帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組在2006年制定了首部中國帕金森病治療指南帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于 年完成修改與補(bǔ)充，中國帕金森病治療指南（第二版）發(fā)表在 年5月的中華神經(jīng)科雜志帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于 年完成修改與補(bǔ)充，中國帕金森病治療指南（第三版）發(fā)表

12、在 年7月的中華神經(jīng)科雜志帕金森病及中國指南 期6(新皮層): 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀金元時(shí)代著名醫(yī)治療原則綜合治療綜合治療藥物治療手術(shù)治療運(yùn)動療法心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理主要手段補(bǔ)充手段無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。治療原則綜合治療綜合治療藥物治療手術(shù)治療運(yùn)動療法心理疏導(dǎo)藥物治療策略多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少神經(jīng)保護(hù)等外源性補(bǔ)充內(nèi)源性增多外源性受體激動劑藥物治療策略多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少 藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體(D

13、R)激動劑等。藥物治療藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。臨床上可能有疾MAO-B抑制劑中的司來吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗(yàn)可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用；DR激動劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗(yàn)也提示其可能具有疾病修飾的作用。修飾治療藥物MAO-B抑制劑中的司來吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物藥物/分類 名稱作用機(jī)制左旋多巴美多巴；息寧轉(zhuǎn)化為多巴胺多巴胺受體激動劑溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達(dá)；克瑞帕；普拉克索（

14、森福羅）；羅匹尼羅結(jié)合并激動多巴胺受體兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT-I）恩他卡朋（Comtan珂丹）通過阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑（MAO-I）司來吉蘭阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能安坦阻斷乙酰膽堿的作用帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物藥物/分類 用藥原則:目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量堅(jiān)持劑量滴定，最小劑量、最佳效果個(gè)體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)能力等）盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會導(dǎo)致帕金森病撤藥惡性綜合癥）治療原則用藥原則用藥原則:治療原則用

15、藥原則左旋多巴使用出現(xiàn)異動癥：可發(fā)生用藥后的任何時(shí)間出現(xiàn)異動癥病人的比率首次出現(xiàn)異動癥前用藥時(shí)間(年)Muller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries沒有控制其它因素左旋多巴使用出現(xiàn)異動癥：可發(fā)生用藥后的任何時(shí)間出現(xiàn)異動癥病人不同發(fā)病年齡病人用藥5年后運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)生率 不同發(fā)病年齡病人用藥5年后運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)生率 左旋多巴療效藥效并發(fā)癥病程 3-5 年后進(jìn)入中晚期劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.470.970.37左旋多巴療效藥效并發(fā)癥病程 3-5 年后進(jìn)入中晚期劑未現(xiàn)象開早期帕金森病患者的治療首選藥物無智

16、能減退65歲1.非麥角類DAs2.MAO-B3.金剛烷胺4.復(fù)方左旋多巴COMT5.復(fù)方左旋多巴65歲有智能減退首選復(fù)方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非麥角類DAs為首選藥物，尤其用于年輕患者病程初期。早期帕金森病患者的治療首選藥物無智能減退65歲1.非晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的副作用。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，

17、其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動并發(fā)癥和非運(yùn)動癥狀。中晚期治療中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有運(yùn)動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期常見的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。運(yùn)動并發(fā)癥運(yùn)動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期常見的癥狀，調(diào)運(yùn)動并發(fā)癥治療癥狀波動的治療癥狀波動的處理原則運(yùn)動并發(fā)癥治療癥狀波動的治療癥狀波動運(yùn)動并發(fā)癥治療運(yùn)動并發(fā)癥治療深部電刺激（DBS）手術(shù)僅是改善

18、癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。對震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和異動癥的療效最為顯著。但對軀體性中軸癥狀，如：姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。對患者要求：手術(shù)前患者對左旋多巴的反應(yīng)、年齡、病程費(fèi)用較高：手術(shù)20萬，電池5萬/7年風(fēng)險(xiǎn)性：手術(shù)靶點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)、丘腦底核(STN)深部電刺激（DBS）手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。姿勢平衡障礙的治療姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)精神障礙:首先考慮依次逐漸減量或依次