應激性潰瘍及其防治策略方案培訓課件

1、應激性潰瘍及其防治策略方案應激性潰瘍及其防治策略方案應激性潰瘍(Stress Ulcer，SU)是機體在嚴重應激狀況下發(fā)生的急性胃和十二指腸黏膜的糜爛，嚴重者可以并發(fā)出血(SUB) 。合并SUB的重癥病人，其死亡率可高達80%。2005.3.282應激性潰瘍及其防治策略方案應激性潰瘍(Stress Ulcer，SU)是機體在嚴重應激在休克、創(chuàng)傷、燒傷、重癥感染、重要臟器功能衰竭，以及多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重應激情況下，患者在數(shù)小時到數(shù)天內即可發(fā)生SU，內鏡檢查：此類患者SU的發(fā)生率幾乎可以高達100%，SUB發(fā)生率為2%10%。SU發(fā)生率2005.3.283應激性潰瘍及其防治策略

2、方案在休克、創(chuàng)傷、燒傷、重癥感染、重要臟器功能衰竭，以及多器官功危重患者SU發(fā)生率顱腦創(chuàng)傷10.4%73.6%大面積燒傷18.9%37.0%腦血管意外14.7%55.6%MODS43.5%85.0%2005.3.284應激性潰瘍及其防治策略方案危重患者SU發(fā)生率顱腦創(chuàng)傷10.4%73.6%大面積燒年齡65歲以上，特別是合并糖尿病者嚴重燒傷，面積30%嚴重感染彌散性血管內凝血(DIC)嚴重創(chuàng)傷和大型手術休克或持續(xù)低血壓狀態(tài)SU的高危因素2005.3.285應激性潰瘍及其防治策略方案年齡65歲以上，特別是合并糖尿病者嚴重燒傷，面積30%嚴重長期應用損傷胃粘膜的藥物心腦血管意外其他各種嚴重疾患如中毒

3、等急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)行機械通氣3d以上MODSSU的高危因素2005.3.286應激性潰瘍及其防治策略方案長期應用損傷胃粘膜的藥物心腦血管意外其他各種嚴重疾患如中毒等SU發(fā)病機制中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜損傷因子作用增強神經(jīng)內分泌失調通常認為應激狀態(tài)下三大因素對SU的形成起主要作用2005.3.287應激性潰瘍及其防治策略方案SU發(fā)病機制中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 各種原因引起胃粘膜微循環(huán)障礙，導致粘膜屏障功能降低。中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議.

4、 中華醫(yī)學雜志 2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱2005.3.288應激性潰瘍及其防治策略方案各種原因引起胃粘膜微循環(huán)障礙，導致粘膜屏障功能降低。中華醫(yī)學主要是胃酸分泌異常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各類炎性介質的過度釋放。胃粘膜損傷因子作用增強中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82(14):1000-10012005.3.289應激性潰瘍及其防治策略方案主要是胃酸分泌異常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各類炎下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是應激調節(jié)中樞，如功能異常可導致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂及甲狀腺素釋放激素(TRH)、5羥色胺(

5、5-HT)、兒茶酚胺等中樞性介質過量釋放，從而引發(fā)SU。神經(jīng)內分泌失調中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82(14):1000-10012005.3.2810應激性潰瘍及其防治策略方案下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是應激調節(jié)中樞，如功能異?？蓪е律窠?jīng) SU下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)機體嚴重的應激反應交感神經(jīng)強烈興奮導致SU的各種誘因TRH、5-HT、兒茶酚胺增多胃腸黏膜缺血、黏液分泌減少迷走神經(jīng)興奮胃酸、胃蛋白酶增多2005.3.2811應激性潰瘍及其防治策略方案下丘腦-垂體-機體嚴重的交感神經(jīng)導致SU的各種誘因TRH、5胃液(pH2)粘液-碳酸氫鹽屏障(pH

6、7.4)粘液胃粘液-碳酸氫鹽屏障碳酸氫鹽2005.3.2812應激性潰瘍及其防治策略方案胃液(pH2)粘液-碳酸氫鹽屏障(pH7.4)粘液胃粘液SU起病隱襲，部分患者出現(xiàn)噯氣、反酸、腹痛、腹脹等，但多無明顯臨床癥狀，往往在出現(xiàn)嘔血/黑便后才被發(fā)現(xiàn)，因此SUB常為SU的首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)。SU臨床表現(xiàn)2005.3.2813應激性潰瘍及其防治策略方案SU起病隱襲，部分患者出現(xiàn)噯氣、反酸、腹痛、腹脹等，但多無明SU一般發(fā)生于燒傷、膿毒癥后的35d創(chuàng)傷和大手術后的710d腦血管病變和心梗的數(shù)小時至2周的時間內2005.3.2814應激性潰瘍及其防治策略方案SU一般發(fā)生于燒傷、膿毒癥后的35d創(chuàng)傷和大手

7、術后的71病情愈重，發(fā)病率越高一旦并發(fā)SUB，死亡率很高一般無明顯前驅癥狀主要臨床表現(xiàn)：出血、嚴重可致休克黏膜病變多數(shù)在714d內恢復SU臨床特點2005.3.2815應激性潰瘍及其防治策略方案病情愈重，發(fā)病率越高一旦并發(fā)SUB，死亡率很高一般無明顯前驅主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，對具有發(fā)生SU高危因素且出現(xiàn)噯氣、反酸、腹痛等癥狀的患者，應該高度警惕SU的可能性。胃鏡檢查及X線鋇餐透視為確診的重要手段。SU的診斷2005.3.2816應激性潰瘍及其防治策略方案主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，對具有發(fā)生SU高危因素且出現(xiàn)噯氣、反凡在嚴重應激狀況下突然出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克者，應首先考慮SUBSUB的診斷輔助

8、檢查胃鏡檢查 陽性率80%90%選擇性動脈造影 陽性率50%77%X線鋇餐透視 有活動性出血不宜進行放射性核素掃描2005.3.2817應激性潰瘍及其防治策略方案凡在嚴重應激狀況下突然出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克者，應首先考慮S病變形態(tài)缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔。SU及SUB胃鏡特點病變部位胃體最多，十二指腸、食管、空腸。2005.3.2818應激性潰瘍及其防治策略方案病變形態(tài)缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔。SU及SUSU胃鏡所見2005.3.2819應激性潰瘍及其防治策略方案SU胃鏡所見2005.3.2819應激性潰瘍及其防治策略方案處理原發(fā)疾病、終止病理環(huán)節(jié)對高危人群進行胃腸

9、道早期監(jiān)護(一)一般性預防胃液 pH或胃黏膜pHi。胃液、嘔吐物、大便潛血。維持血液動力學穩(wěn)定和水電酸堿平衡SU的預防與治療2005.3.2820應激性潰瘍及其防治策略方案處理原發(fā)疾病、終止病理環(huán)節(jié)對高危人群進行胃腸道早期監(jiān)護(刺激消化液和胃腸道激素的分泌，提高免疫功能，促進胃腸蠕動維持胃腸粘膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道細菌、內毒素移位明顯減少腸源性感染的發(fā)生早期腸內營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀況，防止并發(fā)癥2005.3.2821應激性潰瘍及其防治策略方案刺激消化液和胃腸道激素的分泌，提高免疫功能，促進胃腸蠕動維持應用谷氨酰胺保護腸屏障功能防止內毒素、菌群易位提高免疫功能免疫及胃腸細胞能量來源2005

10、.3.2822應激性潰瘍及其防治策略方案應用谷氨酰胺保護腸屏障功能防止內毒素、菌群易位提高免疫功能呼吸衰竭(機械通氣超過72)凝血機制障礙，一年內有消化性潰瘍或上消化道出血史脊髓損傷一般認為，具有以下一項危險因素以上的患者應采取藥物預防措施GCS評分10(二)藥物的應用SU的預防與治療2005.3.2823應激性潰瘍及其防治策略方案呼吸衰竭(機械通氣超過72)凝血機制障礙，一年內有消化性潰燒傷面積35%器官移植，部分肝切除術多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分16)肝腎功能嚴重不全應用大劑量皮質激素對確診或高度懷疑為SU者應立即進行藥物治療2005.3.2824應激性潰瘍及其防治策略方案燒傷面積35%器官移植

11、，部分肝切除術多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分抗酸劑氫氧化鋁凝膠、5%碳酸氫鈉質子泵拮抗劑(PPI)奧美拉唑(洛賽克)、蘭索拉唑、潘拖拉唑H2受體阻斷劑(H2-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁黏膜保護劑硫糖鋁、米索前列醇抑酸劑抑酸、抗酸與胃粘膜保護劑SU的預防與治療2005.3.2825應激性潰瘍及其防治策略方案抗酸劑氫氧化鋁凝膠、5%碳酸氫鈉質子泵拮抗劑(PPI)奧PPI的抑酸作用最強其療效明顯優(yōu)于H2-RA、抗酸劑和黏膜保護劑H2-RA的療效稍優(yōu)于黏膜保護劑和抗酸劑但醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率較高2005.3.2826應激性潰瘍及其防治策略方案PPI的抑酸作用最強其療效明顯優(yōu)于H2-RA、抗酸劑和黏膜抗酸劑

12、已被黏膜保護劑取代，臨床應用逐漸減少黏膜保護劑通過吸附胃蛋白酶和膽酸、改善胃黏膜血流、保護胃黏膜屏障來達到防治SU的目的。由于對胃內酸度影響較小，因此其醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低2005.3.2827應激性潰瘍及其防治策略方案抗酸劑已被黏膜保護劑取代，臨床應用逐漸減少黏膜保護劑通過胃粘膜保護劑PPIH2RA西咪替丁口服200mg或靜滴400mg， qid，連續(xù)4周雷尼替丁口服150mg或靜滴50mg， bid，連續(xù)3周法莫替丁口服20mg或靜滴20mg， bid，連續(xù)2周藥物具體使用方法洛賽克40mg靜滴，q12h，連續(xù)12周硫糖鋁1g，tidqid，連續(xù)46周2005.3.2828應激性潰瘍及其防治

13、策略方案胃粘膜保護劑PPIH2RA西咪替丁口服200mg或靜17.9%0胃內pH4201612840預防SU，胃內pH一定要4Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68潰瘍發(fā)生率%2005.3.2829應激性潰瘍及其防治策略方案17.9%0胃內pH4201612840預防S不同胃內pH時SUB發(fā)生率Martin LF et al. Su

14、rgery 1980;88(1):59例數(shù) SUB發(fā)生率(%) pH 4.039例 55077例 1802005.3.2830應激性潰瘍及其防治策略方案不同胃內pH時SUB發(fā)生率Martin LF et al.預防應激性潰瘍，全面持久抑酸是關鍵。2005.3.2831應激性潰瘍及其防治策略方案2005.3.2831應激性潰瘍及其防治策略方案中國應激性潰瘍防治建議中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82(14):1000-1001對嚴重創(chuàng)傷、高危人群應作為預防的重點，應在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI(如洛賽克40mg q12h )，使胃內pH迅速上升至4以上。20

15、05.3.2832應激性潰瘍及其防治策略方案中國應激性潰瘍防治建議對嚴重創(chuàng)傷、高危人群應作為預防的重點，微循環(huán)改善劑硝酸甘油莨菪堿類SU的預防與治療前列腺素E12005.3.2833應激性潰瘍及其防治策略方案微循環(huán)改善劑硝酸甘油莨菪堿類SU的預防與治療前列腺素E12SUB一旦發(fā)生病情兇險，必須高度警惕、及早治療。一旦發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色、鮮紅色或大便為柏油樣，即使生命體征平穩(wěn)，也應立即開始治療。SUB的治療2005.3.2834應激性潰瘍及其防治策略方案SUB一旦發(fā)生病情兇險，必須高度警惕、及早治療。一旦發(fā)現(xiàn)胃液一般治療適當應用止血劑，糾正凝血障礙加強營養(yǎng)支持，大量出血者應禁食放置胃管，充分引流胃

16、液停用胃黏膜損害藥物維持有效血容量(輸血、補液)2005.3.2835應激性潰瘍及其防治策略方案一般治療適當應用止血劑，糾正凝血障礙加強營養(yǎng)支持，大量出血迅速提高胃內pH，使之6藥物治療藥物治療的目的迅速止血并防止?jié)冞M一步出血2005.3.2836應激性潰瘍及其防治策略方案迅速提高胃內pH，使之6藥物治療藥物治療的目的迅速止血并防pH對止血過程的影響Green FW， et al， 1978pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解止血過程為高度pH敏感性反應，酸性環(huán)境不利止血pH 6.8 以下 止血反應異常pH 7.0 止血反應正常pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 6.0 以下 血小

17、板解聚凝血時間延長應激性潰瘍及其防治策略方案37pH對止血過程的影響Green FW， et al， 197使胃內pH持續(xù)維持在6以上可以持續(xù)阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使凝血反應得以正常進行部分恢復血小板聚集功能2005.3.2838應激性潰瘍及其防治策略方案使胃內pH持續(xù)維持在6以上可以持續(xù)阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活病灶處血栓形成是止血的關鍵，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈pH依賴性。胃蛋白酶在pH為14時才有活性，pH為46時失活，pH6時被徹底破壞。2005.3.2839應激性潰瘍及其防治策略方案病灶處血栓形成是止血的關鍵，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白

18、pH 1 4 之間 有兩個最適pH， 可溶解血栓 pH = 4 時 活性明顯降低 pH 6 時 活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性 %1234胃液 pHpH與胃蛋白酶活性2005.3.2840應激性潰瘍及其防治策略方案 pH 1 4 之間 Adapted from Be血小板的聚集對血栓形成起重要作用。血小板聚集也呈高度的pH依賴性，血小板在pH6時才能聚集，血小板聚集的最佳狀態(tài)為pH78，血栓才能有效形成。因此，只有使胃液的pH 持續(xù)6才能控制SUB。2005.3.2841應激性潰瘍及其防治策略方案血小板的聚集對血栓形成起重

19、要作用。血小板聚集也呈高度的pH依(From green FW， et al， 1978不同pH下血小板的聚集率02040608010077241306.1(pH)血小板聚集率(%)2005.3.2842應激性潰瘍及其防治策略方案(From green FW， et al， 1978不同p在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強血小板解聚 將胃內 pH 僅提高到 4以上仍不夠理想010203040506070血小板解聚率(%)pH=7.3pH=4.8對照胃蛋白酶2005.3.2843應激性潰瘍及其防治策略方案在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強血小板解聚 將胃內 pH 僅提高到 藥物種類SUB的治療PP

20、IH2RA黏膜保護劑抗酸劑止血劑2005.3.2844應激性潰瘍及其防治策略方案藥物種類SUB的治療PPIH2RA黏膜保護劑抗酸2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出:診斷明確后推薦使用大劑量PPI(如洛賽克80mg靜推后，以8mg/h輸注持續(xù)72h)PPI洛賽克首劑80mg靜推后，40mg靜推，q8hSUB的治療2005.3.2845應激性潰瘍及其防治策略方案2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出:04812162012.632.32(h)19.481.63(h)洛賽克40mg，q8h洛賽克80mg+8mg/h24h胃內pH6的時間(P0.006)兩種

21、不同劑量洛賽克治療SUB比較研究LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-52005.3.2846應激性潰瘍及其防治策略方案04812162012.632.32(h)19.481.05152025治療后3d內治療后7d內治療后30d內洛賽克顯著減少SUB再出血率10再出血率(%)洛

22、賽克80mg+8mg/h安慰劑Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6P0.0012005.3.2847應激性潰瘍及其防治策略方案05152025治療后3d內治療后7d內治療后30d內洛賽克Davidson et al. Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;2

23、2(12):1173-85.2040608010080604020100 奧美拉唑膠囊(海南三葉)奧克(常州制藥)遼寧錦州洛賽克降解物含量%活性成分%洛賽克與仿制品活性成分的穩(wěn)定性與降解程度的比較應激性潰瘍及其防治策略方案48Davidson et al. Drug Developme020406080100有效率%53%中華內科雜志 1999；38：533-536奧美拉唑膠囊奧克洛賽克74%100%三種藥物最高血藥濃度比較2005.3.2849應激性潰瘍及其防治策略方案020406080100有效率%53%中華內科雜志 1999洛賽克*0123456780123456789101112131

24、415161718192021222324Time (h)pH奧克奧美拉唑膠囊中華內科雜志 1999；38：533-536三種藥物24h內平均胃內pH*p0.05、*p0.01應激性潰瘍及其防治策略方案50洛賽克*01234567801234567891洛賽克起效快速起效：服藥后 pH升至4以上并持續(xù)至少30min中華內科雜志 1999；38：533-536各組之間具有高度顯著性差異P6q46h，1g/次SUB的治療粘膜保護劑-硫糖鋁抗酸劑- 5%碳酸氫鈉溶液2005.3.2858應激性潰瘍及其防治策略方案胃管內注入，q34h，30ml/次，注入后夾閉胃管30mi腎上腺素12mg+冰水50ml/次，34次/d，胃管注入，多用于出血量較大時凝血酶5001000U胃管內注入，46次/d局部止血劑-凝血酶、腎上腺素SUB的治療2005.3.2859應激性潰瘍及其防治策略方案腎上腺素12mg+冰水50ml/次，34次/d，胃管注入43歲，女性，因車禍傷入院低血容量性休克診斷腹部外傷胃破裂十二指腸破裂兩側腎臟搓裂傷ARDS胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷2005.3.2