心力衰竭心臟再同步CRT治療培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status ?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?主要內(nèi)容What is CRT?什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronizat

2、ion Therapy)又稱(chēng)為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac ReWhy CRT?目前對(duì)心衰沒(méi)有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力 -改善生活質(zhì)量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medi

3、cine -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn) -極大方便優(yōu)化藥物治療 -顯著降低心臟移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal MedicineWhy CRT?目前對(duì)心衰沒(méi)有非常好的解決方案心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見(jiàn)心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響170-220Cumulati

4、ve Mortality (%)120-17090-120Days in Trial 220 90QRS Duration(msec)10009080706060120180240300360心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響170-220Cumulative M心衰會(huì)有什么感覺(jué)? 限制患者日常生活能力心衰會(huì)有什么感覺(jué)? 利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車(chē)上的貨物利尿劑, ACE 抑制劑受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑正常心臟左右心室同時(shí)起搏，然而30%

5、的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降正常心臟左右心室同時(shí)起搏，然而30%的Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical ResynchronizationCardiac Dysynchrony: CRTAtrio-再同步治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)

6、械和電同步再同步治療帶來(lái)益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室心力衰竭心臟再同步CRT治療培訓(xùn)課件心臟再同步治療增加了心臟的工作效率心臟再同步治療增加了心臟的工作效率如何達(dá)到心室同步方法心膜外途徑需要開(kāi)胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過(guò)冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈如何達(dá)到心室同步方法雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片植入后胸植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說(shuō)明心

7、室收縮不同步得到糾正植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯二維四腔超聲圖：植入后1個(gè)月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開(kāi)始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積二維四腔超聲圖：植入后1個(gè)月左室收縮末期容積明顯減少，心室重NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒張末期直徑55mmLVEF 35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無(wú)論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴(kuò)張性心肌病、 AF 房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心臟再同步治療指征NYHA III/IV ACC/AHA/NASPE 2002中國(guó)成人患病

8、率為 : 0.9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬(wàn) 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國(guó)家，心衰患病率在1.52%之間，美國(guó)有4.5百萬(wàn)心衰患者，每年新增4070萬(wàn)心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6中國(guó)成人患病率為 : 0.9%心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志 中國(guó)CRT 病人數(shù)估算585百萬(wàn)CHF30% 舒張性70% 收縮性410萬(wàn)70% NYHA I/II30% NYHA III/IV120萬(wàn)70% QRS120ms36萬(wàn) CRT70% 沒(méi)有 AF24萬(wàn) CRT30%有 AF,12萬(wàn) 雙心室

9、起搏 中國(guó)共36萬(wàn)患者適合CRT治療！中國(guó)CRT 病人數(shù)估算585百萬(wàn)30% 舒張性70% 收縮性Update of Clinical TrialsUpdate of Clinical Trials心力衰竭心臟再同步CRT治療培訓(xùn)課件Heart failureDrugsDevicesTherapeutic Options in CHFGenes探索中Heart failureDrugsDevicesTheraDevices For Long-term Management of CHFCardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defib

10、rillatorLeft ventricular assist devicesDevices For Long-term ManagemeIs CRT an effective and efficient therapy for CHF ?Is CRT an effective and effici心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖 實(shí)際 計(jì)劃心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖 實(shí)際 計(jì)劃減少癥狀 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 減少住院治療 # of Hospitalizations 提高生活質(zhì)量 QOL Questionnaires , # o

11、f Hospitalizations , Exercise Tolerance 減慢疾病進(jìn)程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的 治療目標(biāo)減少癥狀 心臟再同步化治療臨床 試驗(yàn) InSync /Insync ICD前瞻性, 非隨機(jī)終點(diǎn) : 安全性 , 有效性&可行性MUSTIC 單盲,隨機(jī), 交叉第一終點(diǎn):功能性 ( 6 Minute Walk)MIRACLE /MIRACLE ICD雙盲，隨機(jī), 交叉第一終點(diǎn): 功能性第二終點(diǎn)：最

12、大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機(jī)，1:2:2分組第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn) 心臟再同步化治療心臟再同步化治療臨床入選標(biāo)準(zhǔn)InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III / IV III III / IVII/ III / IVII/ III / IVLVEF 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m- * 所有病人均采用ACEI/ARB治療心臟再同步化治療臨床入選標(biāo)準(zhǔn)InSyncMUSTICMI InSync獨(dú)特性： 第一個(gè)經(jīng)

13、靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達(dá)LV， 成功率為88%一個(gè)月后隨訪，提高心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，6分鐘 步行距離， 并保持到12個(gè)月基線成功植入CRT 中期隨訪12個(gè) 月隨訪使InSync 通過(guò)FDA InSync獨(dú)特性： 第一個(gè)經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究12QRS波寬度下降* p 0.001 versus基線值*QRS波寬度下降* p 0.001 versus基線值*6分鐘行走距離增加* p 0.001 versus 基線值 * p=0.01 versus 基線值6分鐘行走距離增加* p 0.001 vers紐約心功能改善* p 0.001 versus基線值*紐約心功能改善*

14、 p 0.001 versus基線值*紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV% 入選病人隨訪時(shí)間N=35紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分?jǐn)?shù)增加ACC 1999p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分InSync ICD(JACC 2002)獨(dú)特性: 第一個(gè)對(duì)帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究結(jié)論： 安全性評(píng)估達(dá)到預(yù)定指標(biāo)功能性改善 心功能 III/IV 級(jí)的病人與InSync 研究結(jié)果類(lèi)似 II級(jí)心功能的病人

15、得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高) 基線植入CRT3 個(gè)月InSync ICD(JACC 2002)獨(dú)特性: 第一個(gè)對(duì) MUSTIC ( 第一組: NSR) (NEJM 2002)獨(dú)特性: 第一個(gè)對(duì)照研究評(píng)價(jià)CRT對(duì)嚴(yán)重心衰病人的療效結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量&生活質(zhì)量明顯減少住院率減少死亡率5%(6個(gè)月)基線隨機(jī)3 個(gè)月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.選擇 Pt.選擇 1 年3 個(gè)月植入 MUSTIC ( 第一組: NSR) (NEJM 2 = + 23 %P 0.001336413354316346320200250300350400450500Ba

16、selineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分鐘步行距離 (m)384 = + 23 %33641335431634632020 = - 32 %P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活質(zhì)量(Minnesota 問(wèn)卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active = - 32 %25.747.833.342.651.4病人優(yōu)先選擇n = 48(%)選擇起搏 n = 4

17、185選擇不起搏n = 24無(wú)傾向n = 510P 0.001病人優(yōu)先選擇n = 48(%)選擇起搏 n = 418 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC 增加 8% (P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值 住院率1st Phase ofCross-OverInaMUSTIC ( 第二組: AF)獨(dú)特性: 第一個(gè)隨機(jī)，對(duì)照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個(gè)月BiVRV RV BiVPt.選擇 Pt.選擇 1 年3 個(gè)月隨機(jī)1 個(gè)月MUSTIC ( 第二組: AF)消融

18、3個(gè)月BiVRV RVMUSTIC ( 第二組: AF) 雙室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaires32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%- Peak VO29%NS MR50%-MUSTIC ( 第二組: AF) 雙室起搏 PMIRACLE (NEJM 2002) 獨(dú)特性：雙盲 結(jié)論： CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機(jī)1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12個(gè)月評(píng)估6 個(gè)月成功植入MIRACLE (NEJM 2002) 獨(dú)特性：

19、雙盲CRT 研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):NYHA 分級(jí)生活質(zhì)量 (Minnesota Living with Heart Failure)6分鐘步行距離二級(jí)終點(diǎn):最大氧耗量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 臨床綜合反應(yīng)其他指定終點(diǎn)：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn): Abraham WT, Fisher WMIRACLE第一終點(diǎn) 完成預(yù)設(shè)目標(biāo) 所有指標(biāo)均P 0.05結(jié)果不受下列因素影響

20、beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, QRS 寬度ControlCRTP Value6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質(zhì)量評(píng)分- 9- 180.001 NYHA 分級(jí)(% improved)38%68% 0.001 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853MIRACLE第一終點(diǎn) 完成預(yù)設(shè)目標(biāo)ControlCR最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009 總的活動(dòng)時(shí)間提高03060

21、90120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基線值 (ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基線值 (seconds)462 217484 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二終點(diǎn)最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0ContMR Jet Area-4-3-2-101對(duì)照組(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202對(duì)照組(n=118)CRT(

22、n=116)mmP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。評(píng)價(jià)終點(diǎn)主要終點(diǎn)和次級(jí)終點(diǎn)與MIRACLE試驗(yàn)類(lèi)同。還增加了對(duì)心臟除顫器功能的評(píng)價(jià)（包括雙室起搏抗心律失常的療效） Miracle ICD 介紹(JAMA 2003)MIRAC369例患者被隨機(jī)分組，182例為對(duì)照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗(yàn)組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療） 369例患者被隨機(jī)分組，182例為對(duì)照組(接受心臟除顫器治療生活質(zhì)量評(píng)分改善P0.02生活質(zhì)量評(píng)分改善P0.02心功能分級(jí)改善P0.01CRT-D改善NYAH 分級(jí)I級(jí)，ICD沒(méi)有變化心功能分級(jí)改善P0.01CRT-

23、D改善NYAH 分級(jí)I級(jí)，峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)P0.001運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)P0.001Miracle ICD試驗(yàn)表明CRT+ICD 較單純ICD可以：明顯改善患者運(yùn)動(dòng)能力明顯降低NYHA 分級(jí)明顯提高生活質(zhì)量Miracle ICD試驗(yàn)表明CRT+ICD 較單純ICD可CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV 收縮和舒張末期容積PacingNo pacingN = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV 收縮和舒張末期容積P

24、aJAMA 2003 Meta-analysis資料來(lái)源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical T database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析： 4 個(gè)隨機(jī)臨床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療

25、能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%JAMA 2003 Meta-analysis心臟再CRT治療對(duì)具有心臟移植指征的病人的影響Journal of Heart Lung Transplantation 2003CRT治療對(duì)具有心臟移植指征的病人的影響Journal of數(shù)據(jù)來(lái)源符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)EF30%NYHA III/IV長(zhǎng)期藥物治療效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)雙心室起搏后34人中23人(68%)VO214ml/Kg/心臟同步起搏治療6個(gè)月后NYHA 明顯改善（P0.0001)心臟同步起搏治療6個(gè)月后NYHA 明顯改

26、善（P14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%)治療結(jié)果86%的患者NYHA 改善為II或I級(jí)研究結(jié)論：對(duì)重度心衰同時(shí)QRS130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA 分級(jí)。 在此類(lèi)患者中可以避免或推遲進(jìn)行心臟移植 慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進(jìn)行心臟移植時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估是否進(jìn)行CRT治療。研究結(jié)論：國(guó)內(nèi)移植狀況腎臟移植 5000-10000?肝臟移植 200500?心臟移植 100?心臟再同步治療？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who a

27、re badly in need of help ?國(guó)內(nèi)移植狀況腎臟移植 5000-10000?Does CRT just improve functional and hemodynamic status ?Does CRT just improve function最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的研究設(shè)想：在進(jìn)展性心衰合并QRS波增寬的患者中，當(dāng)雙心室起搏和理想藥物治療結(jié)合使用時(shí)：?jiǎn)渭冸p心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)雙心室起搏再加上ICD治療后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年

28、5月的平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2OPTResynchronization Therapy w/ ICD Backup+2OPT1隨機(jī)分組Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究設(shè)計(jì)目的: 評(píng)判是

29、否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力 平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT = 最佳藥物治療 ICD = im主要研究終點(diǎn)： CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)： CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全CRT 和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率CRT 和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率CRT 和CRTD 均顯著降低死亡率或心衰住院率CRT 和CRTD 均顯著降低死亡率或心衰住院率二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率

30、CRT-D可降低36，P=0.003COMPANION試驗(yàn)結(jié)論在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效應(yīng)來(lái)自CRT （雙室起搏）COMPANION試驗(yàn)結(jié)論在中重度心衰、NYHA III/I比JAMA薈萃分析更新的International Journal of Cardiology 薈萃分析比JAMA薈萃分析更新的分析(包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總死亡率！分析(包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總最新薈萃分析第一次表明雙室起

31、搏進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率?，F(xiàn)在可以推動(dòng)雙心室治療到與ACEI 和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者 結(jié) 論最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顧表明：心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中改善心臟功能和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。Original Article 發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版Annals of InteCRT 手術(shù)步驟Abraham WT, et al.

32、NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)隨著經(jīng)驗(yàn)增加，操作時(shí)間減少P 0.001Center-based experienceImplant Time (minutes)CRT 手術(shù)步驟Abraham WT, et al. NEJ 心臟再同步治療只對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？ 心臟再同步治療只對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic

33、, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline, p0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. . Am J Cardiol 2004; 93:860-863. Mean six-month outcomes of CRTMean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etio