心力衰竭的診斷新進展課件

1、心力衰竭的診斷新進展心力衰竭的診斷新進展心力衰竭的診斷新進展心力衰竭的診斷新進展心力衰竭的診斷新進展心力衰竭的診斷新進展2021/1/522021/1/52對普通人群和兒童的意義 特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等) 包涵的主要內(nèi)容生物學與分析特性HF的診斷HF的預后評估HF病人的監(jiān)測ACS,CAD,糖尿病,高血壓等病人的危險分層2021/1/53包涵的主要內(nèi)容生物學與分析特性2021/1/53NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP診斷2021/1/54NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP充血性心力衰竭: 在臨床上是否易于診斷? 在初級保健中被誤診

2、為心力衰竭的比例： - Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston:42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991)急診室中25-50%的失代償心力衰竭病人被誤診。 心臟超聲,是現(xiàn)在的“金標準?” - 昂貴, 耗時，需要專家 - 不能用于所有病人 (例如，肥胖和肺氣腫的病人)2021/1/55充血性心力衰竭: 在臨床上是否易于診斷? 在初級保健中被誤診考慮其他診斷正常ECG, 胸片, 鈉素肽提示心臟病 ESC急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384癥狀、體

3、征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒 繼續(xù)2021/1/56考慮其他診斷正常ECG, 胸片, ESC急性心力衰竭的指2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93和95；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為

4、91和80。NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預后良好。腎功能不全，腎小球濾過率75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預測值陽性預測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in

5、multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭2021/1/511國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù) (急性情況):根據(jù)年齡分層的“NT-proBNP的最佳應用肥胖2021/1/512NT-proBNP的最佳應用肥胖2021/1/512無論BMI，NT-proBNP仍是診斷和預后的重要指標!NT-proBNP在 1103個呼吸困難病人的測定ICON 試驗在BMI分層后三重界值陽性預測值等效Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 20072021/1/513無論BMI，NT-proBNP仍是診斷和預后的重要指標!NTNT-proBNP檢

6、測的合理應用: 腎功能衰竭2021/1/514NT-proBNP檢測的合理應用: 腎功能衰竭202Consider:If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then with worsening CKD, the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens.無論腎功能異常的程度和左心室功能異常的類型，在腎臟疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很強的相關性2021/1/515Consider:無論腎功能異常的程度和左心室功能異常

7、的類型*Anwaruddin, et al, JACC, 2006McCullough, et al, AJKD, 2003N.R.= “Not Reported”腎功能和鈉素肽: ICON 的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進一步調(diào)整2021/1/516*Anwaruddin, et al, JACC, 2006NT-proBNP檢測的合理應用我們不應該擔心什么2021/1/517NT-proBNP檢測的合理應用我們不應該擔心什么2021/*ICON 三重界值ICON “排除” 界值 (300 ng/L)Krauser, et al, JCF, 20062021/1/518*I

8、CON 三重界值Krauser, et al, JCF,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1 - Specificity (false positives)Sensitivity (true positives)糖尿病患者: AUC 0.94, P0.001非糖尿病患者: AUC 0.93, P0.001糖尿病患者應用ICON 的三重界值:敏感性 92%特異性 90%ODonoghue et al 2007, AJC, In Press2021/1/519糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1 - Specifi病人因急性呼吸困難來急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTpr

9、oBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 20052021/1/520病人因急性呼吸困難來急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸灰色區(qū)域Adapted from Jourdain et al300年齡調(diào)整的陽性*450/900/1800 by age2021/1/521灰色區(qū)域Adapted from Jourdain et ICON中的1256患者, 215 例患者的N

10、T-proBNP水平位于 grey zone 。116 例患者 (54%)診斷為心力衰竭。計算最終診斷急性HF的預測因素，并評價預后。如何處理NT-proBNP處于“灰區(qū)”的患者van Kimmenade, et al, AJC, 20062021/1/522ICON中的1256患者, 215 例患者的NT-proBN 灰色區(qū)域中心力衰竭的獨立預測因子van Kimmenade, et al, AJC, 20062021/1/523 灰色區(qū)域中心力衰竭的獨立預測因子van Kimme氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼吸困難病人除病史和體格檢查之外有用的輔助檢查。在評估呼吸困難病人時，氨基末端

11、腦利鈉肽前體的檢測結果應該與病史和體格檢查相結合。對懷疑急性心力衰竭的病人進行評估和診斷，合理的使用氨基末端腦利鈉肽前體檢測，花費-功效比是合理的。排除和診斷充血性心力衰竭2021/1/524氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼吸困難病人除病史和體格檢為了排除急性不穩(wěn)定性心力衰竭，推薦氨基末端腦利鈉肽前體300 pg/mL推薦使用ICON試驗中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL灰色區(qū)域不應被忽略!排除和診斷充血性心力衰竭2021/1/525為了排除急性不穩(wěn)定性心力衰竭，推薦氨基末端腦利鈉肽前體30慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和長期預測穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估NT-p

12、roBNP預后2021/1/526慢性和急性心力衰竭病死率分析 為什么擔心慢性和急性心力衰竭的預后? 2021/1/527為什么擔心2021/1/527心力衰竭的預后心力衰竭是一種流行病每5個人中有1個乳腺癌: 每9個女性中有1個髖關節(jié)骨折: 每6 個女性中有1 個, 每20 個男性中有1個心力衰竭是致命性疾病Framingham: 1 年死亡率 17% 比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴重心力衰竭 是花費巨大的疾病預計在2050花費會增加75%Lloyd-Jones et al. Circulation 2002Ho et al. Circulation 1993Stewart e

13、t al. Eur J Heart Fail 2001Garett et al. Dis Manag 20072021/1/528心力衰竭的預后心力衰竭是一種流行病Lloyd-Jones e NT-proBNP的預后意義短期長期- 多標志物策略2021/1/529 NT-proBNP的預后意義2021/1/529充血性心力衰竭病人的60天死亡率2021/1/530充血性心力衰竭病人的60天死亡率2021/1/530急性心力衰竭 :短期5%18%2021/1/531急性心力衰竭 :短期5%18%2021/1/531急性心力衰竭: 長期Januzzi et al. Arch Intern Med

14、20062021/1/532急性心力衰竭: 長期Januzzi et al. Arch NT-proBNP 預后多種標志物檢測進行危險分層? 2021/1/533NT-proBNP 預后2021/1/533多種標志物檢測: + 肌鈣蛋白TSakuja et al. Clin Chim 20072021/1/534多種標志物檢測: + 肌鈣蛋白TSakuja et al.Van Kimmenade et al. JACC 2006多種標志物檢測: + GFR2021/1/535Van Kimmenade et al. JACC 2006Baggish et al. Clin Chim Acta

15、2007多種標志物檢測: + Hb2021/1/536Baggish et al. Clin Chim Acta 充血性心力衰竭的預后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強的預后不良(包括死亡)的預測指標.所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢測NT-proBNP急性心力衰竭, 4000 pg/ml 是短期預后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proB

16、NP除對急性左心衰有很強的預測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強的評估作用.2021/1/537充血性心力衰竭的預后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-pr急性冠脈綜合征的危險評估2021/1/538急性冠脈綜合征的危險評估2021/1/5382021/1/5392021/1/539急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110盡管入院時患者NT-proBNP為低水平 (基礎值 250 ng/L), 但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟

17、病屬低度危險。若患者NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險在增加。急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 1102021/1/541若入院時患者NT-proBNP在高水平 (基礎值 250穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預后NT-proBNP是獨立的很強的對不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評估的標志,對冠心病并發(fā)的心衰或死亡預測價值更強.穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險性成比例,即升高水平越高,危險性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(

18、或盡早)檢測NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時升高者,應考慮早期介入治療.入院24-72小時應再次檢測NT-proBNP,出院后應3-6個月再測,這比入院時僅測一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)250pg/ml提示不良預后.2021/1/542穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預后NT-proBNP是獨立的很充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNP監(jiān)測2021/1/543充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNP202N=182Decrease 大于30% - 25%Decrease 30% - -30%Increase 大于30% - 80%6 個月Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168NT-proBNP監(jiān)測住院患者失代償性心力衰竭的住院患者2021/1/544N=182Decrease 大于30% - 25%DecreNT-proBNP的變化可以指導治療嗎? 2021/