心律失常中醫(yī)藥治療課件

1、心律失常中醫(yī)藥治療心律失常中醫(yī)藥治療心律失常中醫(yī)藥治療分類：定義：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。幾乎可見于所有人，而心臟病患者尤易出現(xiàn)。緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇性心律不齊傳導阻滯：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯逸搏心律：房性、交界性、室性逸搏快速性心律失常：心動過速期前收縮撲動顫動按發(fā)作時心率的快慢分為：心律失常中醫(yī)藥治療心律失常中醫(yī)藥治療心律失常中醫(yī)藥治療分類：分類：定義：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。幾乎可見于所有人，而心臟病患者尤易出現(xiàn)。心律失常緩慢性心律失常：竇

2、性緩慢性心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇性心律不齊傳導阻滯：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯逸搏心律：房性、交界性、室性逸搏快速性心律失常：心動過速期前收縮撲動顫動按發(fā)作時心率的快慢分為：分類：定義：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導治療心律失常要考慮的問題？是哪一種心律失常？發(fā)作的誘發(fā)因素？是否伴有器質(zhì)性心臟病？是否存在心肌缺血或心功能不全？治療心律失常要考慮的問題？治療目的：緩解心律失常引起的癥狀及時糾正心律失常造成的血流動力學障礙治療原則：基礎病及誘因的處理循證醫(yī)學的證據(jù)相應指南的建議具體患者的實際情況治療目的：治療方法快速性心律失常藥物：類：鈉通道阻滯劑 類：受

3、體阻滯 類：鉀復極電流阻滯劑 如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特 類：鈣拮抗劑 如維拉帕米、地爾硫卓非藥物：剌激迷走神經(jīng)手法、超速抑制、電復律/除顫、射頻消融、ICD等緩慢性心律失常藥物：阿托品、多巴胺等非藥物：起搏器IA類：如奎尼丁、普魯卡因胺IB類：如利多卡因、美西律（慢心律）IC類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪治療方法快速性心律失常IA類：如奎尼丁、普魯卡因胺心律失常藥物治療的困境兩難境地地位問題藥物是預防及治療心律失常中的主要方法AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質(zhì)，只是一種對癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用 使用 電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化副作用 不

4、使用癥狀明顯，影響生活質(zhì)量；病情惡化等心律失常藥物治療的困境兩難境地地位問題藥物是預防及治療心存在問題： 1）有一定的適用范圍 2）受經(jīng)濟、技術條件等因素限制 非藥物療法：消融、除顫、起搏應用發(fā)展迅速，但也有局限性存在問題： 1）有一定的適用范圍 2）受經(jīng)濟、技術條件等因素限制 存在問題：非藥物療法：消融、除顫、起搏應用發(fā)展迅速，但也有局 中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢個體化治療整體調(diào)節(jié)毒副作用小注重改善癥狀，而不僅僅糾正心電異常 中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢個體化治療整體調(diào)節(jié)毒副作用小注重改善癥狀，心律失常相當于中醫(yī)心悸范疇。但并非所有的心律失常患者均伴有心悸癥狀，而出現(xiàn)心悸不適的患者心電圖并非一定異常。心律失常心悸

5、中醫(yī)藥治療的重點在于改善心悸癥狀中醫(yī)治療心律失常的優(yōu)勢病種： 適宜中醫(yī)為主治療的： 竇速、早搏、陣發(fā)性房顫等； 不適宜中醫(yī)為主治療的： 病竇、永久性房顫、陣發(fā)性室上速、室速、室顫等，但中藥可作為輔助治療。心律失常相當于中醫(yī)心悸范疇。心律失常心悸中醫(yī)藥治療的重點在于體質(zhì)虛弱飲食勞倦情志所傷感受外邪藥物中毒心陽虛衰血脈瘀滯，心神失養(yǎng)。腎陰不足不能上制心火，水火失濟，心腎不交。腎陽虧虛心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈。肝失疏泄氣滯血瘀，心失條達 ， 心脈運行不暢。脾胃虛弱氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留。 脾失健運痰濕內(nèi)生，擾動心神。熱毒犯肺肺失宣肅，血運失常。肺氣虧虛不能助心以治節(jié)。心陰（血）不足心陽（氣）

6、不足氣機不暢痰濁內(nèi)阻血脈瘀滯心脈不暢心神失養(yǎng)心悸體質(zhì)虛弱心陽虛衰血脈瘀滯，心神失養(yǎng)。心陰（血）不足心脈不病位：在心，與肝、脾、腎、肺諸臟的功能失常相關。病性：本虛：心陰（血）虧虛 心陽（氣）虧虛 標實： 痰濕 痰火 痰瘀病位：在心，與肝、脾、腎、肺諸臟的功能失常相關。對于快速性心律失常本虛以心陰心血虧虛為主證據(jù)：1.臨床可見患者往往表現(xiàn)出舌嫩紅，少苔或苔薄白干，脈細數(shù)，并兼有心煩，失眠易怒，腰膝酸軟無力、口干等陰虛火旺癥候。2.給予滋陰養(yǎng)血治療后癥狀往往可以的到有效的改善。對于快速性心律失常本虛以心陰心血虧虛為主對于緩慢性心律失常本虛以心陽虧虛為主證據(jù)：1.患者常表現(xiàn)為面白、舌體偏胖，舌周齒痕

7、明顯，舌質(zhì)淡暗嫩，苔白膩或白干，脈緩。并兼見胸悶氣短、形寒肢冷、夜尿頻數(shù)等癥。2.臨床治療上予益氣溫陽治療后可取得滿意療效。對于緩慢性心律失常本虛以心陽虧虛為主南方患者標實以痰濁為主證據(jù)：1.嶺南土卑地薄，氣候潮濕，患者往往素體脾虛，內(nèi)有痰濕。2.患者癥狀常往往時發(fā)時止，且變化多端，大部分患者的舌面潤滑，或見膩苔，發(fā)作時脈象多見滑、結(jié)、代、細等。3.痰濕久阻，可化火，夾瘀。4、健脾醒脾法可整體改善患者諸癥。南方患者標實以痰濁為主治療原則 虛： 陰虛、血虛 益氣養(yǎng)陰 陽虛 溫通心陽兼以滋陰養(yǎng)血 實： 痰濕 健脾化痰祛濕 痰火 健脾化痰清熱 痰瘀 健脾化痰祛瘀 滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽，健脾化痰 根本大

8、法 治療原則 虛： 陰虛、血虛 益氣養(yǎng)五臟相關理論在心悸辯證治療中運用五臟相關理論在心悸辯證治療中運用注重疏肝理氣法的應用1、情志異常是心律失常發(fā)作的常見病因或誘因：患者往往表現(xiàn)為對病情及健康過于緊張，或情志不舒，或急躁易怒，日久致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，致使心脈瘀阻。2、臨證見：脘腹、胸脅脹滿，郁悶少歡，喜嘆息，大便欠暢，食欲不佳，舌暗脈弦等。3、治法：在治療的基礎上加理氣解郁之品，如柴胡、枳殼、郁金、香附等，肝郁化火者常用梔子、牡丹皮等，同時加強心理疏導。注重疏肝理氣法的應用1、情志異常是心律失常發(fā)作的常見病因或誘注重安神定悸法的應用1、不寐常常作為心悸的誘因或伴隨癥狀，因此在遣方用藥時要注重

9、安神定悸藥物的應用。2、常用方藥：在治療基礎上聯(lián)用開心散或酸棗仁、制遠志、石菖蒲、合歡皮、龍骨、牡蠣等。 現(xiàn)代藥理研究證實，此類藥物具有改善心臟植物神經(jīng)功能、鎮(zhèn)靜安神和抗心律失常作用，可緩解心悸、失眠等不適癥狀。 注重安神定悸法的應用1、不寐常常作為心悸的誘因或伴隨癥狀，因勿忘滋補肝腎1、由于病程日久或素體肝腎虧虛，不少患者存在舌嫩紅少苔，脈細數(shù)、尺脈弱的表現(xiàn)，并兼有心煩失眠易怒、腰膝酸軟無力、口干等肝郁化火、陰虛火旺的癥狀，對于此類肝腎虧虛表現(xiàn)明顯者，在養(yǎng)心氣益心陰的基礎上應注重滋補肝腎。2、常用方藥：在治療的基礎上可用女貞子、墨旱蓮、山萸肉、桑葚子等，此類藥具有滋而不膩的特點。陰虛火旺明顯

10、者可予黃柏、知母平相火而保真陰。勿忘滋補肝腎1、由于病程日久或素體肝腎虧虛，不少患者存在舌嫩橙子治療心律失常的良藥1、橙子，酸、涼，歸肺胃經(jīng)，具有降逆和胃，理氣寬胸等功效。2、源流：綱目拾遺謂“橙餅：消頑痰，降氣，和中，開胃，寬胸，健脾”橙子氣味芳香，味道酸甜爽口，又能賞心醒脾和胃，本病存在痰濕一面，以食用橙子來健脾消痰體現(xiàn)“食為藥用”，“五果為助”的思想。3、現(xiàn)代研究認為橙子富含豐富的電解質(zhì)、及多種微量元素，而電解質(zhì)紊亂及微量元素的缺乏常是心律失常的誘因。4、臨床觀察發(fā)現(xiàn)一日三餐時服用一個橙子后能改善患者的疲勞狀態(tài)，對減輕心悸胸悶不適等癥狀極有幫助。橙子治療心律失常的良藥1、橙子，酸、涼，歸

11、肺胃經(jīng)，具有降逆臨床應用基本方劑：炙甘草湯出自傷寒論，仲景曰“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。清柯琴傷寒來蘇集傷寒附翼評價炙甘草湯以“生地為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補真陰”。臨床應用基本方劑：炙甘草湯臨床應用基本方劑：炙甘草湯功效：益氣養(yǎng)陰，健脾豁痰，復脈定悸。常用藥物：炙甘草、太子參、麥冬、生地、蒼術。藥物用量：炙甘草常用20-30g，生地、麥冬、蒼術常規(guī)用30g，此法為秉承原方用大量陰柔藥物的制方精神。臨床應用基本方劑：炙甘草湯常用藥物蒼術：辛、苦，溫。歸脾、胃、肝經(jīng)。健脾燥濕功效卓著。藥物劑量：常規(guī)應用30g。意義：方以大量滋陰養(yǎng)血藥入脾，極易助濕生痰妨礙脾胃運化，故予蒼術

12、運脾燥濕，以期心脾同治，治心不礙脾。常用藥物蒼術：辛、苦，溫。歸脾、胃、肝經(jīng)。健脾燥濕功效卓著。隨癥配伍1、心率偏慢，陽氣虧虛者 加熟附子5-10g（先煎），干姜10g，蜜麻黃5g，細辛3g；2、痰濕較重者 加法半夏15g，竹茹10g，枳殼10g，石菖蒲10g，制遠志10g；3、痰熱明顯者 可予梔子10g、牡丹皮10g、黃連3-5g；隨癥配伍1、心率偏慢，陽氣虧虛者隨癥配伍4、痰瘀明顯者 可予三七10g、雞血藤20g、桃仁15g、當歸5g、川芎10g等；5、肝腎陰虛者 可加女貞子20g、旱蓮草20g、山茱萸20g等；6、陰虛火旺者 可予黃柏10g、知母10g；隨癥配伍4、痰瘀明顯者隨癥配伍7、

13、氣血虧虛者 可加黃芪15-30g、黨參15g、五指毛桃30g、當歸5g、白芍15g、桑葚子20g；8、精神倦怠、睡眠欠佳者 可予開心散（太子參15g、茯苓15g、石菖蒲10g、制遠志10個），合歡皮20g、雞血藤30g。隨癥配伍7、氣血虧虛者案例1： 李某，女，25歲。2013年3月22日初診。 心悸不適兩余月。 初診：患者自覺心中悸動，時發(fā)時止，近期查動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏（共7613個），部分呈二聯(lián)律及三聯(lián)律?？滔掳Y見：心悸，陣發(fā)性，時發(fā)時止，自覺胃脘脹悶，時有噯氣，納可，眠差，舌紅嫩，苔少，脈細澀，尺脈弱。典型病案（一）案例1：典型病案（一）辯證：氣陰兩虛，痰火內(nèi)擾治法：益氣養(yǎng)陰，清

14、熱化痰，安神。處方：炙甘草15g 生地黃30g 蒼術 30g 麥冬 30g 法半夏15g 太子參15g 石菖蒲10g 牡丹皮15g 梔子 15g 合歡皮25g 雞血藤30g 白芍 15g 有瓜石斛15g 7劑，水煎服，日一劑。2013年4月復診，訴服藥后心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜眠轉(zhuǎn)佳，無明顯不適感，要求續(xù)服中藥調(diào)理。查舌淡紅，苔薄白，脈細。予上方加山茱萸20g，以滋補肝腎。后隨訪病情穩(wěn)定。典型病案（一）辯證：氣陰兩虛，痰火內(nèi)擾典型病案（一）按語：患者年輕白領女性，平素工作壓力大，精神緊張，情志失暢，久致肝氣郁結(jié)，郁而化熱，木旺乘土，致脾氣虧虛，運化失常，痰濕內(nèi)生，且致心氣、陰虛血虧虛，而發(fā)心悸。 同時

15、心為君主之官，主神明，所有情志病變，首先影響到心，導致心悸、不寐等癥。 治療上，方選炙甘草湯為底，炙甘草、太子參、生地、麥冬益心氣，養(yǎng)心陰；法半夏、蒼術、石菖蒲，化痰祛濕；丹皮、梔子清解肝經(jīng)郁熱；合歡皮、雞血藤養(yǎng)血安神；白芍、石斛生津益胃。在養(yǎng)心、清肝、健脾、益胃、化痰治療之后，加山茱萸補肝腎以善其后。典型病案（一）按語：患者年輕白領女性，平素工作壓力大，精神緊張，情志失暢，案例2： 陳某，女，56歲。2008年4月8日初診。 心中驚悸，反復發(fā)作，胸悶如窒，呼吸欠暢。 初診：患者既往有高血壓、糖尿病、支氣管哮喘病史。心悸，反復發(fā)作，久難復止，胸悶如窒，呼吸欠暢。近期行24小時動態(tài)心電圖示：偶發(fā)

16、房性早搏，偶形成短陣性房性心動過速；心臟彩超示：EF：64，左室舒張功能減退?？滔掳Y見：心悸，胸悶，活動后加重，氣促，自覺頭重如裹，納欠佳，眠差，二便調(diào)。舌淡暗，苔白干，脈細澀。診見患者情緒稍緊張焦慮。典型病案（二）案例2：典型病案（二）辯證：心氣陰虛，痰瘀內(nèi)阻治法：益氣養(yǎng)陰，健脾化痰，活血化瘀。處方：丹皮15g 梔子 15g 太子參30g 瓜蔞皮15g 薤白20g 炒麥芽30g 神曲 20g 法半夏15g 白芍30g 枳殼 5g 柴胡 5g 桔梗10g 田七10g 女貞子20g 墨旱蓮20g 山萸肉20g 五指毛桃30g 7劑，水煎服，日一劑。典型病案（二）辯證：心氣陰虛，痰瘀內(nèi)阻典型病案（

17、二）4月15日二診：患者訴心悸胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，求續(xù)服中藥。診見舌淡暗，苔白濁，脈澀。結(jié)合舌脈，苔白濁，說明中焦痰濕較重，治療上予守上方加茯苓健脾燥濕。04月22日三診：患者仍覺心悸，發(fā)作頻率較前下降，舌淡暗，苔白膩，脈細。守原方加蒼術15g、白術15g燥濕，山楂10g消積化瘀，均可健脾又防補藥滋膩。04月29日四診：患者諸癥減輕，心悸胸悶未再發(fā)作，后因哮喘發(fā)作，氣促氣短就診，已不屬本病范疇。典型病案（二）4月15日二診：患者訴心悸胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，求按語：患者中年女性，天癸絕，肝腎陰精虧虛，無以資助心陰心血，心之陰血虧虛，失于濡養(yǎng)，則搏動紊亂；平素精神緊張焦慮，肝失疏泄，氣機不暢，則心脈不暢。 腎陰不足，不能上制心火，水火不濟，心腎不交，則見心慌，眠差等；心脾氣虛，中焦運化失司，痰濕上擾，則心神不寧，頭重如裹，清陽不升