心臟瓣膜病圍術(shù)期護(hù)理課件

1、心中瓣膜病圍手術(shù)期護(hù)理心中瓣膜病一 .心臟瓣膜病的定義 心臟瓣膜的開放和關(guān)閉出現(xiàn)問題，導(dǎo)致血液向前流動(dòng)受阻，或出現(xiàn)不正常的反流，會(huì)引起心臟負(fù)擔(dān)加重，心臟擴(kuò)大，最終導(dǎo)致心力衰竭的一種疾病。一 .心臟瓣膜病的定義 心臟瓣膜的開放和關(guān)二 .心臟瓣膜解剖圖二 .心臟瓣膜解剖圖三 .風(fēng)心病最常侵犯的瓣膜 正常人體心臟有四個(gè)瓣膜，分別是主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。 風(fēng)心病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣罕見。 三 .風(fēng)心病最常侵犯的瓣膜 正常人體心臟有四個(gè)瓣四 .二尖瓣狹窄舒張期左心房血液不能順利進(jìn)入左心室，導(dǎo)致左心房血液淤積，左房壓增高,使肺靜脈血回流受阻，肺循環(huán)阻力

2、增加，從而引起病理生理改變。正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2。根據(jù)狹窄程度分為： 輕度：1.5-2.5cm2， 中度：1-1.5cm2 重度：1cm2。 二尖瓣狹窄的聽診： 心尖部或胸骨左緣第4肋間可聞及舒張期響亮的隆隆樣 雜音臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、口唇發(fā)紺、面頰潮紅等 四 .二尖瓣狹窄舒張期左心房血液不能順利進(jìn)入左心室，導(dǎo)致左五 .主動(dòng)脈瓣狹窄 病因：正常主動(dòng)脈瓣瓣口面積2-4平方厘米，主要因瓣膜增厚、鈣化、僵硬、左心室心肌肥厚，心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致患者活動(dòng)后心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)疼痛。重者導(dǎo)致右心衰出現(xiàn)肝大、腹水、全身水腫。主動(dòng)脈瓣狹窄的聽診： 胸骨右緣第二肋間明顯收縮期噴射樣雜

3、音。 五 .主動(dòng)脈瓣狹窄六、手術(shù)方式分為置換術(shù)和成形術(shù)。 如果瓣膜病變嚴(yán)重，已有重度纖維化，鈣化，則需切除瓣膜，作瓣膜置換術(shù)。 如果瓣膜病變輕，活動(dòng)度好，利用病人自身組織和部分人工代用品修復(fù)瓣膜，使其恢復(fù)功能，作瓣膜成形術(shù)。六、手術(shù)方式分為置換術(shù)和成形術(shù)。www.themegalle七. 瓣膜置換術(shù)使用的瓣膜種類分為機(jī)械瓣和生物瓣。生物瓣：來源于生物，更加接近人體自身的瓣膜。 優(yōu)點(diǎn)：不需要終身抗凝。一般只需3-6個(gè)月。 缺點(diǎn)：不耐久。一般使用壽命15年左右。因此生物瓣一般適用于60歲以上的老人。機(jī)械瓣：由碳或其他材料做成。 優(yōu)點(diǎn)：使用壽命長，可終身使用而無需更換。 缺點(diǎn)：需終身服用華法林。 七

4、. 瓣膜置換術(shù)使用的瓣膜種類分為機(jī)械瓣和生物瓣。www.t八.瓣膜置換的抗凝劑用量通常使用華法林，首次劑量為3-5mg。正常人PT時(shí)間10-12s，抗凝后的PT值是正常人的2倍即20-25S,病人出院后化驗(yàn)的間隔時(shí)間是出院后的1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月。八.瓣膜置換的抗凝劑用量通常使用華法林，首次劑量為3-5mg心臟瓣膜病的術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理2.健康指導(dǎo)3.改善心功能心臟瓣膜病的術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理www.themegalle1.心理護(hù)理大部分患者存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對(duì)今后的工作和生活缺乏信心，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)效果，因此做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重

5、要，幫助其樹立信心，配合治療，介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮與恐懼情緒。 1.心理護(hù)理大部分患者存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果，術(shù)后2.健康指導(dǎo)教會(huì)病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)戒煙戒酒，講解術(shù)前需要配合的準(zhǔn)備工作，如測體重，備皮，灌腸，禁食水，更換衣服等等。 2.健康指導(dǎo)教會(huì)病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥3.改善心功能強(qiáng)心，利尿，糾正電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，待病人全身情況和心功能改善后再行手術(shù) 。尤其是心功能四級(jí)者，術(shù)前更要注意改善心功，這樣可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，從而降低病人的死亡率。 3.改善心功能

6、強(qiáng)心，利尿，糾正電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正心臟瓣膜病的術(shù)中監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測2.有創(chuàng)監(jiān)測 3.化驗(yàn)監(jiān)測 心臟瓣膜病的術(shù)中監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測www.themegalle1.無創(chuàng)監(jiān)測心電圖:監(jiān)測心率，心律，及心肌缺血變化。是入手術(shù)室后首先要監(jiān)測的項(xiàng)目。經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測；測有無低氧血征，測定部位手指，足趾。腦氧飽和度監(jiān)測。是腦組織動(dòng)脈和靜脈氧飽和度的混合值，可反映腦氧的供需關(guān)系。 1.無創(chuàng)監(jiān)測2.有創(chuàng)監(jiān)測 動(dòng)脈血壓：一般經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈測壓。血壓和心電圖是最基本的監(jiān)測項(xiàng)目。漂浮導(dǎo)管：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置四腔漂浮導(dǎo)管，結(jié)合動(dòng)脈血壓可以得到血流動(dòng)力學(xué)的全部資料。一般情況下瓣膜手術(shù)不需安置漂浮導(dǎo)管。CVP

7、：主要反映是右心房的壓力，通過右頸內(nèi)靜脈穿刺，得到準(zhǔn)確的CVP。 2.有創(chuàng)監(jiān)測 動(dòng)脈血壓：一般經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈測壓。血壓和心3.化驗(yàn)監(jiān)測 血?dú)猓?HCT、電解質(zhì)、血糖、乳酸ACT3.化驗(yàn)監(jiān)測 血?dú)猓?HCT、電解質(zhì)、血糖、乳酸www.t心臟瓣膜病的術(shù)后護(hù)理1. 五大系統(tǒng)的護(hù)理2.積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生3.術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)心臟瓣膜病的術(shù)后護(hù)理1. 五大系統(tǒng)的護(hù)理www.themeg1、五大系統(tǒng)的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)心：密切觀察心率和動(dòng)脈壓的變化，按時(shí)監(jiān)測尿量，密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，按時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。 呼吸系統(tǒng)肺：聽診雙肺呼吸音，記錄插管深度，必要時(shí)給予濕化氣道吸痰，遵醫(yī)囑給予多索茶堿，沐舒坦等藥物。拔管

8、后給予常規(guī)霧化吸入，叩背，振肺排痰等。 1、五大系統(tǒng)的護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)心：密切觀察心率和動(dòng)脈壓的變化，神經(jīng)系統(tǒng)腦：觀察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，觀察肢體活動(dòng)情況。 泌尿系統(tǒng)腎：監(jiān)測尿量尿色，及時(shí)復(fù)查腎功。少尿多尿時(shí)給予對(duì)癥處理，3-5天后拔除尿管。 消化系統(tǒng)胃腸；病人拔除插管后6小時(shí)即可飲少量水。若出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，頭偏向一側(cè)，給予對(duì)癥處理，暫禁食水。 1、五大系統(tǒng)的護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)腦：觀察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，觀察肢2.積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生出血心衰低心排心律失常心包填塞急性腎衰血栓與栓塞瓣周漏心內(nèi)膜炎感染2.積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生出血急性腎衰www.themeg出血原因：病人血小板

9、，凝血因子缺乏，術(shù)前有高血壓，術(shù)中止血不徹底，縫合欠妥，術(shù)后抗凝過量。臨表：病人血壓下降，脈壓差下降，心率增快，面色灰白，煩躁不安，低血容量性休克，胸腔管引流液100ml/h，連續(xù)達(dá)3h以上。處理：輸注全血，給止血藥，根據(jù)ACT值（正常值80-120s）給魚精蛋白中和肝素。預(yù)防：控制血壓，觀察生命體征，擠壓胸腔管。出血原因：病人血小板，凝血因子缺乏，術(shù)前有高血壓，術(shù)中止血心衰原因：圍術(shù)期心功能未徹底改善，阻斷循環(huán)時(shí)間過長，各種原因引起的心肌缺氧，電解質(zhì)紊亂，麻醉劑影響，心率失常，大出血。臨表：右心衰，常見癥狀為消化道反應(yīng)，腹脹，惡心，嘔吐，勞力性呼吸困難，頸靜脈怒張。左心衰，端坐呼吸，急性肺水

10、腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。處理：減輕心臟負(fù)荷，容量負(fù)荷上利尿，壓力負(fù)荷上擴(kuò)血管。增加心排血量，應(yīng)用地高辛，西地蘭等正性肌力藥物。預(yù)防：查血?dú)?，糾正電解質(zhì)紊亂，觀察有無心率失常，大出血，嚴(yán)格控制液體量，保持出超。心衰原因：圍術(shù)期心功能未徹底改善，阻斷循環(huán)時(shí)間過長，各種原低心排原因：術(shù)前心功能差，術(shù)中心肌保護(hù)欠佳，術(shù)后血容量不足，嚴(yán)重心率失常，心包填塞等。臨表：血壓下降，呼吸急促，心率增快，尿少，面色蒼白，四肢濕冷。處理：補(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺，付腎等強(qiáng)心藥物，擴(kuò)張血管，應(yīng)用硝普鈉，以克服血管阻力降低后負(fù)荷，增強(qiáng)心功。預(yù)防：及時(shí)補(bǔ)充血容量，觀察生命體征，及時(shí)擠壓胸腔管。低心排原因：術(shù)前心功能差，術(shù)

11、中心肌保護(hù)欠佳，術(shù)后血容量不足心律失常原因：手術(shù)創(chuàng)傷，缺氧，水，電解質(zhì)失衡，術(shù)前心臟器質(zhì)性病變等都會(huì)引起心律失常。臨表：病人有心悸胸悶，憋氣，乏力，心絞痛，頭暈。處理：對(duì)癥處理，瓣膜置換病人最常見的心律失常為房顫，多采用同步電復(fù)律。其次是心動(dòng)過速，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，最嚴(yán)重的是室顫，如果不及時(shí)處理，可致心臟驟停，出現(xiàn)心律失常首選藥物利多卡因，首次劑量是50mg靜推。預(yù)防：及時(shí)糾正水電解質(zhì)失衡，密切觀察心電圖變化。心律失常原因：手術(shù)創(chuàng)傷，缺氧，水，電解質(zhì)失衡，術(shù)前心臟器質(zhì) 房顫心電圖 室顫心電圖 房顫心電圖 心包填塞原因：術(shù)中止血不徹底，機(jī)體凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后抗凝過量導(dǎo)致心包內(nèi)積血

12、。臨表：病人呼吸困難，血壓下降。 處理：保持引流管通暢，按時(shí)擠壓，采用一次性胸腔負(fù)壓引流裝置，保持引流管呈密閉負(fù)壓狀態(tài)，擠壓引流管 。預(yù)防：按時(shí)擠壓引流管。心包填塞原因：術(shù)中止血不徹底，機(jī)體凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后抗凝過急性腎衰原因：主要因體外循環(huán)中紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致血中血紅蛋白量增高，低心排，腎毒性藥物大量應(yīng)用導(dǎo)致急性腎衰。臨表：少尿，無尿，高血鉀。處理：觀察尿量，保持1ml/kg/h以上，及時(shí)查找原因，如無尿必要時(shí)行腹膜透析。高鉀時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣，速尿，停用含鉀藥物。預(yù)防：及時(shí)復(fù)查腎功。觀察尿量，及時(shí)補(bǔ)充血容量。急性腎衰原因：主要因體外循環(huán)中紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致血中血紅蛋白血栓與栓塞原因：體外循

13、環(huán)中，停止循環(huán)時(shí)間過長，易導(dǎo)致腦缺血缺氧，術(shù)后抗凝不足。臨表：病人舌癱，面癱，單側(cè)肢體癱瘓，部分病人有失語。處理：口服華法林，定期檢查PT時(shí)間。改善腦循環(huán)，保護(hù)腦組織，溶栓，抗凝治療。預(yù)防：定時(shí)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，高血脂，糖尿病等危險(xiǎn)因素。把三者穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。血栓與栓塞原因：體外循環(huán)中，停止循環(huán)時(shí)間過長，易導(dǎo)致腦缺血瓣周漏原因：瓣膜病變存在病理學(xué)基礎(chǔ)。縫合技術(shù)不準(zhǔn)確。人工心臟瓣膜大小不合適。臨表：溶血貧血，脾大，血紅蛋白尿進(jìn)行性加重。處理：二次手術(shù)修補(bǔ)，或重新?lián)Q瓣。預(yù)防：提高技術(shù) 。瓣周漏原因：瓣膜病變存在病理學(xué)基礎(chǔ)。縫合技術(shù)不準(zhǔn)確。人工心心內(nèi)膜炎原因：細(xì)菌經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜，心瓣膜所

14、引起。主要是草綠色鏈球菌。臨表：不明原因的寒顫，高熱，或持續(xù)低熱，胸痛，呼吸困難。處理：做血培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，注意在病人使用抗生素之前抽血，若陽性結(jié)果則準(zhǔn)確率在95%以上，積極使用抗生素，大劑量長療程，一般用藥四周。盡可能撤除侵入性管道，高熱時(shí)按常規(guī)處理。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作 心內(nèi)膜炎原因：細(xì)菌經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜，心瓣膜所引起。主要感染原因：術(shù)前存在感染灶，手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道使感染途徑增加，機(jī)體抵抗力低下等。臨表：發(fā)熱，傷口流膿。處理：醫(yī)生徹底清創(chuàng)，抗生素使用。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前有感染灶的病人應(yīng)用抗生素，病人病情平穩(wěn)后，按需撤去各種管道，增強(qiáng)抵抗力，給予高蛋白，高營養(yǎng)，富含維生素等飲食。感染原因：術(shù)前存在感染灶，手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道使感染途徑3、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)：配合使用抗生素預(yù)防感染。 ：注意洋地黃藥物的毒性反應(yīng)，60次，或出現(xiàn)眼前黃視緑視時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生暫停藥物。：補(bǔ)液，維持液體平衡。 ：注意保暖，適當(dāng)增加衣服。3、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)：配合使用抗生素預(yù)防感染。 www.th：飲食多樣化，不可暴飲暴食。給予高熱量易消化飲食，如魚。肉。蛋。奶。少量多餐，多食蔬菜水果，心功能不全的病人給予低鹽飲食，并限制水分?jǐn)z入。 ：注意皮膚，防止壓瘡。