急性心包炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

1、ADDIN CNKISM.UserStyle急性心包炎臨床路徑 一、急性心包炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性心包炎（ICD-10：I30.902）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2015年ESC心包疾病診治指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：（1）胸痛：常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛，偶可位于上腹部，也可呈鈍痛或壓榨性痛并放射至左上肢;或隨每次心臟跳動(dòng)而發(fā)生刺痛。疼痛多在臥位、 HYPERLINK :/hxnk.xywy/ks/ t _blank 咳嗽、深吸氣時(shí)加重，前傾坐位時(shí)減輕。（2）呼吸困難：為避免心包和胸膜疼痛而產(chǎn)生呼吸變淺變速。呼吸困難也可因發(fā)熱、大量 HYPERLI

2、NK :/xxgnk.xywy/xbjy/ t _blank 心包積液導(dǎo)致心腔壓塞、鄰近支氣管、肺組織受壓而加重，表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等。患者常采取坐位，身體前傾，這樣，可使心包積液向下、向前移位以減輕其對(duì)心臟及鄰近臟器的壓迫，從而緩解癥狀。（3）全身癥狀：可伴有潛在的全身疾病如結(jié)核、腫瘤、 HYPERLINK :/snk.xywy/ndz/ t _blank 尿毒癥所致的 HYPERLINK :/hxnk.xywy/ks/ t _blank 咳嗽、咳痰、 HYPERLINK :/xyk.xywy/px/ t _blank 貧血、體重下降等癥狀。2.臨床體征：（1）心包摩擦

3、音：胸骨左緣34肋間、胸骨下段和劍突附近易聽到。其強(qiáng)度受呼吸和體位影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音增強(qiáng)?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周不等。當(dāng)心包內(nèi)出現(xiàn)滲液，將兩層心包完全分開時(shí)，心包摩擦音消失;（2）心包積液：癥狀的出現(xiàn)與積液的量和速度有關(guān)，而與積液性質(zhì)無(wú)關(guān)。當(dāng)心包積液達(dá)200300ml以上或積液迅速積聚時(shí)出現(xiàn)下列體征：心臟體征：心臟搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。心音輕而遠(yuǎn)，心率快。少數(shù)人在胸骨左緣34肋間可聽到舒張?jiān)缙陬~外音（心包叩擊音）。左肺受壓迫征象：大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)，稱之為Ewart征。心臟壓塞征象：表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、

4、心排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過(guò)程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張更明顯，稱Kussmaul征，常伴有肝大、 HYPERLINK :/xhnk.xywy/fs/ t _blank 腹水和下肢水腫。脈搏細(xì)弱、脈壓減小、奇脈：由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化不大所致。奇脈產(chǎn)生的原因主要是胸廓內(nèi)的血流隨呼吸運(yùn)動(dòng)而有明顯改變所致，表現(xiàn)為吸氣時(shí)動(dòng)脈血壓下降。3.心電圖（ECG）表現(xiàn)：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低T波高聳直立，數(shù)天后，ST段回到等位線，T波開始變平坦，倒置，但不伴R波電壓降低

5、及病理性Q波。大量心包積液時(shí)可表現(xiàn)QRS波低電壓，電交替。4. 超聲心動(dòng)圖檢查：診斷心包積液簡(jiǎn)便、安全、靈敏和可靠的無(wú)創(chuàng)性方法，也可提示有無(wú)心包粘連。5. 急性心包炎的病因：（1）感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體等。（2）自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺等。（3）腫瘤：原發(fā)性和繼發(fā)性。（4）代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)等。（5）物理因素：外傷、放射性等。（6）其他：淀粉樣變性、外傷、心臟手術(shù)后、藥物等。6.急性心包炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有以下4項(xiàng)中2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）與心包炎一致的胸痛。（

6、2）心包摩擦音。（3）心電圖新出現(xiàn)的廣泛ST段抬高或PR段壓低，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)除外。（4）心包積液（新出現(xiàn)或惡化）。附加證據(jù)：炎癥標(biāo)志物的升高（如C反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）；心包炎癥成像技術(shù)（心臟CT、心臟核磁共振檢查）的證據(jù)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為急性心包炎（ICD-10：I30.902）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-3周。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、血清心肌損傷標(biāo)記物、甲狀腺功能;（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目病原學(xué)檢查：（1）細(xì)菌性：血培養(yǎng)；（2）結(jié)核性：結(jié)核

7、菌素試驗(yàn)、T-SPOT.TB、結(jié)核PCR檢查；（3）病毒性：常見病毒如腸道病毒、腺病毒、細(xì)小病毒B19、皰疹病毒、EB病毒的聚合酶鏈反應(yīng)基因組學(xué)檢測(cè)；血丙肝病毒、人免疫缺陷病毒檢測(cè)；（4）自身免疫性：抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗核抗原等；（5）腫瘤性：腫瘤標(biāo)志物如CA125等。（6）影像學(xué)檢查：心臟CT/核磁共振心臟顯像、PET；（7）心包穿刺液檢測(cè)：穿刺液凃片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查。（8）心包組織活檢。（六）治療方案的選擇。1.抗炎治療：急性心包炎可應(yīng)用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥物、秋水仙堿抗炎治療。2.針對(duì)病因治療：病毒性心包炎可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、纈更昔洛韋治療；結(jié)核性心包炎需要利福平

8、、異煙肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核治療；化膿性心包炎：應(yīng)用有效抗生素；自身免疫性心包炎：應(yīng)用免疫抑制劑。3.心包腔內(nèi)治療：結(jié)核性心包炎：為降低縮窄性心包炎發(fā)生心包腔內(nèi)注入尿激酶；化膿性心包炎：行心包切開引流，并進(jìn)行心包腔內(nèi)沖洗、可心包腔內(nèi)注入溶栓藥物。4.心包穿刺引流：大量心包積液造成心包填塞時(shí)應(yīng)穿刺引流。5.心包切開、心包開窗：反復(fù)心包積液、心包填塞可行心包切開、心包開窗治療。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。胸痛、呼吸困難癥狀緩解、心包積液得到控制、心包填塞癥狀緩解、無(wú)其它并發(fā)癥。（八）變異及原因分析。1.主動(dòng)脈夾層破裂致心包積液；2.腫瘤所致心包積液；3.其它系統(tǒng)性疾病所致心包積液；4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

9、二、急性心包炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性心包炎（ICD-10：130.902）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14-21 天時(shí)間住院第天住院第天住院第天診療工作監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征心電監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)體溫觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有否心肌損傷標(biāo)志物升高上級(jí)醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄急性心包炎常規(guī)抗炎、對(duì)癥治療繼續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)觀察癥狀及體征變化觀察有無(wú)心電圖變化心電監(jiān)測(cè)觀察超聲心動(dòng)圖心包積液、心功能狀態(tài)根據(jù)診斷及鑒別診斷的需要進(jìn)行相應(yīng)血生化檢測(cè)、病原學(xué)檢測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估病情，修訂診療方案

10、完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)急性心包炎常規(guī)抗炎、對(duì)癥治療評(píng)估是否存在心包穿刺抽液指征繼續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)是否行心臟核磁共振檢查或CT檢查進(jìn)一步查找心包炎病因評(píng)估初步治療效果完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療根據(jù)病因選擇相應(yīng)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心包炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧（必要時(shí)）普食持續(xù)心電、呼吸、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄出入量、體重阿司匹林或布洛芬或秋水仙堿（無(wú)禁忌證）臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情血常規(guī)、尿常規(guī)，血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C-反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心包炎護(hù)理常

11、規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧（必要時(shí)）普食持續(xù)心電、呼吸、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄出入量、體重阿司匹林或布洛芬或秋水仙堿（無(wú)禁忌證）酌情使用袢利尿劑、螺內(nèi)酯臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心包炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理吸氧（必要時(shí)）普食持續(xù)心電、呼吸、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄出入量、體重阿司匹林或布洛芬或秋水仙堿（無(wú)禁忌證）袢利尿劑、螺內(nèi)酯根據(jù)心包積液情況酌情使用酌情病因治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情護(hù)理工作生活與心理護(hù)理指導(dǎo)患者配合檢查治療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)患者配合檢查治療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)患者配合檢查治療有心包穿刺引流患者注意保持引流管通暢，記錄引流量變異無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：護(hù)士簽名

12、醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-10天住院第11-15天住院第16-21天（出院日）診療工作繼續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)體溫檢測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)一步查找心包炎病因評(píng)估初步治療效果完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)或調(diào)整藥物治療根據(jù)病因選擇相應(yīng)治療。繼續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)觀察癥狀及體征變化異常血生化、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果復(fù)查上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估病情及治療效果，根據(jù)病情調(diào)整診療方案完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心包炎護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理吸氧普食持續(xù)心電、呼吸、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄出入量阿司匹林或布洛芬或秋水仙堿（無(wú)禁忌證）袢利尿劑、螺內(nèi)酯根據(jù)心包積液情況酌情使用酌情病因治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心包炎護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理吸氧普食停止持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)（根據(jù)病情）記錄出入量阿司匹林或布洛芬或秋水仙堿（無(wú)禁忌