急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇培訓(xùn)課件

1、急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇一、引言2005年3月16日，stukel等在美國醫(yī)學(xué)雜志（jAmA1）發(fā)表了對1994-1995年間發(fā)病的158831例急性心肌梗死（AMI）患者（隨訪平均3.6年）美國人群隊列研究結(jié)果。結(jié)果表明：強化藥物治療能改善AMI的長期預(yù)后，而常規(guī)使用高成本、有創(chuàng)傷性的治療技術(shù)可能并不會使患者獲得更大的利益。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇2一、引言2005年3月16日，stukel等在美國醫(yī)學(xué)這一結(jié)果的公布無疑對當(dāng)前過熱的冠脈介入治療產(chǎn)生巨大影響，使人們重新更冷靜的審視AMI再灌注治療方法的最佳選擇。無可質(zhì)疑，隨著經(jīng)皮冠狀

2、動脈介入治療（PCI）新器材的問世，品質(zhì)的改進及術(shù)者的經(jīng)驗積累，在具備相應(yīng)條件的醫(yī)院，AMI早期實施PCI，療效得到極大的提高。主要心臟不良事件（MACG，急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇3這一結(jié)果的公布無疑對當(dāng)前過熱的冠脈介入治療產(chǎn)生巨大影響，如猝死，再發(fā)急性心梗）明顯降低。然而，究竟有多少患者能夠支付PCI的高額費用？又有多少家(尤其為基礎(chǔ)醫(yī)院)能夠?qū)嵤┘痹\PCI？是否所有的AMI患者都適合接受創(chuàng)傷性介入治療？作為危急重癥的第一線急診科室，選擇最恰當(dāng)?shù)脑俟嗔骷夹g(shù)用于AMI最合適的病人，無疑是非常重要的。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇4如猝死，再發(fā)急性心梗）明顯降低。然而，究竟有多

3、少患者能夠支二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治療方法急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇5二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治療方法急性理想的再灌流應(yīng)具備以下四方面：盡早早期恢復(fù)血流完全的心外膜血流完全的心肌微循環(huán)血流血流持續(xù)的恢復(fù)急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇6理想的再灌流應(yīng)具備以下四方面：急性心肌梗死再灌流治療方法的最再灌流治療的方法溶栓治療直接PCI治療易化PCI（Facilitated PCI）治療急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）治療急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇7再灌流治療的方法溶栓治療急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選溶栓治療近20年來，大量臨床

4、實驗驗證了溶栓在STEMI治療中的地位，已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準策略：優(yōu)點： 技術(shù)要求不高，簡單易行、應(yīng)用方便迅速，費用相對低。 對保護左室功能，降低病死率有明顯療效。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇8溶栓治療急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇8不足： 再通率低，僅為60%-70%，其中只有50%患者溶檢后冠脈血流達到TIMI3級。 溶檢后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠脈再閉塞率為15%-20%。 僅1%-2%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。 有它的絕對禁忌癥。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇9不足：急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇9直接PCI治療早年不比靜脈溶栓有優(yōu)勢，只作為次選。近年有明顯提

5、高，在有條件醫(yī)院作為首選。在AMI早期治療中，PCI能保證90%以上冠脈血流得到穩(wěn)定的再通，且85%以上血流恢復(fù)到TIM3級。梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血，再梗死，死亡，顱內(nèi)缺血等重大事件明顯減少。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇10直接PCI治療急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇10易化PCI治療 有計劃地使用減量或半量溶栓藥和/或GPb/a抑制劑，然后行PCI的方法。是一種可能提高再灌流效果有前途的策略。此方為急診科醫(yī)生提供了新的選擇。對那些需要PCI卻限于條件不能及時進行者，可給半量溶栓和抗血板制劑，從而贏得更多的搶救時間。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇11易化PCI治療

6、有計劃地使用減量或半量溶栓藥和/或GP是一種可能提高再灌流效果有前途的策略。此方為急診科醫(yī)生提供了新的選擇，對那些需要PCI卻限于條件不能及時進行者，可給半量溶檢和抗血板創(chuàng)劑，從而贏得更多的搶救時間。不足：增加出血的并發(fā)癥和增加費用。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇12是一種可能提高再灌流效果有前途的策略。急性心肌梗死再灌流治療急診冠脈旁路移植術(shù)AMI有下列情況時可考慮急診CABG：PCI失敗，持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適合手術(shù)者。難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)的心肌缺血，有大面積心肌梗死危險，不適合溶栓和PCI，且冠脈解剖適合手術(shù)者。年齡小于75歲，伴ST段抬高和左束支傳導(dǎo)阻滯或后

7、壁心肌梗死。在發(fā)病36小時之內(nèi)發(fā)生心源性休克，有嚴重多支血管或左主干病變。適合血運重建且能在發(fā)生休克的18小時內(nèi)完成者。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇13急診冠脈旁路移植術(shù)AMI有下列情況時可考慮急診CABG：急三、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）關(guān)于STEMI治療指南再次強調(diào)：2AMI的再灌流必須爭分奪秒，時間就是心肌，時間就是生命。有效的組織好院前急救、急診室治療、心導(dǎo)管室和冠心病監(jiān)護病房治療工作程序及出院前的干預(yù)和治療，對降低死亡率，改善遠期預(yù)后至關(guān)重要。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇14三、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）關(guān)于STEMI治療指南再次強調(diào)：院前急救和急診室治療階段，應(yīng)迅速作出

8、診斷，并進行初步危險分層，緩解疼痛，預(yù)防和處理心臟驟停。早期治療中最重要的是盡快實施再灌流治療。再灌流治療是AMI治療的關(guān)鍵，而選擇正確的再灌流策略才能達到最佳治療效果。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇15院前急救和急診室治療階段，應(yīng)迅速作出診斷，并進行初步危險分層在有條件的地區(qū)，應(yīng)盡早開展院前溶栓治療，以達到限制梗死范圍，防止梗死擴展和延展的目的。PCI治療，特別是冠脈內(nèi)支架置入，在AMI治療中已得到廣泛應(yīng)用并證實療效保證。早期被認為PCI的禁忌癥或相對禁忌癥逐漸成為PCI的適應(yīng)癥。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇16在有條件的地區(qū)，應(yīng)盡早開展院前溶栓治療，以達到限制梗死范圍，以后的

9、治療應(yīng)注意處理泵衰竭、休克及致命性心律失常。后期的治療包括并發(fā)癥的處理和危險因素的評估和干預(yù)（二級預(yù)防），以防止再發(fā)心梗、心衰和死亡。因此，正確理解這一指南，并結(jié)合我國具體情況應(yīng)用這一指南，對提高我國的AMI的治療水平具有重要意義。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇17以后的治療應(yīng)注意處理泵衰竭、休克及致命性心律失常。急性心肌梗四、時間決定再灌流治療的方式、療效及愈后（溶栓與直接PCI比較）急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇18急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇18急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇培訓(xùn)課件CAPTIM研究（按時間隨機分組）在3h內(nèi)，溶栓組的心源性休克發(fā)生率和病死率均低

10、于PCI組。DINAMI-2亞組研究，2-3h或更晚，直接PCI明顯優(yōu)于溶栓組。院前溶栓臨床試驗匯總分析顯示，其溶栓開始時間比入院后溶栓平均提前約1h，死亡率也降低17%。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇20CAPTIM研究（按時間隨機分組）在3h內(nèi)，溶栓組的心源性休多中心研究顯示，AMI在24h后至一周內(nèi)行PCI者，MACG發(fā)生率明顯高于AMI發(fā)生后6h以內(nèi)，亦高于AMI 2周后行PCI者。AMI發(fā)生12h，原則上不在行溶栓和急診PCI，除非仍有胸痛，ST段仍處在升高狀態(tài)或左心功能不全。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇21多中心研究顯示，AMI在24h后至一周內(nèi)行PCI者，MACG結(jié)

11、論：再灌流治療方法的選擇除受發(fā)病時間的影響外，還受醫(yī)院條件的制約，不具備直接介入治療條件的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)不同情況為患者選擇溶栓治療或轉(zhuǎn)送到附近醫(yī)院進行直接介入治療。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇22結(jié)論：再灌流治療方法的選擇除受發(fā)病時間的影響外，還受醫(yī)院條件五、急診室內(nèi)再灌流治療急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇23急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇23當(dāng)具有下列條件時，立即PCI應(yīng)作為首選：有熟練的PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持，且介入延擱時間與溶栓延擱時間之比1h。STEMI為高?；颊撸绾喜⑿脑葱孕菘嘶騅illip分級在3級或以上。高危時間窗可放寬，癥狀出現(xiàn)后36h仍可行PCI

12、。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇24當(dāng)具有下列條件時，立即PCI應(yīng)作為首選：急性心肌梗死再灌流治在下列情況時溶檢為首選。癥狀發(fā)作在3h以內(nèi)。介入治療延擱時間長或病人不愿意在這家醫(yī)院介入需轉(zhuǎn)院的患者，且延擱時間在1h以上者。不適合選擇介入治療（缺乏熟練PCI操作人員、導(dǎo)管室不能使用，入管入路困難）。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇25在下列情況時溶檢為首選。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇 STEMI起病時間3h，沒有高危情況，沒有再灌流禁忌癥時，既可接受PCI，也可接受溶栓或易化PCI治療。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇26 STEMI起病時間3h，沒有高危情況，沒有再灌流

13、禁忌六、關(guān)于冠心病介入治療中值得審視的幾個問題。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇27急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇27關(guān)于左主干（LMCA）病變的PCI20世紀-80年代，LMCA被列為PCI的絕對禁忌癥。20世紀-90年代后期，由于支架使用LMCA被視為相對禁忌癥。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇28關(guān)于左主干（LMCA）病變的PCI急性心肌梗死再灌流治療方法我國無保護LMCA病變支架注冊研究，國內(nèi)23家醫(yī)院共224例資料：選擇左心功能正常和相對低?；颊撸Ъ苤委熓窍鄬Π踩?，住院期內(nèi)死亡率0.4%，隨訪15.612.3個月，心源性死亡率為4.5%。結(jié)論：LMCA開口部病變，孤

14、立性病變，近期和遠期治療療效好于累及前降支（LAD）或回旋支（CX）開口部病變。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇29我國無保護LMCA病變支架注冊研究，國內(nèi)23家醫(yī)院共224關(guān)于慢性完全閉塞性病變（CTO）的PCI問題：目前國內(nèi)運用有些過爛，過于盲目，90%醫(yī)院對在CTO行PCI之前并不作是否有存活心肌的檢查試驗及術(shù)后療效的評估（大多為造影與支架一次完成）。對CTO行PCI半年內(nèi)再閉塞率高達50%以上，再狹窄率在50%-80%。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇30關(guān)于慢性完全閉塞性病變（CTO）的PCI問題：急性心肌梗死再高風(fēng)險、高昂貴的費用與PCI療效不確定不成比例。結(jié)論：由于CTO的PCI問題尚有爭議，結(jié)合我國患者經(jīng)濟承受能力、患者血管的個體情況、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗、器材和預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險等多因素，對CTO是選擇PCI、CABG還是藥物治療應(yīng)在冠脈造影（CAG）后作出綜合判斷，提出合理治療意見。急性心肌梗死再灌流治療方法的最佳選擇31高風(fēng)險、高昂貴的費用與PCI療效不確定不成比例。急性心肌梗關(guān)于多支血管的PCI問題多支血管病變無疑為CABG的適應(yīng)癥（內(nèi)外科有分歧）。對于三支主干血管都有明顯狹窄，如LMCA累及