急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療培訓(xùn)課件

1、急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療一、概述 日本血吸蟲(chóng)首先在日本發(fā)現(xiàn)。除我國(guó)外，菲律賓、印尼、馬來(lái)西亞、泰國(guó)也有本病流行。傳染源 ：本病的傳染源為病人和保蟲(chóng)宿主 傳播途徑： 糞便入水、釘螺的存在和接觸疫水是本病傳播的三個(gè)重要環(huán)節(jié)；居民因生產(chǎn)（捕魚(yú)摸蟹、割湖草、種田等）或生活（洗澡、洗手洗腳、游泳等）接觸疫水而感染。飲用生水，尾蚴亦可從口腔粘膜侵入。清晨河岸草上的露水中也可有尾蚴，故赤足行走也可感染。易感人群 ：普遍易感；夏秋季感染者最多；重復(fù)感染經(jīng)常發(fā)生；兒童及非流行區(qū)人群一旦遭大量尾蚴感染，易發(fā)生急性血吸蟲(chóng)病。急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療2一、概述 日本血吸蟲(chóng)首先在日本發(fā)現(xiàn)。除我國(guó)

2、外，菲律賓、印尼、二、病理1.入侵期：尾蚴性皮炎 。尾蚴引起的皮膚變化，局部皮膚瘙癢和小丘疹。2.移行期：童蟲(chóng)移行和發(fā)育引起的變化。 肺部病變：童蟲(chóng)穿破肺毛細(xì)血管引起機(jī)械性損害，在重復(fù)感染時(shí)還可有細(xì)胞免疫因素參與?？梢鸱闻K點(diǎn)狀出血和血管周圍嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。 肝組織變化：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染1周后即見(jiàn)肝竇內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝內(nèi)血管充血和淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 其它器官變化：胃、腸、腎、膈和心肌等組織亦均有出血現(xiàn)象。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療3二、病理1.入侵期：尾蚴性皮炎 。尾蚴引起的皮膚變化，局部皮3.產(chǎn)卵期：成蟲(chóng)和蟲(chóng)卵引起的變化成蟲(chóng)：童蟲(chóng)發(fā)育成熟后即定居于門(mén)膜靜脈內(nèi)攝取營(yíng)養(yǎng)和吞食宿主

3、紅細(xì)胞，并不斷排出有害物質(zhì)而引起一系列變化。實(shí)驗(yàn)證明與成蟲(chóng)有關(guān)的有貧血、嗜酸性細(xì)胞增多、脾腫大和靜脈內(nèi)膜炎等。蟲(chóng)卵：成蟲(chóng)所產(chǎn)蟲(chóng)卵主要隨血流沉積于肝和腸壁，肝內(nèi)出現(xiàn)蟲(chóng)卵時(shí)間一般為感染后2324天，蟲(chóng)卵沉積至發(fā)育成熟需1011天。大量蟲(chóng)卵抗原與宿主抗體形成免疫復(fù)合物是引起急性血吸蟲(chóng)病的主要原因，其所引起的肉芽腫又為血吸蟲(chóng)病的基本病理變化，是導(dǎo)致肝硬化、脾腫大、食管下端及胃底靜脈曲張及出血的主要原因。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療43.產(chǎn)卵期：成蟲(chóng)和蟲(chóng)卵引起的變化急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療4三、臨床表現(xiàn)1. 感染史：有明確的疫水接觸史。2. 尾蚴性皮炎：接觸疫水后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，瘙癢、無(wú)痛

4、感，數(shù)小時(shí)至23天內(nèi)消失。尾蚴性皮炎發(fā)生率在1290%之間，多發(fā)生于已接觸過(guò)尾蚴的致敏者，首次接觸反應(yīng)輕，或不出現(xiàn)癥狀。非人類血吸蟲(chóng)尾蚴所致的尾蚴性皮炎的癥狀較重。3. 潛伏期： 從接觸疫水到出現(xiàn)臨床癥狀（主要是發(fā)熱）的時(shí)間稱潛伏期。潛伏期最短為14天，最長(zhǎng)84天，平均40天左右?；颊叨鄶?shù)在35天以后發(fā)病，此時(shí)血吸蟲(chóng)開(kāi)始大量產(chǎn)卵，卵內(nèi)毛蚴成熟，血液內(nèi)出現(xiàn)大量蟲(chóng)卵抗原物質(zhì)。少數(shù)病例潛伏期少于25天，此時(shí)糞便中尚無(wú)蟲(chóng)卵，其急性癥狀可能由童蟲(chóng)發(fā)育過(guò)程中的代謝產(chǎn)物所致。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療5三、臨床表現(xiàn)1. 感染史：有明確的疫水接觸史。急性血吸蟲(chóng)病的急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療培訓(xùn)課件5. 實(shí)驗(yàn)室檢

5、查 大多數(shù)病例血象見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞增加，白細(xì)胞一般在（1030）109/L，亦有超過(guò)50109/L者。嗜酸性粒細(xì)胞一般在1550間，偶可達(dá)90。在嚴(yán)重病例，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少。常有不同程度貧血和紅細(xì)胞沉降率加速，部分病人尿檢可見(jiàn)少量蛋白質(zhì)。血清白蛋白輕度降低，丙種球蛋白增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度增高，絮狀試驗(yàn)輕度異常。血清IgM、IgG與IgE升高，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，循環(huán)免疫復(fù)合物多呈陽(yáng)性。血清循環(huán)抗原陽(yáng)性率達(dá)90%100%，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)（COPT）在感染后1個(gè)月以上陽(yáng)性率幾乎為100%，間接血凝試驗(yàn)（IHA）與酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)抗體陽(yáng)性率亦接近100%。部分病人血清異嗜凝

6、集反應(yīng)和肥達(dá)反應(yīng)可呈陽(yáng)性。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療75. 實(shí)驗(yàn)室檢查 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療76. 肺部X光線檢查視急性期不同階段而異，可有絮狀、絨毛斑點(diǎn)陰影，粟粒狀陰影較少見(jiàn)，肺門(mén)邊緣模糊，肺紋理增多、粗糙紊亂，伸至肺外側(cè)。這種病變持續(xù)36個(gè)月多消失，殺蟲(chóng)治療可加快消失。7. 乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查： 可見(jiàn)病人腸粘膜充血、水腫、黃色小顆粒或淺潰瘍。8. B超檢查：可見(jiàn)肝脾腫大，偶有門(mén)靜脈內(nèi)徑與脾靜脈增寬，肝回聲增強(qiáng)，增粗。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療86. 肺部X光線檢查急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療8四、臨床診斷主要根據(jù)疫水接觸史、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、超聲檢查進(jìn)行診斷。如有尾蚴性

7、皮炎史、發(fā)熱、蕁麻疹、腹瀉或粘血便、咳嗽、肝腫大伴壓痛、血嗜酸性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)，應(yīng)考慮為急性血吸蟲(chóng)病。急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療9四、臨床診斷主要根據(jù)疫水接觸史、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、免疫學(xué)江蘇省急性血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)流行病學(xué)資料、疫水接觸史、臨床癥狀和體征、寄生蟲(chóng)學(xué)檢查、血清免疫學(xué)檢查、血象檢查等進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)病前2周至3個(gè)月有疫水接觸史。2、以發(fā)熱、肝脾腫大、周圍血液嗜酸粒細(xì)胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛、咳嗽、腹脹、腹瀉等。3、血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。4、糞檢查獲血吸蟲(chóng)卵或毛蚴。5、吡喹酮診斷性治療有效。疑似病例具備1、2、3項(xiàng)特征。確診病例（包括病原診斷和臨床診斷）具備1、2

8、、3、4項(xiàng)，或具備1、2、3、5項(xiàng)。急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療10江蘇省急性血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)流行病學(xué)資料、疫水接觸史、臨床病原學(xué)診斷1. 尼龍絹袋集卵孵化法 2. 改良加藤厚涂片法 3. 直腸粘膜活組織壓片檢查免疫學(xué)診斷1. 膠體染料試紙條法（DDIA）加50ul標(biāo)記液至PVC小杯中，再加20ul待測(cè)血清，混勻1min；取試紙條插入小杯（注意將吸水墊較短的一端插入杯底。待小杯內(nèi)反應(yīng)液吸干后（10分鐘左右）觀察結(jié)果：檢測(cè)帶和對(duì)照帶都出現(xiàn)紫蘭色帶為陽(yáng)性反應(yīng)；對(duì)照帶出現(xiàn)紫蘭色帶而檢測(cè)帶不顯色為陰性反應(yīng)。2環(huán)卵沉淀試驗(yàn)(COPT) 3. 間接血凝試驗(yàn)（IHA）4. 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）急性

9、血吸蟲(chóng)病的診療和治療11病原學(xué)診斷急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療11B型超聲診斷B型超聲儀檢查能顯示血吸蟲(chóng)病肝臟的影像改變，以評(píng)價(jià)病變程度。以劍下橫、縱切面、右肋下斜切面及右肋間切面等為肝臟常規(guī)切面，探查肝臟回聲。以腎實(shí)質(zhì)回聲為正常標(biāo)準(zhǔn)，回聲強(qiáng)弱分為4級(jí)。若有級(jí)或級(jí)改變者，可擬診為血吸蟲(chóng)病超聲圖像。0級(jí)正常；級(jí)回聲尚均勻，但增強(qiáng)、增粗（光點(diǎn)顆粒稍粗）；級(jí)回聲欠均勻，光點(diǎn)較粗大，全肝均可見(jiàn)散在的細(xì)網(wǎng)狀回聲，肝血管壁回聲稍增強(qiáng)、增厚，肝血管起行大致正常；級(jí)回聲不均勻，光點(diǎn)增粗回聲較高，全肝均可見(jiàn)粗大網(wǎng)絡(luò)狀回聲，門(mén)脈血管壁增厚明顯，肝內(nèi)血管腔變細(xì)窄，顯示不清，肝臟體積縮小。典型的血吸蟲(chóng)病超聲圖像：網(wǎng)格狀回

10、聲 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)網(wǎng)格狀的強(qiáng)回聲光帶，分布整齊，光帶較細(xì)，把肝實(shí)質(zhì)分割成0.51.5cm大小的棱形小區(qū)。鱗片狀回聲 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈魚(yú)鱗片狀的改變，呈彌漫型分布，有時(shí)可呈現(xiàn)不均勻網(wǎng)狀或斑片狀增強(qiáng)回聲。地圖狀回聲 較網(wǎng)格狀回聲區(qū)略大，為24cm左右的小區(qū)，狀如地圖，分布不均勻，肝實(shí)質(zhì)分區(qū)大小不等，回聲光帶明顯增強(qiáng)、增粗。條索狀回聲 門(mén)靜脈周圍因纖維組織大量增生，呈索狀亮帶改變，肝包膜呈現(xiàn)鋸齒狀改變急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療12B型超聲診斷急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療12鑒別診斷 急性血吸蟲(chóng)病須與瘧疾、傷寒、敗血癥、肝膿腫、結(jié)核病、鉤端螺旋體病等鑒別。急性血吸蟲(chóng)?。翰∪耸人嵝粤＜?xì)胞增多、肝腫大明顯、肝區(qū)疼痛者較

11、少、畏寒而少有寒戰(zhàn)。瘧疾：病人大多有寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，嗜酸性粒細(xì)胞不增高。傷寒：患者心率慢、病容較重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低。肝膿腫：病人常有肝區(qū)疼痛，壓痛顯著且局限，B超檢查肝區(qū)回聲較低。敗血癥：以中性粒細(xì)胞增高及全身關(guān)節(jié)酸痛為特征，常伴有其它感染。鉤端螺旋體?。河腥砑∪馔矗纫匝?、頸及腓長(zhǎng)肌痛為明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主，嗜酸性粒細(xì)胞不增多。結(jié)核性腹膜炎：患者肺部X線檢查常可見(jiàn)結(jié)核病灶，而血吸蟲(chóng)卵在肺部引起的粟粒樣改變以肺中下野為主，病灶邊緣模糊、大小不等，粟粒之間肺紋理增多，粗糙紊亂。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療13鑒別診斷 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療13五、臨床治療

12、1. 吡喹酮(又稱8440)吡喹酮為廣譜殺蟲(chóng)藥，適用于急、慢性各期及伴有并發(fā)癥的血吸蟲(chóng)病治療。特點(diǎn)：療效高、口服方便、療程短、無(wú)嚴(yán)重副作用、價(jià)格低廉吡喹酮對(duì)血吸蟲(chóng)皮層的損傷迅速而明顯，能抑制蟲(chóng)體核酸與蛋白質(zhì)的合成，使蟲(chóng)體迅速“肝移”，對(duì)組織中的蟲(chóng)卵無(wú)明顯影響，對(duì)蟲(chóng)齡為3、7和14天的童蟲(chóng)無(wú)明顯殺滅作用， 但對(duì)尾蚴和剛侵入宿主皮膚的童蟲(chóng)具有較好的殺滅作用，能明顯抑制雌蟲(chóng)產(chǎn)卵。早期治療（即接觸疫水2535天服藥）可防止急性血吸蟲(chóng)病的發(fā)生。急性血吸蟲(chóng)?。褐委熆倓┝繛?20mgkg，兒童140mgkg，6日療法，1/2總劑量在第12天分服完，余量在第36天分服完，每日3次。急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療14

13、五、臨床治療1. 吡喹酮(又稱8440)急性血吸蟲(chóng)病的診療和副反應(yīng)：較輕，且多為一過(guò)性。有嚴(yán)重心率紊亂或心力衰竭而未能控制者、肝代償機(jī)能極差或腎功能有嚴(yán)重障礙者不宜用吡喹酮治療，有精神病者忌用，有癲癇的病人應(yīng)在住院觀察的條件下謹(jǐn)慎用藥。治療急性血吸蟲(chóng)病時(shí)，常常引發(fā)類赫氏反應(yīng)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：如頭昏、頭痛、乏力、四肢酸痛、眩暈等較為多見(jiàn)，其次為暈厥、肌顫動(dòng)、視力模糊、失眠、嗜睡、多汗、肢端麻木、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)等。消化系統(tǒng)癥狀：有腹痛、惡心、腹脹、腹瀉、口干。心血管系統(tǒng)癥狀：為胸悶心悸、早搏等，偶見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速。皮膚：可有皮疹。急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療15副反應(yīng)：較輕，且多為一過(guò)性。有嚴(yán)重心率

14、紊亂或心力衰竭而未能控2. 蒿甲醚劑型為膠囊，40mg/?；?00mg/粒。該藥對(duì)血吸蟲(chóng)有明顯肝移和殺滅作用，對(duì)不同發(fā)育期的血吸蟲(chóng)均有效，特別對(duì)蟲(chóng)齡521天的童蟲(chóng)有較好殺滅作用，有防止急性血吸蟲(chóng)病的作用。預(yù)防用藥：在接觸疫水后12周開(kāi)始，每2周服藥1次，成人每次6mg/kg（以360mg為限），兒童每次6mg/kg。脫離疫水后每2周服藥1次，劑量同前，連服2次。服藥后個(gè)別患者可見(jiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞一過(guò)性減少，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，極個(gè)別患者可能有心率失常（如室性早搏等）。孕婦及對(duì)本藥過(guò)敏者禁用。 急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療162. 蒿甲醚急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療163. 青蒿琥酯化學(xué)名為二氫青

15、蒿素-10-琥珀酸單酯，呈無(wú)色針晶或白色結(jié)晶粉末，幾乎無(wú)味，每片100mg。該藥對(duì)不同發(fā)育期的血吸蟲(chóng)均有殺滅作用，尤以蟲(chóng)齡610天的童蟲(chóng)最為敏感，可預(yù)防急性血吸蟲(chóng)病。預(yù)防用藥：接觸疫水后7天口服，6mg/kg，以后每隔7天服藥1次，到脫離接觸疫水后7天再服1次，宜餐后口服用。 高空和水上作業(yè)者不宜服用，懷孕早期禁用；有心、肝、腎功能障礙者、血液病患者、藥物過(guò)敏史者忌用。本藥與吡喹酮有拮抗作用，不可伍用，必須在服用吡喹酮后57天再服本藥。副作用有輕度頭暈、乏力和胃腸不適，偶有一過(guò)性發(fā)熱，均無(wú)需處理急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療173. 青蒿琥酯急性血吸蟲(chóng)病的診療和治療17影響療效的因素1 蟲(chóng)種：不同蟲(chóng)種的代謝差異造成對(duì)藥物敏感性差異。2 蟲(chóng)株：動(dòng)物試驗(yàn)證明不同地理株血吸蟲(chóng)對(duì)藥物存在敏感性差異。3 蟲(chóng)荷：動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察均證明，宿主血吸蟲(chóng)感染越重，藥物療效越差。4 蟲(chóng)的成熟度：大多數(shù)藥物對(duì)童蟲(chóng)療效較成蟲(chóng)差，如吡喹酮；而蒿甲醚和青蒿琥酯則對(duì)童蟲(chóng)效果好。5 宿主免疫狀態(tài)：宿主對(duì)血吸蟲(chóng)免疫力的高低是影響療效的一個(gè)因素，宿主特異性抗體水平增高，吡喹酮的殺蟲(chóng)作用隨之增加。6 宿主年齡：兒童代謝旺盛，對(duì)