眩暈的診治(2014)課件

1、眩暈的診治天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科眩暈（Vertigo）眩暈是一主觀癥狀；是人體對空間定向和平衡感覺障礙，患者有感覺周圍物體或自身的擺動運動或旋轉(zhuǎn)運動；是一種運動幻覺?？?cè)巳喊l(fā)生率 6% 65歲 30% 80歲 40%內(nèi)科門診 5%耳科 7-15%神經(jīng)內(nèi)科門診 5-15%神經(jīng)內(nèi)科住院 6-8%眩暈和頭暈是臨床最常見的癥狀之一眩暈的機(jī)制視覺系統(tǒng)、本體覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)，在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成機(jī)體空間定向和平衡功能。其皮質(zhì)感覺區(qū)位于顳上回及鄰近的頂葉。三者任一系統(tǒng)發(fā)生病變，致三者的神經(jīng)沖動不能在腦部協(xié)調(diào)一致時，或皮質(zhì)感覺區(qū)發(fā)生病變時，即可發(fā)生眩暈，其中以前庭系統(tǒng)病變所致者最為常見和重要一、眩暈

2、的解剖學(xué)基礎(chǔ) 及其發(fā)病機(jī)制2、中樞前庭-前庭神經(jīng)核群與其上位中樞包括前庭神經(jīng)核群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)中樞（顳葉）；前庭神經(jīng)核為第二級神經(jīng)元，分上、內(nèi)、外和下側(cè)核群；前庭上側(cè)核和內(nèi)側(cè)核群接受來自半規(guī)管壺腹嵴的傳入纖維；前庭下側(cè)核群和外側(cè)核群接受來自球囊、橢圓囊位覺斑的傳入纖維。前庭反射6個主要通路1.前庭大腦皮質(zhì)通路2.前庭眼動通路3.前庭迷走通路4.前庭脊髓通路5.前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路6.前庭小腦通路人體各種姿勢和動作通過視覺、本體感覺、以及前庭位置覺的神經(jīng)沖動傳入至前庭神經(jīng)核群、小腦、紅核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、頂蓋和皮層等組織；這些組織再將三種感覺沖動有機(jī)調(diào)節(jié)， 反射性地使機(jī)體姿勢和動作與外界保

3、持協(xié)調(diào)和平衡。前庭系統(tǒng)病變時，與來自視覺、肌肉和關(guān)節(jié)的本體感覺關(guān)于空間定向的沖動不一致，產(chǎn)生眩暈。二、眩暈的分類1.有無誘發(fā)因素：自發(fā)、誘發(fā)2.自我體驗：旋轉(zhuǎn)、漂浮、搖擺3.解剖特點：周圍、中樞4.病因結(jié)合解剖：前庭系統(tǒng)性眩暈（真性眩暈）及非前庭系統(tǒng)性眩暈（頭暈）。1.按有無誘因分類自發(fā)眩暈 誘發(fā)眩暈誘發(fā)性眩暈 僅在取某種特定體位或頭位時誘發(fā)眩暈；頭部的快速運動、翻身、躺下、屈頸等運動給予半規(guī)管、耳石器或頸肌以刺激，造成已得到暫時代償?shù)那巴ハ翟俅尾黄胶?，誘發(fā)眩暈。如某些慢性周圍性前庭疾患：迷路炎、BPPV、頸性眩暈、第四腦室囊腫等有無誘因2.按自我體驗分類旋轉(zhuǎn)感 下落感或飄浮感 搖擺感 下落性

4、或漂浮性眩暈可發(fā)生在雙側(cè)小腦前庭及中樞前庭系的損害，如小腦蚓部、腦橋病變等。自我體驗搖擺性眩暈表現(xiàn)為身體左右或前后搖晃的感覺;常見于雙側(cè)周圍前庭病變，例如耳毒性藥物鏈霉素或慶大霉素中毒；也見于雙側(cè)中樞前庭同時受累，如小腦蚓部或腦干病變。自我體驗3，按解剖分類前庭周圍性眩暈 前庭中樞性眩暈 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) 前庭神經(jīng)元炎 梅尼埃(Meniere)病 特發(fā)性外淋巴瘺 藥物中毒性第八顱神經(jīng)病損 流行性眩暈 前庭周圍性眩暈解剖特點前庭中樞性眩暈 腦干病變（血管病、腫瘤、炎癥、 MS、 延髓空洞等） 小腦病變 大腦病變 頸性眩暈解剖特點 前庭周圍性眩暈和中樞性鑒別 周圍前庭性 中樞前庭性

5、性質(zhì) 旋轉(zhuǎn)性，或自身晃動 多向一側(cè)移動感或旋轉(zhuǎn)性程度 較重 較輕時間 較短，數(shù)小時至數(shù)天 較長，數(shù)周或數(shù)月眼震與眩暈程度 一致 不一致 ，眼震重聽覺障礙 常伴耳鳴或耳聾 不明顯自主神經(jīng) 有惡心、嘔吐、蒼白 不明顯傾倒(閉目難立) 常倒向眼震之慢相側(cè)， 傾倒方向不定， 與頭位有一定關(guān)系 與頭位無一定關(guān)系 意識障礙 無 可有腦干癥候 無 多有前庭功能試驗 無反應(yīng)或減弱 正常誘發(fā)試驗潛伏期 數(shù)秒 多無潛伏期真性眩暈及其伴隨癥狀真性眩暈（vertigo） ：主要發(fā)生在前庭系統(tǒng)病變時（包括前庭末梢、神經(jīng)及其中樞）；患者感到平衡失調(diào)、自身不穩(wěn)、外界靜止的景物呈旋轉(zhuǎn)、搖擺或漂浮感；常伴有眼震、耳鳴、惡心、嘔

6、吐、出汗、面色蒼白、脈搏及血壓改變等自主神經(jīng)癥狀，是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)征候群。假性眩暈（頭暈）假性眩暈（dizziness）：陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、頭重腳輕、眼花、眼前發(fā)黑等；患者無外界或自身旋轉(zhuǎn)的感覺，不出現(xiàn)眼震、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀；常由心血管系統(tǒng)疾病、全身中毒性疾病、代謝性疾病、眼病和貧血等疾患所引起。人群中體驗過頭暈者占40%以上。確定眩暈的表現(xiàn)，區(qū)分前庭系統(tǒng)性（真性）與非前庭系統(tǒng)性眩暈（頭暈）；區(qū)分周圍前庭或中樞前庭病變。病史、查體、輔助檢查，Dix-Hallpike試驗，旋轉(zhuǎn)試驗（檢測的頻率范圍主要在低頻區(qū)0.0125-1.0 Hz）、變溫試驗（檢測的頻率范圍小于0.025

7、Hz）等。定位診斷眩暈診斷1.腦腫瘤(聽神經(jīng)瘤，小腦腦橋，神經(jīng)核腫瘤及其它) 自主神經(jīng)系統(tǒng)性周圍前庭耳性病史較清楚化膿性迷路炎毒性迷路炎迷路損傷藥物中毒(奎寧，染發(fā)劑，磺胺類)迷路性梅毒手術(shù)后遺癥及其它梅尼埃病假性梅尼埃病綜合癥前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈病史不清楚眩暈前庭性中樞前庭2.PCI3.顱腦外傷4.腦炎，腦性梅毒，平顱，多發(fā)性硬化，蛛網(wǎng)膜炎，耳帶狀皰疹， 頸-枕自主神經(jīng)癥狀，癲癇，偏頭痛及其它非前庭性內(nèi)科疾病(貧血，心臟病等)精神病，非前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病婦科病及其它鼻性/牙齒/眼性定位診斷定性診斷眩暈持續(xù)時間與病因的關(guān)系持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)元炎迷路、腦干和小腦血管病持續(xù)數(shù)分

8、鐘或數(shù)小時Meniere綜合征椎基底動脈系統(tǒng)TIA持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈定性診斷四、引起眩暈的疾病1921年Brny首先報道；占眩暈疾患的18-20%，也是老年人眩暈最常見原因；有報道70歲以上30%患過此病。病因：迷路退行性變、迷路震蕩耳石脫落。1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）-耳石癥（Otolith）BPPVDix-Hallpike試驗可誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震，誘發(fā)眩暈及眼震潛伏期一般是1-2秒。發(fā)作性特點，10-20秒。病人處于某種頭位時，出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒鐘，重復(fù)該種頭位時，眩暈癥

9、狀即可重復(fù)出現(xiàn)。眩暈的疲勞性：在短期內(nèi)連續(xù)多次重復(fù)檢查，可逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)眩暈癥狀和眼震。無聽力及神經(jīng)系統(tǒng)其他異常。變溫試驗：前庭功能正常。The Dix-Hallpike Test -需轉(zhuǎn)頸45度，若老年人僅10度，先準(zhǔn)備3個月的活血藥物。 -左暈者，先轉(zhuǎn)向右側(cè)。 First, the patient is positioned on the examining table, seated upright. Then the examiner brings the patients head down over the edge of the table and turns the head

10、 to one side. If the patient has BPPV, the examiner will witness a characteristic movement of the eyes, call nystagmus, that begins after a few seconds. If the nystagmus is seen and the patient becomes dizzy, then the ear which is pointing toward the floor is the one with the loose otoconia. If no n

11、ystagmus is seen the examiner will repeat the test, this time turning the head to the opposite side, thus testing the other ear.2、梅尼爾?。?Mnire disease）1861年法國Mnire首先報道。占眩暈患者的9.7% - 30%。中、青年好發(fā)。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于自主神經(jīng)功能失調(diào)，引起迷路動脈痙攣，而使內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多、或吸收障礙，導(dǎo)致迷路積水，內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大，及內(nèi)耳末梢器缺氧、變性等。臨床典型三聯(lián)征：（1）反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時至數(shù)天，多于

12、 1-2天內(nèi)逐漸減輕而自行緩解；（2）波動性、漸進(jìn)性、感音性聽力減退；（3）耳鳴。發(fā)作間期長短不一，多為數(shù)月，數(shù)周至數(shù)年。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥候。聽力曲線低頻下降重振試驗陽性等波試驗陽性耳蝸電圖復(fù)合電位增大變溫試驗半規(guī)管功能低下解除固視眼震增強(qiáng)3、前庭神經(jīng)元炎1924年Nylen 命名；中、青年發(fā)病較多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干；發(fā)作前多數(shù)患者有上呼吸道感染史；突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作后常持續(xù)不穩(wěn)感；隨著前庭功能代償，眩暈多在12周減弱，34周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)。不伴耳聾及耳鳴。無中樞癥狀及體征。病變側(cè)前庭功能減退或缺失。血清病毒抗體可有異常。 4、眩暈性癲癇任

13、何原發(fā)性或繼發(fā)性因素刺激顳葉前庭系統(tǒng)皮層中樞，可導(dǎo)致眩暈性癲癇；眩暈可作為主要的發(fā)作先兆；若放電擴(kuò)展至聽覺皮層，則出現(xiàn)幻聽；還可出現(xiàn)精神運動性發(fā)作；EEG、視頻EEG 、腦磁圖（MEG）有助診斷。5、流行性眩暈有時在一段時間內(nèi)，眩暈病人數(shù)量明顯增加。突然起病，眩暈較重，無耳蝸癥狀，痊愈后很少再發(fā)。與病毒感染影響迷路前庭有關(guān)。6、藥物中毒性眩暈多種藥物可引起第對顱神經(jīng)中毒性損害。以鏈霉素最常見，其他：卡那霉素、慶大霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素B、奎寧、磺胺類藥物。利尿劑（速尿）的前庭抑制作用?？贵@厥藥物、嗎啡衍生物、抗帕金森病藥和麻醉藥物等對前庭都有抑制效應(yīng)。 7、頸源（椎）性眩暈，頸性眩暈

14、頸部外傷、肌肉痙攣歷史；椎動脈顱外段血流受影響是主要原因。若椎動脈出現(xiàn)粥樣硬化，一側(cè)椎動脈受壓，對側(cè)無法代償則出現(xiàn)癥狀。臨床常為發(fā)作性眩暈，轉(zhuǎn)頸或伸頸誘發(fā)眩暈。在一定頭位出現(xiàn)，固定頭位漸減輕。可伴有枕部疼痛、猝倒、眼前閃光、視野缺損，及上肢麻木。頸椎平片、CT頸椎病改變。8、顱內(nèi)腫瘤由顱內(nèi)腫瘤引起的眩暈有兩種原因：腫瘤直接壓迫、浸潤前庭神經(jīng)或其中樞聯(lián)結(jié)；顱高壓，特別是腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦積水，引起第四腦室底部影響前庭神經(jīng)核的功能。橋小腦角腫瘤（聽神經(jīng)瘤），延髓，橋腦，小腦半球、蚓部，第四腦室腫瘤、囊蟲（Brun征），少數(shù)幕上腫瘤。9、外傷性眩暈顱腦外傷時可因內(nèi)耳、前庭神經(jīng)及其核群、與其中樞

15、聯(lián)結(jié)受損產(chǎn)生眩暈。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。 是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。PCI常見疾病椎基底動脈系統(tǒng)TIA 、小腦梗死、延髓背外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征；迷路卒中；鎖骨下動脈盜血綜合征。10、后循環(huán)缺血致眩暈1 椎動脈起始部狹窄2 椎動脈顱內(nèi)段狹窄3 基底動脈狹窄4 鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞-鎖骨下動脈盜血綜合征。5 頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞PCI可能的血管病變部位2006中國后循環(huán)缺血的專家共識（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化；頸椎

16、骨質(zhì)增生僅是罕見的情況（頸椎病不是PCI的主要病因）。（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。（3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既不正常又不缺血的狀態(tài)。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。（5）對PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。中耳炎迷路并發(fā)癥：單純中耳炎由于炎癥刺激使迷路充血可引起眩暈。偏頭痛性眩暈。 多發(fā)性硬化，眩暈可作為首發(fā)癥狀者占5%-10%，而病程中有眩暈癥狀者則為30%-50%。腦部寄生蟲、炎癥等。眼源性眩暈：眼外肌麻痹、屈光不正等眼病。11、其他導(dǎo)致眩暈的疾患11、其他導(dǎo)致眩暈的疾患心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、低血壓、心律不齊等。全身中毒性疾病、代謝性疾病、感染性疾病。各種貧血等疾患。Arnold-Chiari畸形（小腦扁桃體下疝畸形）精神障礙、心理因素導(dǎo)致的眩暈（廣場恐怖癥、焦慮癥、抑郁癥）放療后眩暈 五、眩暈的治療（一）急性期的一般治療1. 注意防止摔倒、跌傷；2. 安靜休息，選擇最適體位，避聲光刺激；3. 低鹽低脂飲食；4. 可低流量吸氧；5. 適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷 路和前庭核的水腫； （二）急性期的對癥治療1. 抗眩暈：可選服敏使朗、西比靈、眩暈停等；也可安定或非那根、魯米那及抗組胺劑，如苯海拉明 。2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般