tnb-基層講座課件

1、糖尿病診斷治療中的 幾個問題 石柱縣中醫(yī)院內(nèi)一科 馬飛19952025年糖尿病患者數(shù)量最多的三個國家糖尿病患者數(shù)量 糖尿病的概念致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，各占50。主要問題：胰島素不足或和胰島素作用差（抵抗）?；靖淖儯貉窃龈呒捌渌x紊亂。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機理 胰島素 敏感性大血管病變 胰島素 分泌 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低減 出現(xiàn)胰島 素抵抗 正常糖代謝 糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、體力及體重下降。餐前低血糖：胰島素分泌與血

2、糖不同步。皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍。視力下降：白內(nèi)障、眼底出血。 1型糖尿病的特點 原名胰島素依賴型（IDDM）,型。相關(guān)基因較少，可能較早被根治。某些自身抗體陽性：ICA（胰島細胞抗體）、IAA（胰島素抗體）、GAD（谷氨酸脫羧酶抗體）。發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒。青少年多見，胰島素療效較好。 2型糖尿病的特點原名非胰島素依賴型（NIDDM）,型相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治胰島素抵抗較重發(fā)病隱匿，不易發(fā)生酮癥酸中毒成年人多見，（兒童也不少）,大多無需胰島素維持生命 妊娠糖尿病(GDM)的特點妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)只要血糖高于正常就診斷糖尿?。崭?.8,餐后1h11.1）全部用胰島素治療，必

3、須控制到血糖和血壓正常產(chǎn)后需重新定型(產(chǎn)后6周OGTT)餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對的 細胞功能患糖尿病的年數(shù) 2型糖尿病的進展高危人群：(血糖正常但易得糖尿病) 40歲以上、有家族史（一級親屬）、肥胖（BMI27、7.1%;超重率22.8%,北南、女男)、偶血糖增高、尿糖呈陽性、GDM或巨大兒分娩史、代謝綜合征（大中城市患病率為14-18）血糖調(diào)節(jié)受損（IGR)： (血糖高但未達糖尿病) 空腹血糖受損（IFG） 糖耐量受損（IGT） 餐后血糖受損（IPG） 1998標準空腹血糖糖尿病糖尿病IFGIGR(IFG+IGT)IGT正常低血糖7.05.63.33.37.81

4、1.1OGTT (2h)生活水平提高： 膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動物。平均壽命延長： 老齡化，60歲以上者超過10，65歲以上者超過7。醫(yī)療條件改善： 對糖尿病的警惕性、 檢測手段、發(fā)現(xiàn)率提高。 生活方式不科學(xué)，少運動，心理應(yīng)激增多。急性并發(fā)癥酮癥酸中毒 糖尿病高滲綜合癥乳酸性酸中毒 -低血糖 慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、自主神經(jīng)中國糖尿病伴發(fā)疾病并發(fā)疾病 1型 2型 總計高血壓 9.1 34.2 31.9腦血管1.8 12.6 12.2心血管4.0 17.1 15.9糖尿病足2.6 5.2 5.

5、0眼部病變 20.5 35.7 34.3腎臟病變 22.5 34.7 33.6神經(jīng)病變 44.9 61.8 60.3總計50.4 75.5 73.2 防治糖尿病的三個“五”預(yù)防糖尿病的五個要點治療糖尿病的五駕馬車監(jiān)測糖尿病的五項達標預(yù)防糖尿病的五個要點對糖尿病無知： 多懂點兒熱量攝取過多： 少吃點兒體力活動減少： 勤動點兒心理應(yīng)激增多： 放松點兒必要的時候： 藥用點兒治療糖尿病的五駕馬車 糖尿病教育與心理治療 飲食治療 運動治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識 減少無知的代價心理療法：正確對待糖尿病 “ 既來之，則安之 ” “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上 重視 ” 飲食療

6、法 控制總熱量 合理配餐 少量多餐 高纖維飲食 清淡飲食 不動煙酒 藥物療法 降糖藥口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段其他口服藥：降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物中藥 糖尿病監(jiān)測（1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵每月測1-2次每日4-7次的血糖譜。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球每月一次。 糖尿病監(jiān)測（2）血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次。血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次。肝功、腎功

7、、尿白蛋白、每半年查一次，心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)， 監(jiān)測糖尿病的五項達標體重達標：減肥（臃腫的殺手）血糖達標：降糖（甜蜜的殺手）血壓達標：降壓（無聲的殺手）血脂達標：調(diào)脂（油膩的殺手）血粘達標：降粘（粘稠的殺手） 肥胖的危害 有百害而無一利： 生活不便，心理障礙 衣食住行耗費加大 多種疾病的基礎(chǔ) 糖胖?。―iabesity) 造成死亡率的增加 體質(zhì)指數(shù)與腰圍體質(zhì)指數(shù)（BMI） 體重(kg)/身高（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28(27)腹部（內(nèi)臟）型肥胖： 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米） 血糖對“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點的一切，但不能忽視血糖

8、控制對并發(fā)癥及胰島功能的影響糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細胞功能日趨下降，最后導(dǎo)致衰竭 血糖達標 理想 達標 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小時血糖 140(7.8) 180(10.0) 糖化血紅蛋白 6.5 7.5 血壓高血壓是糖尿病的獨立危險因素UKPDS（英）已證實嚴格控制血壓對降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制 血壓達標 理想 達標 血壓(mmHg):120/70 140/90 血脂 脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點備受重視糖脂?。篋iabetes Mellipidtus 脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸

9、在胰島B細胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因。 血脂達標 理想 達標甘油三酯 135(1.5) 200(2.2)膽固醇 180(4.5) 240(6.0)低密度脂蛋白 100(2.5) 44(1.1) 36(0.9) 高血粘的危害引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒加速糖尿病大血管、微血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展可影響糖尿病的治療 血粘達標 全血粘度及血漿粘度不高 血沉不快 纖維蛋白原不高 紅細胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)病人教育飲食控制鍛煉

10、二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素2型糖尿病合理治療方法 口服降糖藥 種類：5種 磺脲藥 苯甲酸衍生物 雙胍藥 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮 引起血糖升高的原因胰島素分泌不足胰島素分泌遲緩周圍胰島素抵抗肝糖輸出過多解決血糖升高的方法刺激胰島素分泌減少胃腸道糖的吸收抑制胰島素抵抗減少肝糖輸出磺脲類作用機制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增強B細胞對刺激物的敏感性。外周作用：增多靶細胞胰島素受體，增強靶細胞對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性。2型糖尿病，有胰島素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖較高者。體重較輕或正常者磺脲類適用對象副作用

11、低血糖癥：最常見也最危險。體重增加：消化道反應(yīng)、中毒性肝炎、皮膚過敏反應(yīng)：血細胞減少、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟失調(diào)等。 磺脲類藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點格列齊特 40 、80 10-12 70 作用時間較長格列喹酮 30 13 5 作用平和 腎病可用格列吡嗪 5 24 90 作用較強 快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最強 價格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而強苯甲酸衍生物類非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不同。作用機制及副作用與磺脲藥相似，作用較快，刺激胰島素快速分泌相。適用對象2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲

12、藥效果不佳者。血糖，尤其是餐后血糖較高者。體重較輕或正常者。苯甲酸衍生物類藥 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 0.5、1、 2 那格列奈 唐力 60mg、 120mg 雙胍類作用機制抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，產(chǎn)生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用 雙胍藥適用對象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者年齡不太大，無乳酸增高之虞者 雙胍藥副作用乳酸性酸中毒：消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功能不全者葡萄糖苷酶抑制劑類似于葡萄糖。倍欣類似

13、于單糖，拜唐蘋、卡博平類似于四糖。苷指糖苷鍵。此類藥與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強于葡萄糖，故可抑制該酶的活性。 作用機制在腸內(nèi)吸收很少，能在小腸絨毛上競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖，同時緩解餐后高胰島素血癥。葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病、IGR及餐后血糖較高者經(jīng)濟條件較好者 副作用拜唐蘋服用初期有腹脹、排氣多（碳水化物被細菌分解產(chǎn)氣)等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕?；颊甙l(fā)生低血糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖。副作用較小，價格較高。 葡萄糖苷酶抑制劑藥 名 商品名 mg/片 作用特點伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用

14、小阿卡波糖 拜唐蘋、卡博平 50 餐前嚼服噻唑烷二酮類 作用機制增強組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。在多種水平降低機體胰島素抵抗，增強胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑。抑制血小板聚集。適用對象各型糖尿病及IGR胰島素抵抗較重者、老年DM、DN經(jīng)濟條件較好者（老年伴高血壓慎用）副作用 低血糖發(fā)生率：0.5% 水腫發(fā)生率：4.8%(限鹽利尿） 體重增加發(fā)生率：0.9% ALT 3倍正常值發(fā)生率：0.17%噻唑烷二酮藥 名 商 品 名 mg/片 羅格列酮 文迪雅 太羅 2 4 8 吡格列酮 卡

15、司平、艾汀 15 30 45 UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年 半數(shù)6年 35-38%9年 16-21%結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關(guān)重要口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用。同類口服降糖藥不宜合用。任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用，如磺脲類和苯甲酸衍生物類?？诜堤撬幨褂米⒁恻c：診斷不明的一律不盲目用藥。有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒。有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強效磺脲藥或雙

16、胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒，可選用糖腎平、美吡達。妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過胎盤，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。年長者血糖不太高時慎用強磺脲藥，不用雙胍類。肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或苯甲酸類藥。 FBS 200mg/dL 胰島素顯著不足，立即用口服降糖藥。（亦可胰島素泵早期強化治療，恢復(fù)一期釋放相）。FBS 300mg/dL 說明空腹及餐后胰島素分泌均嚴重缺乏，應(yīng)采用胰島素治療。妊娠、有感染、糖尿病酮癥酸中毒或擬行較 大手術(shù)者，應(yīng)采用胰島素療法有慢性并發(fā)癥者應(yīng)采用胰

17、島素療法其他口服藥物糖尿病治療必須做好五件事： 減肥、降糖、降壓、調(diào)脂、降粘。用好降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥，必要時可用減肥藥，還可使用對癥治療藥物,或中西醫(yī)結(jié)合治療 降壓 在使用降壓藥之前，必須注意生活習慣的改善，包括多進高纖維、低脂少鈉飲食、適當鍛煉身體、減肥、忌煙酒等。鈣離子拮抗劑：心痛定、尼群地平、硫氮卓酮、異博停等。還有緩解心絞痛的作用，首選治療藥物之一。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、雅施達等。它們不影響糖、脂代謝，還可降低尿蛋白， 也是首選治療藥物之一。血管緊張素2受體抑制劑：科素亞。阻滯劑：心得安、倍他樂克?？梢种埔葝u素分泌，但又抑制胰升糖素分泌，并消耗組織

18、中兒茶酚胺而降糖。 有升糖、 升血脂等副作用利尿劑：雙氫克尿塞、氨苯喋啶、速尿。有升糖、 升血脂、低鉀等副作用。阻滯劑：哌唑嗪。須避免體位性低血壓和鈉水潴留。血管擴張劑：利血平等可誘發(fā)抑郁癥。 調(diào)脂 在使用調(diào)脂藥前，必須注意改變不健康、不科學(xué)的生活模式，減少 食物中總熱量特別是高糖、高脂食 物的攝取，戒煙限酒，增強體力活動，避免或者逆轉(zhuǎn)肥胖。 調(diào)脂藥物簡介主要作用專利名稱 商品名稱降TG深海魚油多烯康，脈絡(luò)康 魚油烯康降TG/TC煙酸緩釋劑(包括威氏克) 煙酸肌醇酯 阿西莫斯氧甲吡嗪，樂脂平 氯貝特安妥明，冠心平 苯扎貝特必降脂，脂康平 益多脂特調(diào)脂，洛尼特 非諾貝特力平脂(200M) 吉非貝

19、齊諾衡，潔脂 泛硫乙胺潘特生降TC/TG洛伐他汀美降脂，洛特 普伐他汀普拉固，帕瓦停 辛伐他汀舒降之，塞瓦停 氟伐他汀來適可血脂康 (中藥+洛伐他汀)降TC考來希胺消膽胺考來替泊降膽寧普羅布考丙丁酚彈性酶 降粘 在降粘治療之前，必須注意生活習慣的改善：包括飲食清淡、低脂低糖飲食，多吃魚肉、瓜菜、黑木耳、蒜、 茶；適當鍛煉，可增強心肺功能，降低血粘；戒煙；血液稀釋法，適用于紅細胞增多者。 降粘藥類 別 藥 名紅細胞聚集性高潘生丁、蘆丁 紅細胞變形性差三磷酸腺苷、己酮可可堿纖維蛋白原高 蝮蛇抗栓酶、尿激酶血小板聚集性強腸溶阿斯匹林、藻酸雙脂鈉中藥活血化瘀 丹參、川芎、紅花、桃仁、當歸、赤芍等 其他

20、口服藥物利尿藥維生素神經(jīng)痛用藥止汗藥胃腸道用藥泌尿生殖系統(tǒng)用藥微循環(huán)改善劑利尿藥不積極使用。高血壓、腎功能不全、鈉水潴留、水腫較重、單純限鹽無效者方用。過于積極可能加重糖、脂代謝紊亂。常用速尿，同時加服鉀鹽。維生素B 族包括B1、2 、12 、co、甲基B12維生素C 維生素D 維生素E神經(jīng)痛用藥維生素(如彌可保)、肌醇、血管擴張劑 （微循環(huán)改善劑）、醛糖還原酶抑制劑（如唐林）、卡馬西平、氟奮乃靜、阿米替林、丙咪嗪、中藥。止汗藥可用己酮可可堿、谷維素 654-2、中藥胃腸道用藥B族維生素。腹瀉者用可樂定、654-2、鉍劑、易蒙停、黃連素； 便秘者可用中藥通便劑（麻仁、通便靈、新清寧）、開塞露，

21、不宜使用峻瀉藥。泌尿生殖系統(tǒng)用藥尿潴留：烏拉坦堿、胃復(fù)安、酚妥 拉明制劑（竹林胺）、中藥。勃起功能障礙(陽痿)：萬艾可、育亨賓、復(fù)方罌粟堿、酚妥拉明、中藥針灸、負壓勃起裝置以及心理治療。微循環(huán)改善劑作用：抑制血管活性物質(zhì)對微血管的作用，減輕內(nèi)皮損傷，降低微血管壁通透性。改善淋巴回流。降低血液粘稠度。如導(dǎo)升明、培達、達士明、多貝斯等。胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切。1型糖尿?。航^對缺乏，需替代。2型糖尿?。合鄬θ狈C體敏感性下降，需補充。是治療糖尿病最為有效的方法之一。 合成量與清除率成人合成量約48U/日。主要在肝、腎清除。清除率：肝:腎:周圍組織 = 6:3:2 。

22、 胰島素治療目的基本正常的代謝水平：空腹血糖： 126mg/dl（7.0 ）。 餐后兩小時血糖：PBS 180mg/dl。 HbA1c7.5%。血脂正常，無酮癥。無糖尿病癥狀和體征。防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、生活、工作與壽命。適應(yīng)癥1型糖尿病口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者（2001年使用率為36%)有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 胰島素品種按速度：短、中、預(yù)混、長效。按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物。按純度：普通、單峰、單組分。按酸堿度：酸性、中性。按速度分類中等劑量的起效、

23、高峰及效力持續(xù)時間。 有效時間(小時)作用最強時間(小時)劑量(U) 10 20 40 10 20 40 短效 5-6 6-8 9-12 2-3 3-6 6-9中效 6-8 10-12 18-20 3-5 5-8 8-12長效 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-24短效類 不含魚精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰 1-3 小時，持續(xù) 5-7 小時。普通胰島素（RI）：豬胰島素，酸性。徐州中性：單峰豬胰島素，萬蘇林。單組分人：諾和靈R（Novolin R） 優(yōu)泌林R（Humulin R） 甘舒霖R胰島素類似物：諾和銳（門冬）、優(yōu)泌樂，作用快，注射后即可進餐（超短）。中效類 含魚精

24、蛋白，二者比例為1:1,不含過剩的魚精蛋白，皮下、肌肉用，可單獨或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰 6-12 小時，持續(xù) 18-24 小時。長效類 含過量魚精蛋白，能結(jié)合短效胰島素:魚精蛋白= 1 :2。皮下、肌肉用，必須與短效合用，高峰 10-16 小時，持續(xù) 28-36 小時,產(chǎn)品名魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。影響用量因素年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。年齡(歲) U/kg/日 U/日 2 0.5 210312 0.71.0 8301318 0.92.0 2860 18 1.0 40飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。病程長短：1型糖尿病病程很長者用量減少，（低體重腎病）。糖尿病腎?。?/p>

25、胰島素代謝及糖異生重要場所。晚期腎病患者則血糖波動很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗。應(yīng)激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加 體溫 37.5時，增加25% / 1。月經(jīng)期：血糖波動大，用量常增。 妊娠中晚期用量漸增，常增加 50-100。 分娩后用量常劇減，胎盤娩出，INS用1/2量，第二個24h用2/3量；以后漸增。激素與藥物需增加INS： 升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素 口服避孕藥 噻嗪類利尿藥減低用量： 酒精、水楊酸制劑 口服降糖藥等 初劑量的選擇 量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意。1型：每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中

26、、長效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小，可用中效。2型：根據(jù)血糖并發(fā)癥情況而定?？梢淮位騼纱巫⑸洌看?-12U短效、中效或預(yù)混，空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。初劑量選擇方法血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。 （血糖值-100）X10 實體(Kg)X0.6 1000經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。胰島素注射模式 早 午 晚 睡前R R R （R）R R R NRR RNRN （RN）RR RPRP RP2型糖尿病改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意。全日胰島素總量

27、已減少到30-20u以下?？崭寡獫{C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L。 劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8U，1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，應(yīng)更加謹慎。每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察 3-5 日。尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時減量。 注射方法的調(diào)整利于控制血糖為主調(diào)整注射次數(shù)：開始時應(yīng)先用短效胰島素多次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長效胰島素。單獨使用長效胰島素則療效不佳。改為短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例為1：1左右，中效可略多。加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2-4的比

28、例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/2，晚睡前長效用量一般不超過8U。品種的調(diào)整關(guān)鍵在于使用技巧。從普通胰島素改為高純品、從?；蜇i胰島素改為人胰島素以及從國產(chǎn)胰島素改為進口胰島素時，可能需要適當減少劑量。調(diào)整注射部位輪流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素。注射時間的調(diào)整短效者一般在餐前15-30 分鐘注射。中效如單獨使用，應(yīng)在餐前 30-60分注射。對有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早6：30。 胰島素治療的副作用過敏胰島素浮腫皮下脂肪萎縮低血糖癥胰島素抗藥性肥胖等低血糖出現(xiàn)癥狀的閾值標準：血糖2.8mol(50mg/dl),出現(xiàn)

29、交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂癥狀T1DM經(jīng)INS治療，經(jīng)歷過低血糖者，可到30mg/dl(1.6mol)才出現(xiàn)癥狀未治療的高血糖者，血糖100/dl(5.55mol)就可出現(xiàn)癥狀高齡糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有兒茶酚胺增高，可誘發(fā)心、腦缺血故高齡糖尿病血糖控制的允許值為空腹140mg/dl(7.8)餐后2h200mg/dl(11.1)HbALc8.0%,Bp160/90mmHg(無并發(fā)癥者) 低血糖的處理原則及時進餐或輸糖，時間要足夠長。必要時使用升糖藥物。避免蘇木杰反應(yīng)造成血糖波動。調(diào)整飲食、運動和藥物。T2DM降糖藥物的選擇非肥胖 （低INS血癥）

30、 首選磺脲類 必要時雙胍類 糖苷酶抑制劑 胰島素 用不宜遲！ 肥胖 （高INS血癥，IR) 首選雙胍類 必要時磺脲類INS經(jīng)門脈、肝入血循環(huán) 糖苷酶抑制劑 增敏劑 胰島素 用不宜早！酮癥，眼、神經(jīng)、腎等微血管病變者宜早用胰島素高危人群篩查及三級預(yù)防 糖尿病的一級預(yù)防 -預(yù)防糖尿病的發(fā)生在一般人群宣傳糖尿病防治知識在重點人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中提倡健康的生活方式和適當開展藥物預(yù)防，減少糖尿病的發(fā)病率篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 重點人群為：年齡

31、45歲體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）25kgM2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩巨大嬰兒（出生時體重kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者有多囊卵巢綜合征的婦女常年不參加體力活動者使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等生活方式干預(yù)：相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生效益主食減少2 - 3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標使BMI達到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30

32、%以下體力活動增加到250-300分鐘/周藥物干預(yù)有相當數(shù)量的IGT者對生活方式(飲食、運動）干預(yù)療效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù)目前在全世界有幾個藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、賽尼可和格列齊特二甲雙胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約30%胰島素增敏劑可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約50%藥物干預(yù)對糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌 一級預(yù)防的目標糾正可控制的糖尿病危險因素，患病率降低提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病 糖尿病的二級預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓，糾正血脂紊

33、亂和肥胖，戒煙等致并發(fā)癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關(guān)的治療措施，全面達到治療的目標對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥篩查眼 視力、擴瞳查眼底心臟 標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓腎臟尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮（腎活檢，因易合并非糖尿病腎病NDRD,國內(nèi)報導(dǎo)30-65%)神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動覺或尼龍絲觸覺足足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)皮膚

34、色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病的三級預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，改善糖尿病人的生活質(zhì)量DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的率死亡率和殘廢通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能（終止）或逆轉(zhuǎn)的糖尿病的一級預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會各有關(guān)方面的幫助和支持，加強社會的組織和動員二級預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病?？浦笇?dǎo)下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護理保健與治療三級防治需要多學(xué)科的共同努力、社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治與專科醫(yī)療相結(jié)合，確?；颊叩玫胶侠斫?jīng)濟的有效治療一、常用胰島素劑型（一）普通胰島素1、適應(yīng)癥：1、2型糖尿病2、用法：一般24