圍術(shù)期應(yīng)用Beta阻滯劑-問題和爭論課件

1、圍術(shù)期應(yīng)用Beta阻滯劑問題和爭論復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱討論圍術(shù)期使用Beta受體阻滯劑的指征預(yù)防心肌缺血的證據(jù)有關(guān)Beta受體阻滯劑的爭論1 和 2 受體接受刺激后的生理作用生理作用1 效應(yīng)2 效應(yīng)心臟增加心率+增加收縮力心房+心室+增加自主心率和傳導(dǎo)速度+動脈松弛冠脈、橫紋肌+肺、腹內(nèi)血管+腎+靜脈松弛+生理作用1 效應(yīng)2 效應(yīng)平滑肌松弛氣管、支氣管、胃腸道、膀胱+子宮、脾、睫狀肌+代謝腎素釋放+脂肪水解+胰島素分泌+糖原異生+細(xì)胞內(nèi)攝鉀+ADH分泌+1 和 2 受體接受刺激后的生理作用 - 腎上腺素能受體阻滯劑的分類藥 物1選擇性t 1/2清除途徑長效 比索洛爾高度選擇性10

2、 12 h肝臟、腎臟阿替洛爾選擇性6 10 h中效普萘洛爾非選擇性4 6 h肝臟美托洛爾選擇性4 6 h超短效氟司洛爾非選擇性5 6 min紅細(xì)胞酯酶艾司洛爾選擇性8 9 min常用受體阻滯劑的附加特性藥 名1/2選擇性膜穩(wěn)定性內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性親脂性消除途徑普萘洛爾2.1 肝美托洛爾74肝阿替洛爾75腎艾司洛爾70紅細(xì)胞酯酶比索洛爾119（）肝/腎卡維地洛7.2肝圍術(shù)期使用Beta阻滯劑的變遷70年代初期普遍接受的觀點術(shù)前必須停用Beta受體阻滯劑1973年的研究顯示Beta阻滯劑可以心肌缺血減少控制快速性室性心律失常控制插管和拔管時的高血壓反應(yīng)1996年以后：臨床使用達到高峰血管外科手術(shù)病

3、人：Class 推薦高血壓、冠心病或冠心病風(fēng)險：Class a 推薦Beta-blocker備受爭議的使用指征低危和中危病人的圍手術(shù)期使用Beta 受體阻滯劑圍術(shù)期防治心肌缺血的證據(jù)圍術(shù)期Beta阻滯劑對長期生存率的影響200例冠心病高危病人，非心臟外科手術(shù)前及術(shù)后住院期間隨機接受阿替洛爾或安慰劑觀察終點是心源性死亡和重要的心臟并發(fā)癥。所有病人在外科手術(shù)后接受2年的隨訪Mangano, DT et. al., New Engl. J. Med. 1996, 335:1713圍術(shù)期阻滯劑對長期生存率的影響 受體阻滯劑組n = 99安慰劑組n = 101P 值總死亡率6個月0.0%8.0% 0.0

4、01第1年3.0%10.0%= 0.005第2年10.0%21.0%= 0.019Mangano, DT et. al., New Engl. J. Med. 1996, 335:1713冠心病患者血管手術(shù)的前瞻性隨機研究112例有冠心病病史的高危手術(shù)患者隨機分組在手術(shù)之前至少7天（平均37天）開始給予比索洛爾口服治療（5 10 mg/d），調(diào)整劑量使心率維持在50 60 次/分，圍手術(shù)期的心率控制在 80 次/分，術(shù)后繼續(xù)使用比索洛爾30天主要觀察終點為心源性死亡或非致死心肌梗死主要終點事件：2 例（3.4%）vs 18 例（34%）死亡：2 例 vs 9 例（P = 0.02）非致死心肌梗

5、死：0 例 vs 9 例（P 0.001） Poldermans D, New Engl. J. Med., 1999, 341: 1789 Beta - 阻滯劑對高危血管外科術(shù)者的療效標(biāo)準(zhǔn)治療+受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療組P 值心血管死亡3.4%（2）17%（9）= 0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9） 0.001心源性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18） 0.001Poldermans D, New Engl. J. Med., 1999, 341: 1789手術(shù)前 Beta - 阻滯劑的使用情況北美胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料總計629,877例手術(shù)患者（497個美國

6、和加拿大地區(qū)）從1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P 0.001）各醫(yī)院的使用率有較大差別（ 3 降低圍術(shù)期死亡率 24 h，年齡 45歲至少符合以下一條：過去3年中因為CHF住院治療或有CAD, PAD, Stroke病史； 進行大血管手術(shù)； 7項危險因素中有任意3項7 項危險因素胸腔或腹腔內(nèi)手術(shù)充血性心衰病史短暫性腦缺血發(fā)作糖尿病血肌酐 175 mmol/L年齡 70 歲急診手術(shù)或限期手術(shù)分組Metoprolol（心率 40 bpm，血壓 100 mmHg）外科手術(shù)前2 4小時開始服藥，持續(xù)至手術(shù)后30天100 mg手術(shù)前，100 mg手術(shù)后6 h，

7、200 mg 12 18 h200 mg/day, 至手術(shù)后30天對照組：安慰劑結(jié)果心肌梗死 176（4.2%） vs 239（5.7%） P = 0.0017腦卒中 41（1.0%） vs 19（0.5%） P = 0.0053死亡人數(shù) 129（3.1%） vs 97 （2.3%） P = 0.031Lancet, 2008, 371(9627), 1839-1847The POISE results suggestfor every 1,000 patients treated, perioperative metoprolol wouldPrevent 15 MIs, 3 cardiac

8、 revascularizations, and 7 new cases of atrial fibrillationResult in 8 excess deaths, 5 strokes, 53 cases of clinically significant hypotension, and 42 cases of clinically significant bradycardia解讀POISE試驗結(jié)果病例選擇高危病人或低危病人高危手術(shù)？用藥方法給藥時間：手術(shù)前 2 4 hr固定大劑量和滴定劑量固定劑量忽略了病人之間的個體差異長效的緩釋制劑缺乏足夠的靈活性固定劑量的給藥方案首先認(rèn)為非心臟

9、手術(shù)后必須使用Beta-受體阻滯劑Beta 阻滯劑增加圍術(shù)期中風(fēng)發(fā)生率！Beta 阻滯劑和中風(fēng)發(fā)生率時間因素DECREASE-IV 的研究結(jié)果Dunkelgrun et al. Ann Surg 2009, 249(6): 921-9260 3（1.1%） 3 （1.1%） 4（1.5%）多因素分析支持和反對Beta-blocker的研究縮寫：A = analyses; R = randomized; RP = retrospective; RV = review; NB = nonblinded; DB = double blinded; MA = meta-analyses; PCT =

10、placebo controlled trial圍術(shù)期Beta-受體阻滯劑：證據(jù)支持（Meta - analysis）Auerbach AD, JAMA, 2002Stevens RD, Anesth Analg, 2003McGory MI, Surgery, 2005Wiesbauer F, Anesth Analg, 2007Bangalore S, Lancet, 2008是否有明確的結(jié)論？有關(guān)Beta受體阻滯劑的圍術(shù)期使用依然沒有鐵板釘釘?shù)慕Y(jié)論仍然需要更多的臨床證據(jù)圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥風(fēng)險因素高危或中危的外科手術(shù)缺血性心臟病病史代償性心衰或既往有心衰病史腦血管疾病病史糖尿病腎功能不全

11、（根據(jù)Revised Cardiac Risk Index定義為術(shù)前血肌酐 2 mg/dL）Class 1, Benefit Risk; Calss 2A, Benefit RiskClass 2B, Benefit Risk; Class 3, Risk BenefitACC/AHA建議積極推薦（Class 1）正在服用Beta受體阻滯劑，以控制心絞痛、心衰、有癥狀的心律失常，高血壓或其它心血管疾病，應(yīng)繼續(xù)服用推薦（Class 2A ）血管外科手術(shù)病人有冠心病或術(shù)前檢查有心肌缺血術(shù)前檢查有高危心血管風(fēng)險的血管外科手術(shù)病人患者擬行中危外科手術(shù)，并且術(shù)前檢查有冠心病或心血管高危風(fēng)險以上情況使用B

12、eta受體阻滯劑均應(yīng)滴定劑量，達到心率和血壓的滿意控制ACC/AHA建議Beta-受體阻滯劑療效不確定（Class 2B）擬行中?；蚋呶Ｍ饪剖中g(shù)，術(shù)前評估有一項心血管風(fēng)險因素而非冠心病病人血管外科手術(shù)病人，術(shù)前評估無心血管風(fēng)險因素，并且沒有服用Beta-受體阻滯劑禁忌使用（Class 3）對Beta-受體阻滯劑有絕對禁忌證的病人病人既往沒有服用Beta-受體阻滯劑，術(shù)前大劑量服用Beta-受體阻滯劑不僅無效，甚至有害術(shù)前考慮Beta-受體阻滯劑治療術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險因素缺血性心臟病病史，代償性心衰或既往有心衰病史，腦血管疾病病史，糖尿病，腎功能不全（根據(jù)Revised Cardiac Ri

13、sk Index定義為術(shù)前血肌酐 2 mg/dL）進一步心血管評估，提示需要藥物治療術(shù)前數(shù)天給予Beta-受體阻滯劑采用滴定劑量的方法，而不是固定劑量術(shù)前將病人的心室率控制在60 70 bpm，術(shù)中和術(shù)后控制心室率 60 80 bpm小 結(jié)現(xiàn)有證據(jù)提示：在可能的情況下，如果病人有使用的指征，那么Beta-受體阻滯劑應(yīng)在術(shù)前數(shù)天至數(shù)周開始給藥劑量應(yīng)采用滴定的方式確定從小劑量給藥開始達到合適的心率和血壓降低Beta-受體阻滯劑的風(fēng)險并獲得最大的益處小 結(jié)使用Beta-受體阻滯劑的病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心率和血壓應(yīng)當(dāng)充分了解Beta-受體阻滯劑之間的差異術(shù)中仍應(yīng)按需給予Beta-受體阻滯劑使心率保持60 80 bpm，同時避免低血壓常規(guī)給予患有低?；蛑形Ｐ呐K風(fēng)險因素的非心臟手術(shù)病人固定的大劑量（而非滴定劑量）Beta-受體阻滯劑并無益處，相反有害，應(yīng)當(dāng)避免感謝聆聽歡迎討論Revised C