癲癇控制不良原因及其對(duì)策課件

1、癲癇控制不良原因及其對(duì)策癲癇控制不良原因及其對(duì)策癲癇控制不良原因及其對(duì)策2014年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布癲癇新定義應(yīng)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）委托，以斯坦福大學(xué)Robert S. Fisher博士為首的19位癲癇專家對(duì)癲癇進(jìn)行重新定義，使其更符合臨床實(shí)際，為癲癇的診療提供依據(jù)。2014年4月在線發(fā)表于Epilepsia雜志Fisher RS, et al. Epilepsia .2014;55(4):475-482.2020/11/142癲癇控制不良原因及其對(duì)策癲癇控制不良原因及其對(duì)策癲癇控制不良2014年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布癲癇新定義應(yīng)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）委托，以斯坦福大學(xué)Robert S.

2、 Fisher博士為首的19位癲癇專家對(duì)癲癇進(jìn)行重新定義，使其更符合臨床實(shí)際，為癲癇的診療提供依據(jù)。2014年4月在線發(fā)表于Epilepsia雜志Fisher RS, et al. Epilepsia .2014;55(4):475-482.2020/11/1422014年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布癲癇新定義應(yīng)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（IL2014年ILAE癲癇的新定義癲癇是一種腦部疾病，符合如下任何一種情況就可診斷癲癇： 1.至少兩次間隔 24小時(shí)的非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作 2.一次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，并且在未來(lái)10年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)時(shí)（至少60%） 3.診斷某種癲癇綜

3、合征符合如下任何一種情況，可認(rèn)為癲癇已不再發(fā)（”resolved epilepsy“） 1.已經(jīng)超過(guò)了某種年齡依賴癲癇綜合征的患病年齡 2.已經(jīng)10年無(wú)發(fā)作，并且近5年已停用抗癲癇藥物 Epilepsia 2014,55(4):475-482.2020/11/1432014年ILAE癲癇的新定義癲癇是一種腦部疾病，符合如下任新定義強(qiáng)調(diào)： 癲癇是一種腦部疾病理論（概念性）定義： 癲癇是一種以具有持久的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病對(duì)癲癇本質(zhì)特征的概括，具有理論性、概念性，但缺乏臨床可操作性，實(shí)用性不強(qiáng)2020/11/144新定義強(qiáng)調(diào)： 癲癇新定義將癲癇上升至疾病高度傳統(tǒng)上癲癇被認(rèn)為是一種疾患（腦功能障

4、礙），而不是一種疾病，為的是強(qiáng)調(diào)它是由多種不同疾病和致病條件共同作用的結(jié)果。功能障礙意味著異常并非持續(xù)存在，而疾病多指的是功能異常持續(xù)狀態(tài)（但不總是）。功能障礙一詞很難被大眾理解，很少能反應(yīng)癲癇的嚴(yán)重性。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)和國(guó)際癲癇局(IBE) 最近一致認(rèn)為癲癇是一種疾病。功能障礙疾病Fisher RS, et al. 2014;55(4):475-482.2020/11/145新定義將癲癇上升至疾病高度傳統(tǒng)上癲癇被認(rèn)為是一種疾患（腦功能新定義強(qiáng)調(diào)：臨床（實(shí)用性/操作性）定義：符合如下任何一種 1、 臨床出現(xiàn)2次（間隔至少24小時(shí)）非誘發(fā)性(（或反射性）癲癇發(fā)作時(shí)，就可診斷為癲癇 2.

5、一次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，并且在未來(lái)10年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)時(shí)（至少60%）體現(xiàn)癲癇本質(zhì)特征的具體量化指標(biāo)，是對(duì)何種情況下診斷癲癇的具體指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性，可操作性2020/11/146新定義強(qiáng)調(diào)：臨床（實(shí)用性/操作性）定義：符合如下任何一種體癲癇的實(shí)用性定義1.至少兩次間隔24小時(shí)的非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作。 目前認(rèn)為：反射性發(fā)作等同于非誘發(fā)性發(fā)作 反射性發(fā)作：患者常反復(fù)恒定地對(duì)某種刺激發(fā)生反應(yīng)（發(fā)作），提示個(gè)體本身具備”持久的致癇傾向“的內(nèi)在素質(zhì)，符合癲癇理論性定義，應(yīng)診斷為癲癇（盡管發(fā)作看似是“誘發(fā)的”）2020/11/147癲癇的實(shí)用性

6、定義1.至少兩次間隔24小時(shí)的非誘發(fā)性（或反射癲癇新定義的解讀誘發(fā)性癲癇發(fā)作（provoked seizure） 急性癥狀性發(fā)作（acute symptomatic seizure） 急性CNS/系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癲癇發(fā)作 例如腦中風(fēng)、腦炎、腦外傷、（血糖/電解質(zhì)等）代謝紊亂、藥物中毒、藥物/酒精戒斷、熱驚厥等。 反射性癲癇發(fā)作（reflex epileptic seizure） 例如：光敏性發(fā)作、進(jìn)食性發(fā)作等。非誘發(fā)性癲癇發(fā)作（unprovoked seizure） 無(wú)明確急性誘發(fā)因素導(dǎo)致的癲癇發(fā)作例如：腦炎后1年出現(xiàn)的癲癇發(fā)作；腦中風(fēng)3個(gè)月后的癲癇發(fā)作等 急性、非穩(wěn)定、非持續(xù)性病因慢性、穩(wěn)定

7、、持續(xù)性病因2020/11/148癲癇新定義的解讀誘發(fā)性癲癇發(fā)作（provoked seizu癲癇的實(shí)用性定義2.一次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，并且在未來(lái)10年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)時(shí)（至少60%） a: Hesdouffer DC, et al. Epilepsia 2009;50:1102-1108 遠(yuǎn)期腦損傷（中風(fēng)、感染或外傷等）史的患者，首次發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高（70%，與兩次發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)）a 操作難點(diǎn)：面對(duì)各種不同病因的首次發(fā)作患者，個(gè)體化判斷的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較困難，專業(yè)性強(qiáng) 臨床不能判定再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議仍采用原來(lái)的定力（”兩次發(fā)作“作為診斷的默認(rèn)定義）

8、2020/11/149癲癇的實(shí)用性定義2.一次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，并且在未來(lái)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)首次及兩次發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) a: Berg AT, Shinnar S. Neurology 1991;41:965-972 b:Hauser WA, Rich SS, Lee JR, et al. N Engl J Med 1998;338:429-434 首次發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：40-52%a 兩次發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：60-90%（4年時(shí)達(dá)73%）b2020/11/1410再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)首次及兩次發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 首次發(fā)作新定義對(duì)不符合兩次非誘發(fā)性發(fā)作情況說(shuō)明首次癲癇發(fā)作后，出現(xiàn)下列哪種情況時(shí)，提示將來(lái)容易反復(fù)

9、出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性？A、復(fù)雜熱驚厥病史B、腦電圖癇樣放電C、癲癇家族史 D、影像學(xué)顯示大腦皮層病灶2020/11/1411新定義對(duì)不符合兩次非誘發(fā)性發(fā)作情況說(shuō)明首次癲癇發(fā)作后，出現(xiàn)下新定義涵蓋了癲癇綜合征特殊類型的癲癇綜合征： 伴中央-顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇 慢波睡眠中持續(xù)棘慢波的癲癇 LandauKleffner綜合征等2020/11/1412新定義涵蓋了癲癇綜合征特殊類型的癲癇綜合征：2020/11/新定義-新術(shù)語(yǔ)：不再診斷癲癇長(zhǎng)期無(wú)發(fā)作可能來(lái)自不同情況和治療，非誘發(fā)性發(fā)作的易感性可能仍然存在。意味著目前已經(jīng)無(wú)發(fā)作了(緩解)，但不能保證未來(lái)不再發(fā)。用“治愈”表示不妥。2020/11/14

10、13新定義-新術(shù)語(yǔ)：不再診斷癲癇長(zhǎng)期無(wú)發(fā)作可能來(lái)自不同情況和治療癲癇治療的現(xiàn)狀 控制60% 不能控制40% 控制10% 不能控制30% 控制5% 不能控制25% 實(shí)驗(yàn)性藥物治療少數(shù)可控制 外科治療15% 第二個(gè)單藥治療 多藥治療 單一藥物治療 142020/11/1414癲癇治療的現(xiàn)狀 控制60% 不能控制40% 控制1018401860188019001920194019601980200005101520上市時(shí)間藥物數(shù)量抗癲癇藥物的迅速發(fā)展與臨床面臨的選擇溴劑苯巴比妥苯妥英鈉撲癇酮乙琥胺丙戊酸鈉苯二氮卓類卡馬西平“Old”氨己烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪非氨酯加巴噴丁托吡酯奧卡西平替加賓左乙拉西坦

11、 更多普瑞巴林“New”機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)并存？2020/11/14151840186018801900192019401960192020/11/14162020/11/14162020/11/14172020/11/1417AEDs: spectrum of activityEfficacy according to seizure typeABSMyocl.GTCSCPSSPSPBPHTCBZVPABZESMVGBFBMGBPLTGTGBTPM2020/11/1418AEDs: spectrum of activityEffi第一步：依發(fā)作類型選擇AEDs癥狀性部分性發(fā)作的單藥治療： CBZ、V

12、PA、LTG、TPM、LEV、OXC、PB特發(fā)性全面性發(fā)作(各類型)的單藥治療： VPA、LTG、TPM、LEV發(fā)作分類不確定： VPA、LTG、TPM、LEV癥狀性部分性癲癇的添加治療：所有新型AEDs2020/11/1419第一步：依發(fā)作類型選擇AEDs癥狀性部分性發(fā)作的單藥治療：2第二步：規(guī)避AEDs的用藥風(fēng)險(xiǎn)所有的AEDs都可能產(chǎn)生副作用，其發(fā)生的頻率與程度，不同個(gè)體有很大差異，取決于個(gè)體的病理、生理狀況。最常見(jiàn)的副作用包括CNS、全身多系統(tǒng)的影響和特異體質(zhì)反應(yīng)?？梢苑譃樗念悾?劑量相關(guān)的不良反應(yīng)：A型 特異體質(zhì)的不良反應(yīng)：B型 長(zhǎng)期的不良反應(yīng)：累積毒性 致胎兒畸形的不良反應(yīng)：胎毒性2

13、020/11/1420第二步：規(guī)避AEDs的用藥風(fēng)險(xiǎn)所有的AEDs都可能產(chǎn)生副作用傳統(tǒng)AEDs常見(jiàn)的不良反應(yīng) 藥物劑量相關(guān)長(zhǎng)期治療特異體質(zhì)對(duì)妊娠影響卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥低鈉血癥、長(zhǎng)Q-T.S、卒死、類SLE再障性貧血、皮疹、S.J.S 、肝損FDA安全分級(jí)D級(jí),能透胎盤屏障，導(dǎo)致神經(jīng)管畸形氯硝西泮鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見(jiàn)）、共濟(jì)失調(diào)易激惹、攻擊、多動(dòng)（兒童)藥物依賴、戒斷癥狀少見(jiàn)，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少 FDA安全分級(jí)D級(jí),能透胎盤屏障，致畸性及胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降苯巴比妥嗜睡、抑郁、注意渙散、多動(dòng)、易激惹、攻擊行為、記憶力下降 皮膚粗糙、性欲下降、藥物依賴、戒斷

14、癥狀，焦慮、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝損害FDA安全分級(jí)D級(jí),能透胎盤屏障，新生兒出血2020/11/1421傳統(tǒng)AEDs常見(jiàn)的不良反應(yīng) 藥物劑量相關(guān)長(zhǎng)期治療特異體質(zhì)對(duì)妊傳統(tǒng)AEDs常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)長(zhǎng)期治療特異體質(zhì)妊娠影響苯妥英鈉眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、惡吐、肝損、攻擊行為、巨幼紅性貧血痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、佝僂病、小腦腦干萎縮、性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)病、S.J.S.肝毒性、類SLE綜合征FDA安全分級(jí)D級(jí), 能透胎盤屏障，致胎兒頭面部、心臟畸形、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血丙戊酸鈉震顫、厭食、惡嘔、困倦、肝損害肥胖、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、

15、多囊卵巢綜合征、骨發(fā)育障礙肝毒性、血小板減少、急性胰腺炎、丙戊酸鈉腦病FDA妊娠安全分級(jí)D級(jí), 能透過(guò)胎盤屏障，導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及新生兒出血2020/11/1422傳統(tǒng)AEDs常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)長(zhǎng)期治療特異體質(zhì)妊娠影新型AEDs常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)長(zhǎng)期治療特異體質(zhì)妊娠影響加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺(jué)異常、健忘較少罕見(jiàn)FDA安全分級(jí)C級(jí)拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、S.J.S.、表皮溶解癥、肝衰竭 、再障性貧血FDA安全分級(jí)C級(jí)奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA安全分級(jí)C級(jí)左乙拉西坦頭痛、困倦、易

16、激惹、感染、類流感綜合征沖動(dòng)行為無(wú)FDA安全分級(jí)C級(jí)托吡酯厭食、注意力、語(yǔ)言、記憶障礙、感覺(jué)異常、無(wú)汗腎結(jié)石、體重下降青光眼抑郁FDA安全分級(jí)C級(jí)2020/11/1423新型AEDs常見(jiàn)的不良反應(yīng)藥物劑量相關(guān)長(zhǎng)期治療特異體質(zhì)妊娠影加重某些全面性發(fā)作的AEDs發(fā)作類型 一線可考慮加重發(fā)作強(qiáng)直陣攣 VPAPB、PHT失神VPA、 LTG CBZ、OXCPB、GBP肌陣攣VPA、TPMCBZ、OXC PHT、GBP強(qiáng)直VPAPB、PHTCBZ、OXC失張力VPA、LTGPBCBZ、OXC部分性發(fā)作，無(wú)/有繼發(fā)全面性發(fā)作CBZ、VPA、OXC、LTGPHT、PB2020/11/1424加重某些全面性發(fā)

17、作的AEDs發(fā)作類型 一線可考慮加重發(fā)作強(qiáng)直加重某些綜合征發(fā)作的AEDs癲癇綜合征 一線藥物可以考慮的藥物加重發(fā)作藥物兒童/青少年失神VPA、LTGCBZ、OXC、PHT青少年肌陣攣VPA、LTGCBZ、OXC、PHT僅有GTCsVPA、CBZCZP、PB 部分性癲癇VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCPB嬰兒痙攣類固醇CBZ、OXCL-G綜合征VPA、TPMCBZ、OXC2020/11/1425加重某些綜合征發(fā)作的AEDs癲癇綜合征 一線藥物可以考慮的藥針對(duì)“個(gè)體”的生理狀況選用AEDs年齡段：兒童、青少年、老年性別：育齡婦女、避孕、生育與哺乳心理需求：肥胖、消瘦、腦力競(jìng)技特異體質(zhì)：藥物、

18、化學(xué)品、生物蛋白過(guò)敏史經(jīng)濟(jì)狀況：精打細(xì)算，細(xì)水長(zhǎng)流。結(jié)合患者個(gè)體的生理狀況挑選出最適合患者的AEDs：追求“療效最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化”2020/11/1426針對(duì)“個(gè)體”的生理狀況選用AEDs年齡段：兒童、青少年、老年2013 ILAE 抗癲癇藥初始單藥治療癲癇發(fā)作或綜合征的療效及有效性的證據(jù)更新2020/11/14272013 ILAE 抗癲癇藥初始單藥治療癲癇發(fā)作或綜合征的2013 vs 2006 ILAE指南：不同發(fā)作類型和綜合征各等級(jí)研究和AEDs證據(jù)等級(jí)（1）282006年ILAE指南2013年ILAE指南更新癲癇發(fā)作類型或綜合征I級(jí)II級(jí)III級(jí)證據(jù)等級(jí)（按字母順序）I級(jí)II級(jí)III

19、級(jí)證據(jù)等級(jí)（按字母順序）成人部分性發(fā)作2130A: CBZ, PHTB: VPAC: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB2+2130+4A:CBZ,LEV,PHT,ZNSB:VPAC:GBP,LTG,OXC,PB, TPM,VGBD:CZP,PRM兒童部分性發(fā)作1017A: OXCB: NoneC: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA1017+2A:OXCB:NoneC:CBZ,PB,PHT, TPM,VPA,VGBD:CLB,CZP,LTG,ZNS老年部分性發(fā)作112A: GBP, LTGB: NoneC: CBZ112+1A:GBP,LTGB:NoneC:CB

20、ZD:TPM,VPA2020/11/14282013 vs 2006 ILAE指南：不同發(fā)作類型和綜合2013 vs 2006 ILAE指南：不同發(fā)作類型和綜合征各等級(jí)研究和AEDs證據(jù)等級(jí)（2）292006年ILAE指南2013年ILAE指南更新發(fā)作類型或癲癇綜合征I級(jí)II級(jí)III級(jí)證據(jù)等級(jí)（按字母順序）I級(jí)II級(jí)III級(jí)證據(jù)等級(jí)（按字母順序）成人全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作0023A: NoneB: None C: CBZ, LTG,OXC, PB, PHT, TPM, VPA0019+4A:NoneB:NoneC:CBZ,LTG,OXC, PB,PHT,TPM,VPAD:GBP,LEV,VGB兒

21、童全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作0014A: NoneB: NoneC: CBZ,PB,PHT, TPM, VPA0014A:NoneB:NoneC:CBZ,PB,PHT, TPM,VPAD:OXC兒童失神發(fā)作006A: NoneB: NoneC: ESM, LTG, VPA106+1A:ESM,VPAB:NoneC:LTGD:None2020/11/14292013 vs 2006 ILAE指南：不同發(fā)作類型和綜合2013 vs 2006 ILAE指南：不同發(fā)作類型和綜合征各等級(jí)研究和AEDs證據(jù)等級(jí)（3）302006年ILAE指南2013年ILAE指南更新發(fā)作類型或癲癇綜合征I級(jí)II級(jí)III級(jí)證據(jù)等

22、級(jí)（以字母順序）I級(jí)II級(jí)III級(jí)證據(jù)等級(jí)（以字母順序）伴有中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇（BECTS）002A: NoneB: NoneC: CBZ, VPA002+1A:NoneB:NoneC:CBZ,VPAD:GBP,LEV,OXC, STM青少年肌陣攣性癲癇（JME）000A: NoneB: NoneC: None001A:NoneB:NoneC:NoneD:TPM,VPA2020/11/14302013 vs 2006 ILAE指南：不同發(fā)作類型和綜合耐藥性癲癇（難治性癲癇）無(wú)發(fā)作的定義：NO seizures for a minimum of 3 times the longest p

23、reintervention interseizure interval (determined from seizures occurring within the past 12 months) or 12 months.耐藥性癲癇：使用兩個(gè)能夠耐受，合理選擇藥物不能持續(xù)的達(dá)到無(wú)發(fā)作狀態(tài)。這幫助我們?cè)缙谧R(shí)別難治性癲癇，盡快將患者轉(zhuǎn)診至專門的中心。2020/11/1431耐藥性癲癇（難治性癲癇）無(wú)發(fā)作的定義：NO seizures國(guó)內(nèi)黃遠(yuǎn)桂等認(rèn)為難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件是：癲癇診斷無(wú)誤，分型正確；使用一線AEDs單藥或多藥聯(lián)合正規(guī)治療；劑量達(dá)到最大耐受劑量，血藥濃度在治療范圍；經(jīng)上述治療

24、2年以上仍不能控制發(fā)作；影響日常生活者。 2020/11/1432國(guó)內(nèi)黃遠(yuǎn)桂等認(rèn)為難治性癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件是：2020/1難治性癲癇的分級(jí): Schmidt將難治性癲癇分為0-6級(jí)： 0級(jí)為使用非一線藥物； 1級(jí)為使用一種一線藥物，但低于推薦的劑量； 2級(jí)為一線藥物在推薦的范圍內(nèi)，但血漿濃度未達(dá) 到有效濃度； 3級(jí)為一線藥物并血藥濃度在有效治療范圍； 4級(jí)為一線藥物達(dá)到最大耐受劑量； 5級(jí)為使用一種以上藥物并達(dá)到最大耐受劑量； 6級(jí)為一種以上藥物及數(shù)種二線藥物達(dá)到最大耐受 劑量。其中0-2級(jí)為不恰當(dāng)治療所致，應(yīng)屬于醫(yī)源性難治性癲癇，3-6級(jí)才是真正意義上的難治性癲癇。2020/11/143

25、3難治性癲癇的分級(jí):2020/11/1433多個(gè)藥物治療總體原則20種藥物的組合兩種藥物對(duì)發(fā)作形式都合適相互作用少藥物副作用不疊加作用機(jī)制具有協(xié)同作用藥物相互作用藥物吸收不清楚蛋白結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)VPA + PHT酶誘導(dǎo)PB, CBZ, PHT 影響大多數(shù)藥物酶抑制用LTG時(shí)添加VPA 腎臟消除不清楚2020/11/1434多個(gè)藥物治療總體原則20種藥物的組合藥物相互作用藥物吸收不清比較容易使用的添加治療PHT+PB (部分性）VPA+ESM (失神）CBZ+VPA (部分繼發(fā)全面）LTG+TPM (部分或者全面）VPA+LGT(部分或全面）+LEV+LCM+CZP bedtime- 夜間發(fā)作2020

26、/11/1435比較容易使用的添加治療2020/11/1435潛在的不合理聯(lián)合用藥PHT + VPA (PHT增加VPA代謝，后者與前者競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合PB+VPA (嗜睡，腦?。〤BZ+LTG (肝酶誘導(dǎo)，眩暈，視物模糊）CBZ+OXC, 副作用疊加：頭暈，復(fù)視TPM+ZNS: 副作用疊加：認(rèn)知障礙，體重下降，腎結(jié)實(shí)2020/11/1436潛在的不合理聯(lián)合用藥PHT + VPA (PHT增加VPA代首次單藥治療失敗怎么辦 首先要仔細(xì)分析治療失敗的原因 診斷錯(cuò)誤 暈厥、心律失常等 詐病、癔癥性發(fā)作 潛在的新生物用藥錯(cuò)誤發(fā)作類型判斷有誤未按發(fā)作類型選藥與其它藥物間有相互作用劑量錯(cuò)誤劑量過(guò)小由于藥物副

27、作用阻礙 劑量增加病人有誤依從性差，未按醫(yī)囑服藥生活不當(dāng)，如熬夜、酗酒、 藥物濫用等2020/11/1437首次單藥治療失敗怎么辦 首先要仔細(xì)分析治療失敗的原因 診斷錯(cuò)一、癲癇診治中的誤區(qū)長(zhǎng)時(shí)間將非癇性發(fā)作性疾病誤診為癲癇，以致使用抗癲癇藥物得不到控制。被診斷為癲癇的病人中有1125為非癇性發(fā)作性疾病，而520的非癇性發(fā)作被誤診為難治性癲癇。在假性發(fā)作中有12為真正的癲癇發(fā)作，而癲癇病人中，部分發(fā)作可為假性發(fā)作。2020/11/1438一、癲癇診治中的誤區(qū)長(zhǎng)時(shí)間將非癇性發(fā)作性疾病誤診為癲癇，以致常見(jiàn)的易誤診的非癇性發(fā)作疾病Syncope：1/3誤診為癲癇（失神發(fā)作、顳葉癲癇，而驚厥性暈厥常被誤

28、診為大發(fā)作）2020/11/1439常見(jiàn)的易誤診的非癇性發(fā)作疾病Syncope：1/3誤診為癲癇A 34歲患者，由于“過(guò)去兩個(gè)月出現(xiàn)2次GTCS事件”。第一次發(fā)生在回家的路上，醒來(lái)已在救護(hù)車上了，不回憶發(fā)作時(shí)的情況，但有舌咬傷,診為癲癇，給VPA治療。 第二發(fā)作就診第二個(gè)醫(yī)院，給VEEG檢查.2020/11/1440A 34歲患者，由于“過(guò)去兩個(gè)月出現(xiàn)2次GTCS事件”2020/11/14412020/11/1441B2020/11/1442B2020/11/1442常見(jiàn)的易誤診的非癇性發(fā)作疾病Migraine：所謂“頭痛型癲癇”?；讋?dòng)脈型偏頭痛易誤診為癲癇發(fā)作性睡眠障礙：尤以兒童誤診率高，

29、包括夜驚、夢(mèng)游癥、夢(mèng)魘、REM相混亂行為、發(fā)作性睡病、睡眠肌陣攣、睡眠呼吸暫停、夜間搖頭等。2020/11/1443常見(jiàn)的易誤診的非癇性發(fā)作疾病Migraine：所謂“頭痛型癲常見(jiàn)的易誤診的非癇性發(fā)作疾病發(fā)作性張力障礙低血糖TIA、 TGA假性發(fā)作：Hystery、驚恐發(fā)作等2020/11/1444常見(jiàn)的易誤診的非癇性發(fā)作疾病發(fā)作性張力障礙2020/11/1 二、常見(jiàn) 癲癇分型的誤區(qū)復(fù)雜部分性發(fā)作失神失神發(fā)作自動(dòng)癥復(fù)雜部分性發(fā)作。失神發(fā)作肌陣攣肌陣攣性發(fā)作兒童良性中央回癲癇全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。假性發(fā)作額葉復(fù)雜部分性發(fā)作。2020/11/1445 二、常見(jiàn)

30、 癲癇分型的誤區(qū)2020/11/1附表1、失神發(fā)作與復(fù)雜部分性發(fā)作的鑒別 失神發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作神經(jīng)功能狀態(tài)正?？赡苡蠳S病史或陽(yáng)性體征年齡多見(jiàn)于兒童任何年齡持續(xù)時(shí)間數(shù)秒鐘數(shù)分鐘，額葉起源者可僅數(shù)秒鐘發(fā)作很突然可能有短暫的先兆中止突然可能有短暫的發(fā)作后定向力障礙頻率常發(fā)少發(fā)2020/11/1446附表1、失神發(fā)作與復(fù)雜部分性發(fā)作的鑒別 失神發(fā)作復(fù)續(xù)附表1自動(dòng)癥如果發(fā)作10s可能出現(xiàn)，但少于復(fù)雜部分性發(fā)作可見(jiàn)到更復(fù)雜的自動(dòng)癥過(guò)度換氣誘發(fā)常見(jiàn)少見(jiàn)EEG彌漫性23Hz棘慢波可能正?；蜷g歇期出現(xiàn)局灶性棘波病因常為原發(fā)性或遺傳性隱源性 癥狀性MRI正?？赡苡挟惓Ｋ幬锆熜Ф鄶?shù)良好多數(shù)耐藥2020/11/1

31、447續(xù)附表1自動(dòng)癥如果發(fā)作10s可能出現(xiàn)，但少于復(fù)雜部分性發(fā)作對(duì)策強(qiáng)調(diào)發(fā)作性疾病不一定就是癲癇，癲癇病人的發(fā)作不一定每次都是癲癇發(fā)作。不能過(guò)分信賴原來(lái)的病史資料和檢查結(jié)果，治療效果不好的病例要重新復(fù)驗(yàn)：癲癇、癲癇分型、癲癇綜合癥的診斷。選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查：EEG、AEEG、VEEG、SPECT、PET、fMRI等根據(jù)發(fā)作類型選藥，根據(jù)癲癇綜合癥選藥，根據(jù)特殊的病因進(jìn)行相應(yīng)治療，如難以區(qū)分，可先選用廣譜的VPA2020/11/1448對(duì)策強(qiáng)調(diào)發(fā)作性疾病不一定就是癲癇，癲癇病人的發(fā)作不一定每次都三、AED使用中的誤區(qū)未能確保用最大耐受量，未按個(gè)體化治療，所謂“亞治療狀態(tài)”采用過(guò)高劑量的抗癲癇藥，

32、導(dǎo)致癲癇發(fā)作頻率增加，以CBZ為多，VPA為少濫用多種藥物聯(lián)合治療 在未否定第一種藥療效前加用第二種藥，聯(lián)合用藥不注意藥物間的相互作用盲目增減，一增一減同時(shí)進(jìn)行或同時(shí)增加兩種或同時(shí)減少兩種藥物2020/11/1449三、AED使用中的誤區(qū)未能確保用最大耐受量，未按個(gè)體化治療，對(duì)策：重申癲癇的藥物治療原則按癲癇類型選藥，單藥治療（7080病人單藥可控制）藥物用量原則為能夠控制發(fā)作的最低劑量。以半量或1/3量用一周，如無(wú)特殊不良反應(yīng)即可加至足量不要輕易否定一種抗癲癇藥物，只有在用至足量、血藥濃度達(dá)到有效范圍上限或出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)仍不能控制發(fā)作才能判斷該藥無(wú)效2020/11/1450對(duì)策：重申癲癇的藥物治療原則按癲癇類型選藥，單藥治療（