病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維課件

1、病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維概 述 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概 述 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體概 述病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概 述病歷的重要性：概 述病歷書(shū)寫(xiě)的種類：住院病歷 完整病

2、歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門(mén)診病歷（包括急診病歷） 概 述病歷書(shū)寫(xiě)的種類：病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容要真實(shí)：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容要真實(shí)：完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成） 一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間 記錄日期病史敘述者 可靠程度完整病歷的格式（一）

3、（24小時(shí)內(nèi)完成） 一般資料完整病歷的格式（二） 主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史 完整病歷的格式（二） 主訴完整病歷的格式（三）體格檢查 ?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名： 完整病歷的格式（三）體格檢查主 訴（一） 定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病 到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 主 訴（一） 定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（主 訴（二） 要求：

4、1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞主 訴（二） 要求：主 訴 （三） 特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主 訴 （三） 特殊情況：現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)

5、生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。 現(xiàn) 病 史（一） 現(xiàn) 病 史（二） 1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。 現(xiàn) 病 史（二）現(xiàn) 病 史（三）（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（三）（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、現(xiàn) 病 史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（

6、時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 要考慮心梗的可能?，F(xiàn) 病 史（四）現(xiàn) 病 史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀

7、， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 現(xiàn) 病 史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，現(xiàn) 病 史（六） 6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 現(xiàn) 病 史（六）既 往 史 1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過(guò)敏史：

8、PNC、磺胺藥過(guò)敏等8患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 既 往 史 1既往健康情況: 體健、多病、虛弱系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)查詢頭顱五官個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1個(gè)人史：出生地，所到地方

9、，家 族 史 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 家 族 史 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?體 格 檢 查 生命體征：T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：體 格 檢 查 生命體征：T P R BP體 格 檢 查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓

10、形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周?chē)苷?。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：體 格 檢 查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等摘 要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情摘 要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及

11、陰性結(jié)果）初步診斷摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡臨床思維與診斷步驟臨床思維與診斷步驟診 斷 步 驟1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性 診 斷 步 驟1.調(diào)查研究，收集資料診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象診 斷 步 驟3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療診 斷 步 驟3.驗(yàn)證或修正診斷臨床思維方法定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷

12、推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維方法定義：臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽

13、病臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出診斷基本要求1、全面，合理，確切2、依據(jù)充分3、主次排列有序診斷基本要求1、全面，合理，確切診斷扣分內(nèi)容1、缺主要診斷或主要診斷錯(cuò)誤2、缺其他診斷3、診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）4、診斷依據(jù)不足或不合理5、非技術(shù)

14、原因延誤診斷6、主次診斷排列不正確7、中醫(yī)診斷缺其中一類診斷8、診斷名稱書(shū)寫(xiě)不一致診斷扣分內(nèi)容1、缺主要診斷或主要診斷錯(cuò)誤治療基本內(nèi)容全面、合理、正確、及時(shí)。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辨證論治的原則治療基本內(nèi)容全面、合理、正確、及時(shí)。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辨證論治的治療的扣分內(nèi)容1、治療方案不正確2、遺漏對(duì)次要疾病的必要治療3、治療（用藥）不及時(shí)、不全面、不合理4、治療依據(jù)不足5、治療造成不良后果6、手術(shù)采用方法及術(shù)式不妥治療的扣分內(nèi)容1、治療方案不正確首次病程記錄基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四項(xiàng)目。首次病程記錄基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例

15、日常病程記錄基本內(nèi)容1、按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?；對(duì)；病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次2、內(nèi)容包括（1）要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。（2）更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。（3）在診治過(guò)程中需向患者及近親屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。日常病程記錄基本內(nèi)容1、按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?、要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包 括患者病情及出上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者是否院的意見(jiàn)3、要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄基本要求 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)

16、內(nèi)完成。內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄基本要求 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄基本要求1、病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄2、內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)3、對(duì)診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄基本要求1、病?；颊呙刻?、病重患者至少3搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄

17、手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程輔 助 檢 查輔 助 檢 查本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗(yàn)、器械檢查應(yīng)齊全、準(zhǔn)確、及時(shí)本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗(yàn)、器械檢查扣分內(nèi)容1、缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報(bào)告單2、有醫(yī)囑而無(wú)檢查報(bào)告單3、病程記錄中記錄某項(xiàng)重要檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢

18、查報(bào)告單4、有病理申請(qǐng)而無(wú)病理報(bào)告5、輸血病例無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果扣分內(nèi)容1、缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報(bào)告單6、急診、重要異常檢查結(jié)果報(bào)告不及時(shí)7、各種檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不符合要求8、報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊6、急診、重要異常檢查結(jié)果報(bào)告不及時(shí)其他基本要求及醫(yī)囑單部分其他基本要求及醫(yī)囑單部分基本內(nèi)容1、知情同意書(shū)：特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。2、書(shū)寫(xiě)的文字 工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、無(wú)錯(cuò)別字、自造字、自造簡(jiǎn)化、不得有任何涂改基本內(nèi)容1、知情同意書(shū)：特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整

19、，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4、簽名清晰能辨認(rèn)，不得代簽名。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容扣分內(nèi)容1、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)和麻醉輸血同意書(shū)內(nèi)容補(bǔ)齊全、不正確2、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)無(wú)患者（近親屬）的簽名3、自動(dòng)出院患者，無(wú)患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名4、放棄搶救（治療）病例，無(wú)患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名扣分內(nèi)容1、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)和麻醉輸血同意書(shū)內(nèi)容出院或死亡記錄部分出院或死亡記錄部分內(nèi)容主要包括：人（出）院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、簽名等（死亡病歷還包括：死亡時(shí)間、病情演變及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷）內(nèi)容主要包