甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床中指南課件

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療的臨床指南10/7/20221甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療的臨床指南10/3/20221疾病范圍臨床評(píng)估及診斷超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法甲狀腺細(xì)針穿刺活檢實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素掃描臨床處理與治療孕婦和兒童10/7/20222疾病范圍10/3/20222疾病范圍觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率3%-7%超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率20%-76%觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中20%-48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)返回10/7/20223疾病范圍觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率3%-7%返回10/3/2臨床評(píng)估與診斷(一)病史 記錄 年齡 MTC、MEN2、乳頭狀甲狀腺癌家族史 頭部或頸部放

2、射史 頸部腫塊的生長(zhǎng)速度 持續(xù)性發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難 甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退的癥狀 使用含碘藥物或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 無(wú)癥狀不能排除惡性可能10/7/20224臨床評(píng)估與診斷(一)病史10/3/20224臨床評(píng)估及診斷（二）體格檢查 對(duì)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳盡體檢 記錄 結(jié)節(jié)的位置、質(zhì)地及大小 頸部柔軟性及觸痛感 頸部淋巴結(jié)腫大 單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （MNG）的惡性風(fēng)險(xiǎn)相似返回10/7/20225臨床評(píng)估及診斷（二）體格檢查返回10/3/20225超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法超聲檢查細(xì)針穿刺活檢指征其他影像學(xué)診斷技術(shù)新穎超聲技術(shù)10/7/20226超聲檢查及其他診斷性

3、影像學(xué)方法超聲檢查10/3/20226超聲檢查如何進(jìn)行超聲檢查如何描述超聲檢查結(jié)果10/7/20227超聲檢查如何進(jìn)行超聲檢查10/3/20227何時(shí)進(jìn)行超聲檢查不建議： 將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群 用于觸診甲狀腺正常和甲狀腺癌低風(fēng)險(xiǎn)的人群建議 有患甲狀腺癌危險(xiǎn)的患者 有可觸及道德甲狀腺結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者 淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者10/7/20228何時(shí)進(jìn)行超聲檢查不建議：10/3/20228如何描述超聲檢查結(jié)果側(cè)重 惡性腫瘤的危險(xiǎn)分層內(nèi)容 結(jié)節(jié)位置、形狀、大小、邊界、內(nèi)容、回聲類型、血管分布特點(diǎn)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 應(yīng)描述含有惡性腫瘤超聲特點(diǎn)的結(jié)節(jié)（包括：低回聲和

4、/或邊界不規(guī)則，長(zhǎng)度寬度，微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血管分布紊亂） 不應(yīng)描述最大的（或占優(yōu)勢(shì)的）結(jié)節(jié)返回10/7/20229如何描述超聲檢查結(jié)果側(cè)重 返回10/3/20229細(xì)針穿刺活檢（FNA Biopsy）指征如何選擇合適細(xì)針穿刺活檢術(shù)的結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)甲狀腺的細(xì)針抽吸活檢復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)（實(shí)性-囊性）的細(xì)針穿刺活檢甲狀腺偶發(fā)瘤的細(xì)針抽吸活檢10/7/202210細(xì)針穿刺活檢（FNA Biopsy）指征如何選擇合適細(xì)針穿刺如何選擇合適結(jié)節(jié)需要 超聲提示：直徑10mm、實(shí)質(zhì)性、低回聲結(jié)節(jié) 存在囊外生長(zhǎng)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無(wú)論大?。?有惡性病變的特點(diǎn)（直徑10mm） 病史：兒童或青春期頸部放射史 一級(jí)親屬具有PT

5、C、MTC、MEN2史 甲狀腺癌手術(shù)史 體內(nèi)降鈣素水平偏高無(wú)需同位素現(xiàn)象呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)10/7/202211如何選擇合適結(jié)節(jié)需要10/3/202211多結(jié)節(jié)甲狀腺腫2個(gè)結(jié)節(jié)的甲狀腺腫很少需要行FNA活檢不可對(duì)放射型同位素掃描“熱”區(qū)域進(jìn)行活檢對(duì)可疑結(jié)節(jié)和可疑頸部淋巴結(jié)同時(shí)細(xì)針穿刺活檢10/7/202212多結(jié)節(jié)甲狀腺腫2個(gè)結(jié)節(jié)的甲狀腺腫很少需要行FNA活檢10/復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)實(shí)性部分均需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（UGFNA）細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查10/7/202213復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)實(shí)性部分均需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（U甲狀腺偶發(fā)瘤應(yīng)根據(jù)上述結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理由CT或M

6、RI發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤需經(jīng)超聲評(píng)估后在確定是否行UGFNA由18FDG PET(氟脫氧葡萄糖、正電子發(fā)射短程攝影術(shù))發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)高，需同時(shí)行超聲評(píng)估及UGFNA返回10/7/202214甲狀腺偶發(fā)瘤應(yīng)根據(jù)上述結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理返回10/3/2其他影像學(xué)診斷技術(shù)MRI和CT不作為常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估檢查MRI和CT有助于評(píng)估結(jié)節(jié)的大小，氣道壓迫狀況或胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的范圍返回10/7/202215其他影像學(xué)診斷技術(shù)MRI和CT不作為常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估檢查新穎超聲技術(shù)彈性圖及超聲造影技術(shù)目前不用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估返回10/7/202216新穎超聲技術(shù)彈性圖及超聲造影技術(shù)

7、目前不用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)報(bào)告細(xì)胞學(xué)診斷缺陷減少假陰性率的方法10/7/202217甲狀腺細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)報(bào)告10/3/202217細(xì)胞學(xué)報(bào)告甲狀腺涂片或吸取液的細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)有在甲狀腺疾病方面有特殊專長(zhǎng)的細(xì)胞病理學(xué)家進(jìn)行審核送檢細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及其申請(qǐng)表需包括所有相關(guān)的臨床及超聲信息細(xì)胞學(xué)報(bào)告應(yīng)該是描述性的，只要可能應(yīng)該做出診斷10/7/202218細(xì)胞學(xué)報(bào)告甲狀腺涂片或吸取液的細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)有在甲狀腺疾病方細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別1：無(wú)法診斷（不充分或不足夠）級(jí)別：良性（或?qū)盒远詾殛幮裕┘?jí)別：濾泡病變，包括濾泡性增生，Hurthle細(xì)胞損傷，及PTC的濾泡改變級(jí)別4：可疑惡

8、性級(jí)別5：惡性（或陽(yáng)性）10/7/202219細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別1：無(wú)法診斷（不充分或不足夠）10/3/202缺陷假陰性結(jié)果通常由于標(biāo)本不夠或目標(biāo)選擇不當(dāng)假陽(yáng)性結(jié)果通常由于標(biāo)本有可以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)報(bào)告不能確定是由于有提示PTC的濾泡改變及細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)，但無(wú)法確定診斷濾泡損害中低惡性風(fēng)險(xiǎn)者，需考慮行甲狀腺核素掃描以排除熱結(jié)節(jié)可能10/7/202220缺陷假陰性結(jié)果通常由于標(biāo)本不夠或目標(biāo)選擇不當(dāng)10/3/202減少假陰性率的方法使用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（UGFNA）活檢結(jié)節(jié)多位點(diǎn)穿刺對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢對(duì)囊性結(jié)節(jié)的實(shí)行區(qū)域進(jìn)行UGFNA活檢，其囊性部分也應(yīng)送檢由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家

9、閱片鑒定對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為良性的結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪對(duì)良性結(jié)節(jié)考慮反復(fù)UGFNA活檢檢查返回10/7/202221減少假陰性率的方法使用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（UGFNA）活檢實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素其他檢查10/7/202222實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查10/3/202222甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均需測(cè)定血清TSH 若TSH水平降低測(cè)定FT4及TT3或FT3 若TSH水平升高測(cè)定FT4及TPO-AbTg-Ab用于超聲及臨床信息提示為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎而其TPO-Ab正常者Tg不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，對(duì)有惡性腫瘤手術(shù)史的患者測(cè)定Tg有利于發(fā)現(xiàn)潛在的假陰性結(jié)果TSH低于

10、參考值范圍者應(yīng)行TRAb的檢測(cè)10/7/202223甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均需測(cè)定血清TSH10/3/202降鈣素血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測(cè)可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評(píng)估結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺手術(shù)前可考慮檢測(cè)血清非刺激性降鈣素水平有MIT或MEN2家族史，或臨床上懷疑存在上述兩種疾病的患者必須行降鈣素測(cè)定若降鈣素水平升高應(yīng)進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，如果要確定不存在干擾所致假象，五肽胃泌素或鈣刺激實(shí)驗(yàn)可提高診斷的準(zhǔn)確性10/7/202224降鈣素血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測(cè)可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評(píng)估10其他檢查如果超聲檢查懷疑結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤蠅監(jiān)測(cè)血清降鈣素、甲狀旁腺激素或兩者同時(shí)檢測(cè)返回10/7/2

11、02225其他檢查如果超聲檢查懷疑結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤蠅監(jiān)測(cè)血清放射性核素掃描何時(shí)行甲狀腺核素掃描 TSH水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫必需 在碘缺乏地區(qū)即使TSH正常也應(yīng)考慮行核素掃描，除外自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如何行甲狀腺核素掃描 123I或99mTcO4-均可用于甲狀腺核素掃描 除懷疑為低碘攝取率的甲狀腺毒癥外，不推薦甲狀腺攝131I率作為常規(guī)檢查返回10/7/202226放射性核素掃描何時(shí)行甲狀腺核素掃描返回10/3/202226臨床處理與治療FNA活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)

12、節(jié)良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射性碘治療濾泡病變FNA活檢疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床處理FNA活檢診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理10/7/202227臨床處理與治療FNA活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)10/3/2FNA活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)如果最初細(xì)針穿刺活檢未能確定診斷 超聲指引下重復(fù)細(xì)針穿刺活檢大多數(shù)長(zhǎng)期不能確定診斷的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié) 手術(shù)切除FNA活檢無(wú)法提供充足細(xì)胞學(xué)結(jié)果的區(qū)域 芯針穿刺活檢10/7/202228FNA活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)如果最初細(xì)針穿刺活檢未能確FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（一）隨訪 細(xì)胞學(xué)良性的結(jié)節(jié)需定期隨 6-18月重復(fù)臨床體檢、超聲檢查、血清TSH測(cè)定 如果臨床或超聲可以

13、惡性的特征，必須重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA活檢（UGFNA） 如果結(jié)節(jié)體積增大超過(guò)，必須重復(fù)UGFNA10/7/202229FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（一）隨訪10/3/2022FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（二）左甲狀腺素治療不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療年輕患者伴有的小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（無(wú)自主功能依據(jù)）左甲狀腺素或補(bǔ)碘治療甲狀腺葉切除術(shù)后，TSH維持正常者 不建議采用左甲狀腺素抑制性治療10/7/202230FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（二）左甲狀腺素治療10/3FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（三）手術(shù) 指征 有與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀 曾有體外放射史 結(jié)節(jié)進(jìn)行性增長(zhǎng) 可疑惡性的超聲特

14、點(diǎn) 美容需求 術(shù)式 單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫葉切除+峽部切除 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺（接近）全切除10/7/202231FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（三）手術(shù)10/3/2022FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（四）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注 甲狀腺良性囊腫及含有大量液體的復(fù)雜性甲狀腺結(jié)節(jié) 有效 單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)（無(wú)論是否高功能結(jié)節(jié)） 不宜 多結(jié)節(jié)性甲狀腺 不宜影像學(xué)指導(dǎo)下的熱消融 引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結(jié)節(jié)若患者不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)可考慮光消融治療 射頻治療（RFA）不推薦用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療10/7/202232FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（四）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注1良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放

15、射性碘治療指征 適應(yīng)癥為高功能和或有癥狀的甲狀腺腫，有甲狀腺手術(shù)史，或有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者 建議非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在治療前進(jìn)行UGFNA檢查 在放射性碘治療前應(yīng)避免使用碘造影劑或含碘藥物，治療前應(yīng)停用ATD至少周反指征 孕婦及哺乳期婦女禁用 育齡期婦女在治療前需進(jìn)行妊娠試驗(yàn)治療后隨訪 必須常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能 如果發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，或甲狀腺體積未充分縮小，應(yīng)考慮重復(fù)治療10/7/202233良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射性碘治療指征10/3/202233濾泡病變臨床處理 不推薦重復(fù)進(jìn)行FNA活檢 不推薦重復(fù)進(jìn)行芯針穿刺活檢 不推薦常規(guī)使用分子或組化標(biāo)記物，可用于某些選擇的病例治療 大多數(shù)建

16、議手術(shù)治療 不建議常規(guī)術(shù)中冰凍組織切片 對(duì)少數(shù)具有良好臨床、超聲、細(xì)胞學(xué)及免疫細(xì)胞化學(xué)特征的病例考慮臨床隨訪10/7/202234濾泡病變臨床處理10/3/202234FNA活檢疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床處理推薦手術(shù)治療推薦術(shù)中冰凍組織切片10/7/202235FNA活檢疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床處理推薦手術(shù)治療10/3/202FNA活檢診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理臨床處理 經(jīng)FNA活檢證實(shí)為分化型甲狀腺癌結(jié)節(jié)推薦手術(shù)治療 未分化型甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶、淋巴瘤建議手術(shù)前進(jìn)一步診斷檢查術(shù)前評(píng)估 回顧患者的超聲及細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果，請(qǐng)富有內(nèi)分泌科經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師會(huì)診病討論治療方案 術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的UGFNA活檢，聲帶的檢查評(píng)估 若出現(xiàn)可疑超聲表現(xiàn)，測(cè)定UGFNA活檢所用的細(xì)針沖洗液中的Tg或降鈣素水平，可確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的性質(zhì) MRI和/或CT檢查對(duì)選擇病例的診斷可能有幫助返回10/7/202236FNA活檢診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理臨床處理返回10/3/20孕婦和兒童（一）孕期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理與非妊娠者相同，臨床或超聲檢查懷