生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥課件

1、 第八節(jié) 新生兒溶血癥 2022/10/71生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥1 第八節(jié) 新生兒溶血癥 2022 新生兒溶血癥是指母嬰血型不合而引起的同種族免疫性溶血。 我國以ABO血型不合多見，Rh（D）因子不合次之。2022/10/72生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥2 2022/10/32生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗一、病因 當(dāng)胎兒所具有的血型抗原為母親所缺乏時，此抗原可在孕期尤其在分娩時進(jìn)入母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)與紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生凝集反應(yīng)溶血，臨床表現(xiàn)均由溶血引起。生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥3一、病因生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥3（一）ABO血型

2、不合1.臨床上最多發(fā)生在母“O”型，子“A”或“B”型2.4050%發(fā)生于第一胎 自然界廣泛存在著類似A或B血型物質(zhì)，（某些植物，寄生蟲或細(xì)菌中）“O”型母親通常在妊娠前即已接觸過A、B血型物質(zhì)抗原的刺激，故產(chǎn)生了相應(yīng)的抗A、抗B的抗體。生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥4（一）ABO血型不合生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥4（二）Rh血型不合 1.Rh血型有6種抗原（Dd、Ee、Cc）Rh溶血病僅指母親紅細(xì)胞缺乏D抗原（Rh陰性）胎兒具有D抗原（Rh陽性）時的溶血病 2.Rh溶血病往往第一胎不發(fā)病Rh溶血病只能由人類的紅細(xì)胞作為抗原刺激，才能產(chǎn)生免疫性抗體，Rh（+）胎兒的紅細(xì)胞進(jìn)入Rh（）的

3、母體，較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離時。因此當(dāng)?shù)谝惶ッ涑鰰r，仍處在免疫反應(yīng)的潛伏階段，（到產(chǎn)生 IgG時，胎兒已娩出）故第一胎一般不發(fā)病。但若孕母在妊娠前曾接受過Rh（+）的血，則第一胎有可能發(fā)生。2022/10/75生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥5（二）Rh血型不合2022/10/35生兒溶血癥及第十二節(jié)新二、臨床表現(xiàn) ： 癥狀輕重與溶血程度基本一致，Rh溶血病癥狀較ABO 溶血病嚴(yán)重（一）黃疸 ： Rh溶血病于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重； ABO 溶血病第23天出現(xiàn)者更多，與生理性黃疸相同，血清 膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主2022/10/76生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥6二、臨

4、床表現(xiàn) ：2022/10/36生兒溶血癥及第十二節(jié)新生（二）貧血 ： 輕重不一，嚴(yán)重者心衰 輕度 Hb 140g/L 重度 Hb 1：64提示有可能發(fā)生ABO溶血病。 3.Rh（）孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血清中Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每24周檢測一次，若抗體效價上升，則提示可能發(fā)生Rh溶血病。2022/10/710生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥102022/10/310生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥10四、診斷4.亦可用分光光度計測定羊水光密度，光密度隨羊水中膽紅素升高而升高；并可進(jìn)一步用B超檢查胎兒水腫情況。（二）生后診斷 ：新生兒出生后黃疸出現(xiàn)早且進(jìn)行性加重，有母子血型不合，改良抗

5、人球蛋白試驗及抗體釋放試驗有一項陽性即可診斷。2022/10/711生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥112022/10/311生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥11五、鑒別診斷（一）先天性腎病 ： 水腫、低蛋白血癥、蛋白尿，但無黃疸，肝脾腫大；（二）新生兒貧血 ： 雙胞胎的胎間輸血或胎、母間輸血可引起新生兒貧血，但無黃疸血型不合及溶血試驗陽性；（三）生理性黃疸 ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易與生理性黃疸混淆，但無血型不合，血清學(xué)檢查陰性。2022/10/712生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥12五、鑒別診斷2022/10/312生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒六、預(yù)防 1.Rh（）孕婦在娩出的Rh（+

6、）嬰兒3天內(nèi)應(yīng)肌注抗RhDIgG300ug，此劑量至少中和10ml胎血，以避免孕婦被致敏。 2.Rh（）婦女在流產(chǎn)，羊膜穿刺后，產(chǎn)前出血或?qū)m外孕，輸過Rh（+）血時，也應(yīng)用同樣劑量預(yù)防。生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥13六、預(yù)防生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥13七、治療 ： 把住三關(guān) ： 第一關(guān) ：（生后1天內(nèi)），立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善 胎兒水腫，禁用清蛋白，以免增加血容量，加重心衰； 第二關(guān) ：（27天）降低膽紅素，防止核黃疸； 第三關(guān) ：（2周2月）糾正貧血；2022/10/714生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥142022/10/314生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥14（一）產(chǎn)

7、前治療 ： 提前分娩，宮內(nèi)輸血或血漿置換術(shù)，也可令孕婦在預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥等肝酶誘導(dǎo)劑，以減輕胎兒黃疸；（二）產(chǎn)后治療 ： 1.光照療法 ：未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后可氧化水解為一種水溶性物質(zhì)，由腸道排泄，以藍(lán)光作用最強。生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥15（一）產(chǎn)前治療 ：生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥15注意事項 ：（1）兩眼需用黑布或黑紙保護(hù)，除外陰外，盡量使皮膚裸露。（2）光照時間：輕者持續(xù)12天，重者34天；（3）補液足夠，測體溫每4h；（4）副作用：發(fā)熱，皮疹，大便??；（5）光照療法指征足月兒血清膽紅素15mg/dl ，早產(chǎn)兒 12mg/dl，出生體重越低，指征越寬，生后24小

8、時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，宜盡早光療。2022/10/716生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥16注意事項 ：2022/10/316生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒2.藥物治療 清蛋白或血漿 ： 增加與未結(jié)合膽紅素結(jié)合，減少核黃疸的發(fā)生，（清蛋白1g/kg次，血漿每次25ml，QD 直至黃疸減輕）。 糾正代謝性酸中毒 ： 5%NaHCO 35ml/kg，糾酸，有利于膽紅素與清蛋白聯(lián)結(jié)。肝酶誘導(dǎo)劑 ： 苯巴比妥、尼可剎米生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥172.藥物治療生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥173.換血療法 ： 符合下列條件之一者即應(yīng)進(jìn)行 ： 產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素68mmol/L（4mg/d

9、l） Hb12umol/L（0.75mg/dl）； 膽紅素已達(dá)到342umol/L（20mg/dl）； 不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)； 早產(chǎn)兒，合并缺氧、酸中毒者，或上一胎溶血嚴(yán)重者， 適當(dāng)放寬指征。2022/10/718生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥182022/10/318生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥18血源的選擇和換血量 ：1.Rh不合溶血癥：采用Rh血型與母親血型相同，ABO血型與患兒相同的供血；2.ABO不合溶血癥：采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血；3.換血量一般為患兒全血量的2倍（約150180mg/kg）生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥19血源的選擇和

10、換血量 ：生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥19第十二節(jié) 新生兒敗血癥2022/10/720生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥20第十二節(jié) 新生兒敗血癥2022/10/320生兒溶 新生兒敗血癥系指細(xì)菌侵入新生兒血液循環(huán)生長繁殖并產(chǎn)生毒素造成的全身感染，其發(fā)病率及死亡率較高，尤其是早產(chǎn)兒。2022/10/721生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥212022/10/321生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥21一、病因1.病原菌 ：葡萄球菌屬最常見（主要為金黃色葡萄球菌）大腸桿菌次之，近年厭氧菌，真菌及復(fù)合菌感染有增加 趨勢；2.感染途徑 ： 產(chǎn)前、產(chǎn)時感染途徑與新生兒肺炎相同，發(fā)病早， 3天或更晚，以G

11、球菌為主生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥22一、病因 醫(yī)源性感染，發(fā)病較晚，3天或更晚，以G球菌為3.解剖生理特點（易感因素） 特異性與非特異性免疫能力均低下 非特異性免疫 ： 臍部未愈合時成為細(xì)菌的天然侵入門戶皮膚粘膜薄嫩，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞作用弱，血清補體濃度低，中性粒細(xì)胞的調(diào)理，趨化及吞噬功能差；特異性免疫 ：IgA、IgM不能通過胎盤體內(nèi)水平低，易患G桿菌感染，SIgA低易患呼吸道及消化道感染2022/10/723生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥232022/10/323生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥23二、臨床表現(xiàn)早發(fā)性 ：1周內(nèi)起病，感染發(fā)生在宮內(nèi)或產(chǎn)時，多在24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘

12、迫與非特異性癥狀； 晚發(fā)性 ：多發(fā)生在出生后，細(xì)菌大多由人群（母親、醫(yī)務(wù)人員）和污染器械傳播，以金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌多見；生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥24二、臨床表現(xiàn)生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥241 .起病時無特異性癥狀 精神、食欲欠佳、哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升等癥狀明顯時，病情已較重。（精神萎靡、嗜睡、不哭、不吃、不動、面色欠佳 ）2. 如發(fā)現(xiàn)以下較特殊的表現(xiàn)常提示敗血癥的可能 ： 病理性黃疸 ：可為敗血癥的唯一表現(xiàn) 全身感染中毒表現(xiàn)（肝脾腫大，出血傾向，甚至休克） 其他感染灶 ：中毒性腸麻痹、膿尿、深部膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎、腦膜炎、發(fā)病前可有膿皮病、甲溝炎、臍炎、或眼部

13、炎癥。2022/10/725生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥252022/10/325生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥25三、實驗室檢查（一）WBC或，若WBC510/L，中性粒細(xì)胞中桿狀核所占比例0.16，粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒或空泡，Pt10010/L，有診斷價值；（二）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)可有細(xì)菌性生長（用藥前作），癥狀明顯者即使細(xì)菌培養(yǎng)為陰性亦不能排除本??；生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥26三、實驗室檢查生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥26新生兒敗血癥新生兒 溶血病細(xì)菌在血循環(huán)中生長并產(chǎn)生毒素造成的新生兒全身性感染母子血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血1.病原菌（大腸桿菌、金葡菌） 宮內(nèi)及分

14、娩時感染G桿菌， 產(chǎn)后感染G球菌2.感染途徑：產(chǎn)前、產(chǎn)時感染同 新生兒肺炎，產(chǎn)后感染主要為 皮膚、粘膜、臍部感染3.易感因素當(dāng)胎兒所具有的血型抗原恰為母親所缺乏時，此抗體可在孕期尤其在分娩時進(jìn)入母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，此中IgG抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)與紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生凝集反應(yīng)溶血、有ABO血型不合，Rh血型不合溶血定義病因2022/10/727生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥27新生兒敗血癥新生兒 溶血病細(xì)菌在血循環(huán)中生長并產(chǎn)生母子血型不2022/10/71.起病時無特征性2.感染病史+感染灶3.全身感染中毒癥狀4.病理性黃疸臨床表現(xiàn)均因溶血引起貧血黃疸、心衰、水腫、肝脾腫大、核黃疸1

15、.血培養(yǎng)（+）確診，但（）不排除診斷；2.WBC或，但N ，核左移，中毒顆粒,Hb，Pt；3.CRP、ESR；1.檢查有無溶血RBC Hb、Ret，有核紅細(xì)胞 ，血清未結(jié)合膽紅素；2.母子血型鑒定ABO血型 、Rh血型；3.血清特異性抗體檢查1.關(guān)鍵在于控制感染，應(yīng)早期 、聯(lián)合靜脈給藥，療程足夠（714天)2.護(hù)理及支持療法3.對癥治療1.降低血清膽紅素（換血、光療）2.藥物（白蛋白、酶誘導(dǎo)劑、碳酸氫鈉 )臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療28生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥282022/10/31.起病時無特征性臨床表現(xiàn)均因溶血引起四、診斷本病癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難：凡遇有母親孕期，小兒產(chǎn)時

16、，產(chǎn)后有感染病史都應(yīng)提高 警惕一旦出現(xiàn)精神、食欲、體溫改變即應(yīng)考慮本病如出現(xiàn)黃疸、淤點、肝脾腫大則敗血癥更有可能應(yīng)作血培養(yǎng)，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出2022/10/729生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥29四、診斷2022/10/329生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血五、治療（一）抗菌治療 ：治療的關(guān)鍵； 病原菌未明確 ：青霉素+第三代頭孢菌素，具體方案可結(jié)合流行病特點和耐藥菌株情況決定（可參考表5-5） 生兒溶血癥及第十二節(jié)新生兒敗血癥30五、治療（一）抗菌治療 ：治療的關(guān)鍵； 病原菌未明確 ： 新生兒使用抗菌藥物的原則 ：1.早用藥2.盡量靜脈給藥3.給藥次數(shù)宜減少（肝腎功能不全） 1周 1次/812h4.療程足，一般1014天有并發(fā)癥者治療3周以上5.注意藥物