新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征培訓(xùn)課件

1、新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征目標(biāo):了解病因及發(fā)病機(jī)制;了解高危因素；熟悉病理表現(xiàn);掌握臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn);了解鑒別診斷；掌握治療。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征2目標(biāo):了解病因及發(fā)病機(jī)制;新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征2概述: 肺透明膜病 是引起新生兒呼吸困難常見(jiàn)病之一,與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏或減少有關(guān),呼氣末肺泡萎陷，致使生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征3概述: 肺透明膜病 是引高危因素：早產(chǎn)：最主要因素 低體重、低體溫前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝糖尿病母親：血中高濃度胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)PS合成的促進(jìn)作用,發(fā)生率比正常增加5-6倍宮內(nèi)窘迫

2、，圍生期窒息剖宮產(chǎn)雙胎的第二嬰和男嬰新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征4高危因素：早產(chǎn)：最主要因素 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征4概述: 主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡愈 小，發(fā)病率愈高。 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征5概述: 主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡愈 小，發(fā)病.胎齡37周：發(fā)病率5%;.胎齡32-34周：發(fā)病率15-30%；.胎齡37周：發(fā)病率60次/分，伴鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸暫停。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征17呼吸困難 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征17呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)氣流通過(guò)部分關(guān)閉的聲門(mén)所致。呼氣時(shí)部分關(guān)閉聲門(mén)是患兒對(duì)肺泡萎陷的保護(hù)性反應(yīng)，其作用是使呼出的氣流緩慢排出，以保持一定的

3、呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征18呼氣性呻吟新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征18因缺氧而導(dǎo)致中央性青紫，一般供氧常不能改善癥狀。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征19因缺氧而導(dǎo)致中央性青紫，一般供氧常不能改善癥狀。新生兒特發(fā)性肺部體征和全身情況 肺部聽(tīng)診呼吸音降低，無(wú)肺部并發(fā)癥時(shí)，濕啰音少見(jiàn)。由于嚴(yán)重缺氧，酸中毒，患兒可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力低下，體溫不升，心率由快變慢，心音由強(qiáng)變?nèi)?。膚色灰白或青灰。常有血壓下降。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征20肺部體征和全身情況新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征20臨床表現(xiàn)：a 出生后12小時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難， 一般不考慮本病。b 生后23天病

4、情最重，超過(guò)3天， 則有自愈傾向。c 并發(fā)肺炎、顱內(nèi)出血者，病程明顯延長(zhǎng)。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征21臨床表現(xiàn)：a 出生后12小時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難，新生兒特發(fā)性呼吸實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2減低；PaCO2增高；卵磷脂/鞘磷脂（L/S）：60次/min，但吃奶佳，哭聲響亮，反應(yīng)好。呼吸音減低，可有濕啰音。X線：肺氣腫，紋理增多，斑點(diǎn)狀云霧影，毛發(fā)線（葉間積液），2-3天癥狀緩解消失。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征30鑒別診斷濕肺：新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征30B族鏈球菌肺炎： 妊娠晚期感染胎膜早破羊水有臭味宮頸拭子培養(yǎng)：B族鏈球菌生長(zhǎng)新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征31B族鏈球菌肺炎：新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合

5、征31膈疝：陣發(fā)性呼吸急促、發(fā)紺腹部凹陷患側(cè)呼吸音消失、減弱，可聞及腸鳴音X線：充氣的腸曲，縱膈向?qū)?cè)移位。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征32膈疝：新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征32治療方法： 應(yīng)采取緊急措施使患兒度過(guò)極期，待新生兒能產(chǎn)生足量的肺表面活性物質(zhì)時(shí)，病情可望恢復(fù)。 （一） 糾正缺氧 （二）表面活性物質(zhì)療法 （三）其他對(duì)癥和支持療法新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征33治療方法：新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征33（一）糾正缺氧 1.應(yīng)進(jìn)行血氧和生命體征監(jiān)測(cè)，使PaO2 維持在6.79.8Kpa(5070mmHg),SaO2維持在87%95%間，過(guò)高可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧中毒，引起視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良。盡

6、早使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），壓力510cm水柱。2.機(jī)械通氣，當(dāng)CPAP治療無(wú)效，PaO2仍7.9Kpa(60mmHg)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行氣管插管并采用間歇正壓通氣（IPPV），加呼氣末正壓通氣（PEEP），壓力為46cmH2O(0.40.6 Kpa)。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征34（一）糾正缺氧 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征34機(jī)械通氣現(xiàn)況呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分 資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了發(fā)病率和死亡率如果不必要時(shí)，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣；如果機(jī)械通氣無(wú)法避免，則盡早應(yīng)用 提高呼吸機(jī)伺服化、智能化程度；呼吸機(jī)從“主人”地位改為“仆人”地位必須記住的是，機(jī)械

7、通氣永遠(yuǎn)不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征35機(jī)械通氣現(xiàn)況呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分 新生兒特發(fā)呼吸機(jī)的組成呼吸機(jī)(電控氣動(dòng)型)連接管道主機(jī)空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測(cè)單元內(nèi)部氣路新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征36呼吸機(jī)的組成呼吸機(jī)連接管道主機(jī)空氣壓縮器混合器控制單元監(jiān)測(cè)單控制面板Control Unit選擇病人(成人、兒童、新生兒)Select patient設(shè)定模式、參數(shù) mode/parameters監(jiān)測(cè)數(shù)值、波形、環(huán)/數(shù)值回顧values設(shè)定報(bào)警Alarm 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征37控制面板選擇病人(成人、兒童、新生兒)設(shè)定模式、參數(shù)監(jiān)

8、測(cè)數(shù)值機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的目的應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能機(jī)械通氣通過(guò)調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善 有效的通氣和氧合機(jī)械通氣通過(guò)減少呼吸作功和改善有效通氣，從而減少心肌作功新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征38機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的目的應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能三種類(lèi)型的人工呼吸機(jī) 負(fù)壓呼吸機(jī)：采用類(lèi)似于生理情況產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓將氣體吸入肺泡內(nèi) 正壓呼吸機(jī)：用正壓直接將氣體送入肺內(nèi) 高頻呼吸機(jī)：采用遠(yuǎn)高于正常機(jī)械通氣頻率和不同的機(jī)制完成肺的 通氣和氣體交換 高頻正壓通氣（HFPPV） 高頻噴射通氣（HFJV）：f 1001200次/min 高頻振蕩通氣（HFO）：用活塞或振蕩膜產(chǎn)生f 3,0

9、00次/min以上新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征39三種類(lèi)型的人工呼吸機(jī) 負(fù)壓呼吸機(jī)：采用類(lèi)似于生理情況產(chǎn)生胸 正壓呼吸機(jī)：通過(guò)人工氣道，在吸氣時(shí)通過(guò)提高氣道 口處的壓力，使其超過(guò)肺泡壓，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣時(shí) 除去 壓力，靠胸廓和肺的彈性回縮使氣體呼出新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征40 正壓呼吸機(jī)：通過(guò)人工氣道，在吸氣時(shí)通過(guò)提高氣道新生兒特發(fā)機(jī)械通氣連接的步驟 Step 1 建立人工氣道，人工通氣支持 建立人工氣道有利于通氣功能的支持以及防止氣道異物吸入，一旦氣道建立進(jìn)行人工通氣最初的機(jī)械通氣可以由“手法通氣”來(lái)完成新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征41機(jī)械通氣連接的步驟 Step 1 建立人工氣道，人工通

10、氣支新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征培訓(xùn)課件人工球囊加壓吸氧氣管插管新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征43人工球囊加壓吸氧氣管插管新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征43球囊面罩加壓吸氧與胸外按壓兩指按壓法雙手環(huán)抱法新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征44球囊面罩加壓吸氧與胸外按壓兩指按壓法雙手環(huán)抱法新生兒特發(fā)性呼小兒氣管導(dǎo)管規(guī)格的選擇（mm ID）年齡/體重 內(nèi)徑（口插）1000g 2.510002500g 3.0新生兒6個(gè)月 3.0-3.56個(gè)月1歲 3.5-4.01歲以上 (年齡/4+4)0.5無(wú)套囊氣管導(dǎo)管 年齡/4+3帶套囊氣管導(dǎo)管新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征45小兒氣管導(dǎo)管規(guī)格的選擇（mm ID）年齡/體重 ETT深

11、度：管徑3 新生兒：kg+62歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12胸片顯示導(dǎo)管末端在氣管隆突上12cm，或第3胸椎為宜插管深度的判斷 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征46ETT深度：管徑3 插管深度的判斷 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜Step 2保證心血管的穩(wěn)態(tài) 建立正壓機(jī)械通氣可能影響病人的心血管穩(wěn)態(tài) ，這通常與以下因素有關(guān) ： （1）插管時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài) （2）插管過(guò)程的延遲 （3）使用一些藥物，例如肌松劑和麻醉劑等 （4）機(jī)械通氣的不正確應(yīng)用 （5）交感張力的降低 （6）靜脈回流的減少新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征47Step 2保證心血管的穩(wěn)態(tài) 建立正壓機(jī)械通氣可能影響病人Step3建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)

12、測(cè)和監(jiān)測(cè)值基線血壓脈搏建立靜脈通道 心電圖中心靜脈壓（CVP）動(dòng)脈通路開(kāi)放 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征48Step3建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)值基線血壓新生兒特發(fā)性呼吸窘控制通氣(controlled ventilation CV ) 完全由呼吸機(jī)來(lái)控制通氣的f、VT和Ti/Te呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒(méi)有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)恰當(dāng)應(yīng)用可最大限度減少或完全替代患者的呼吸功缺點(diǎn)：易發(fā)生通氣過(guò)度或不足，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸機(jī)萎縮新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征49控制通氣(controlled ventilation 輔助通氣(assist ventilation AV

13、) 由患者觸發(fā)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量由機(jī)器決定自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，用于自主呼吸好、但潮氣量不夠的病人缺點(diǎn)：需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)靈敏度和預(yù)設(shè)通氣條件新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征50輔助通氣(assist ventilation AV )輔助-控制通氣(A/C ) 結(jié)合CV與AV的特點(diǎn)，呼吸靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)f作備用當(dāng)病人呼吸頻率超過(guò)預(yù)設(shè)的控制頻率時(shí)，病人吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)入吸氣相。當(dāng)病人的呼吸頻率低于預(yù)設(shè)的控制頻率或病人呼吸力量太弱不能為呼吸機(jī)感受時(shí)，呼吸機(jī)便通過(guò)反饋系統(tǒng)，按設(shè)定的通氣頻率進(jìn)行機(jī)械通氣缺點(diǎn)：如預(yù)設(shè)條件不當(dāng)，可致通氣過(guò)度新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜

14、合征51輔助-控制通氣(A/C ) 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征51新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征52新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征52呼氣末氣道正壓 (PEEP ) 調(diào)節(jié)人工呼吸機(jī)的呼氣閥，使呼氣末氣道內(nèi)壓力高于大氣壓稱PEEP一般設(shè)26 cmH2O，10 cmH2O需要做循環(huán)檢測(cè)作用：增加PEEP便增加了功能殘氣量（FRC） 改善肺內(nèi)氣體分布防止肺泡塌陷 改善肺的氣體交換，提高PaO2危害：增加PEEP增加MAP，提高了胸內(nèi)壓 減少回心血量，導(dǎo)致肺氣壓傷對(duì)策：低氧血癥時(shí)應(yīng)綜合調(diào)節(jié)FiO2和PEEP 防止高FiO2致氧中毒 防止高PEEP對(duì)心臟的壓迫和肺氣壓傷新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征53呼氣末氣道正

15、壓 (PEEP ) 新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征5(二)肺表面活性物質(zhì)（PS）療法 每次劑量為60200mg/kg,，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可用24次。預(yù)防性治療可在生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用。 已確定為NRDS時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用表面活性物質(zhì)制劑，天然制劑療效優(yōu)于人工合成制劑，常用PS制劑，如人羊水中提取的人類(lèi)PS等。新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征54(二)肺表面活性物質(zhì)（PS）療法新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征5 常用的外源性PS制劑 種類(lèi) 制劑 來(lái)源 劑量 （mg/Kg） 天然制劑 人類(lèi)PS 人羊水中提取 60 Infasurf 牛肺臟提取 100 CLSE 牛肺臟提取 90 Curosurf 豬肺臟提取 200半合成制劑 Survanta 牛肺+DPPC+脂質(zhì) 120 Surfactant-TA 牛肺+DPPC+脂質(zhì) 120人工合成制劑 Exosurf 磷脂十六烷醇、四丁酚醛 67.5 ALEC 磷脂DPPC磷脂酰甘油 100新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征55 常用的外源性PS制劑新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征55（三）對(duì)癥和支持治療：1、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 5%NaHCO3每次35ml/kg,以5%10%葡萄糖稀釋液成等張液滴入。2、支持療法 置患兒適中環(huán)境溫度，相對(duì)濕度60%左右。每日靜脈補(bǔ)液4080ml/kg。熱量應(yīng)充足。病情好轉(zhuǎn)后由消化道喂養(yǎng)。保證呼吸道通暢