教學(xué)培訓(xùn)-十八項醫(yī)療核心制度詳解課件

1、嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 十八項醫(yī)療核心制度 龍灣永中街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)務(wù)科：王俊秋嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討 論制度 4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度 8、手術(shù)安全核查制度9、查對制度10 、死亡病例討論制度 11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度14、臨床用血審核制度15、分級護(hù)理制度16、危急值報告制度17、抗菌藥物分級管理制度18、信息安全管理制度十八項醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度7、術(shù)前討論制度 13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

2、制度什么是 :三基三嚴(yán)“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。什么是 :三基三嚴(yán)。 “三基三嚴(yán)”“三基” “三嚴(yán)” 是提高所有醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑?！叭?是所有醫(yī)務(wù)人員為人民服務(wù)（患者）的基本 功能，是醫(yī)療質(zhì)量的基本要素?！叭龂?yán)” 是達(dá)“三高”（高標(biāo)準(zhǔn)、高效率、高質(zhì)量)，實現(xiàn)“全優(yōu)”（全程優(yōu)質(zhì)服務(wù))的前提和保證。 “衛(wèi)生部要求:衛(wèi)生部要求 1：“三基”培訓(xùn)為全員培訓(xùn)。 2：各級醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員均應(yīng)參加。 3：“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。 4：“三嚴(yán)”作風(fēng)要貫徹到各項醫(yī)療業(yè) 務(wù)活動和管理工作到始終。衛(wèi)生部要求:衛(wèi)生部要求1.首診負(fù)責(zé)制

3、度目的消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用范圍 一般適用于門、急診患者的診療過程核心詞“首診責(zé)任制”意義在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度1.首診負(fù)責(zé)制度目的1.1首診負(fù)責(zé)制度核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療1.1首診負(fù)責(zé)制度核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師聚焦點(diǎn)11.2首診負(fù)責(zé)制度 診療過程中，首

4、診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點(diǎn)11.2首診負(fù)責(zé)制度 診療過程中，首診醫(yī)師1.3首診負(fù)責(zé)制度 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述首診負(fù)責(zé)制度規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)生、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。聚焦點(diǎn)21.3首診負(fù)責(zé)制度 凡在2.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式2.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師查房2.1三級醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長查房內(nèi)容要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重危患者的診斷、

5、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等主任（副主任）醫(yī)師查房2.1三級醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師查房2.2三級醫(yī)師查房制度參加人員住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長查房內(nèi)容要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。主治醫(yī)師查房2.2三級醫(yī)師查房制度參加人員住院醫(yī)師查房2.3三級醫(yī)師查房制度查房內(nèi)容要求

6、重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。住院醫(yī)師查房2.3三級醫(yī)師查房制度查房內(nèi)容科室大查房2.4三級醫(yī)師查房制度頻次12次/周，危重病人隨時隨檢、重點(diǎn)查房主持人科主任及其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容對全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法

7、或建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識科室大查房2.4三級醫(yī)師查房制度頻次12次/周，危科室大查房隊列示意圖2.5三級醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級高級高級匯報者中級初級護(hù)理人員科室大查房隊列示意圖2.5三級醫(yī)師查房制度患床頭床尾右側(cè)左3.疑難.危重病例討論制度要點(diǎn)討論對象疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例主持人科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 有關(guān)人員3.疑難.危重病例討論制度要點(diǎn)討論對象要點(diǎn)3.1疑難.危重病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄

8、本。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。要點(diǎn)3.1疑難.危重病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)4.會診制度一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定1、本院不能解決的疑難病例(患者,家屬要求)，可邀請院外專家 會診。 2、向患者說明會診費(fèi)用，患者（或其家屬）同意并簽字后。a.非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫邀請專家會診申請單。b.手術(shù)患者填寫特殊手術(shù)報告審批表，由科主任簽字后， 報醫(yī)務(wù)科審批備案。3、由醫(yī)務(wù)科(科室自行)聯(lián)系會診，科主任主持，必要時，分管 院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。4.會診制度一、臨床科室邀請外院專家會診的

9、有關(guān)規(guī)定4.1會診制度二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定1、非急癥院內(nèi)會診，“院內(nèi)會診申請單”；被請科室，交接登記手續(xù)。2、會診的科室，由科主任24小時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī) 師到申請科室完成會診。3、院內(nèi)大會診，提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交院內(nèi)大會診申請表（緊 急會診除外）并明確會診主持人（副高及以上醫(yī)師或科主任）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作。4、急診會診，應(yīng)在“會診申請單”上注明“急診”，必要時 通知，被請求會診的科室在10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到。5、在實施會診過程中，未能為其解決問題的，原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會診。6、在急診會診過程中，由首診科室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)

10、請多科會診，首批到達(dá)的會診人員與其他人員共同組織會診。7、會診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進(jìn)行搶救。4.1會診制度二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定4.2會診制度三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定1、必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定。2、外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應(yīng)當(dāng)由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科 聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時請示分管院長）批準(zhǔn)后，可以先行會診，但必須事后補(bǔ)辦書面手續(xù)。3、醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響本單位工作和保證醫(yī)療安全的前提下，安排會診。會診存在

11、特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn)。不能派出會診醫(yī)師時，由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院。4.2會診制度三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定4.3會診制度4、會診醫(yī)師資質(zhì)為主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù)不能超出手術(shù)分級管理制度的規(guī)定。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7、醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。4.3會診制度4、會診醫(yī)師資質(zhì)為主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，外手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。密切觀察患者的生命體征和病情變化；經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表（見附件）上簽名。5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；1）一般項目（入院時間、出院時間）要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間

13、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。9、會診費(fèi)用按照300-400元/例次收取，會診費(fèi)歸會診醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后4.4會診制度8、外出醫(yī)師會診返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人匯報有關(guān)會診情況，并在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。9、會診費(fèi)用按照300-400元/例次收取，會診費(fèi)歸會診醫(yī)師。10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐）診

14、者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負(fù)責(zé)。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師5.1危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎河煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。以上不在（由各科職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作）但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。護(hù)士長做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長不在班，領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時報請護(hù)士長參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時

15、報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作2、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要服從分配，嚴(yán)守崗位，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。各種用藥處置要準(zhǔn)確、最大程度提高搶救成功幾率。5.1危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎河煽浦魅?/p>

16、、正（5.2危重患者搶救制度4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī) 囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進(jìn)行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能

17、及使用方法。搶救物品一般不外借,以保證使用。7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。 5.2危重患者搶救制度4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)5.3危重患者搶救制度 8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶

18、救方案。 1、制10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。11、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情變化、病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補(bǔ)充醫(yī)囑。院 病情突變的危重病人，應(yīng)及時 通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人

19、家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。5.3危重患者搶救制度 8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或六、手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和質(zhì)量管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。一、手術(shù)分級依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。(二)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。(三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 (四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大

20、的各種手術(shù)。三級（含三級）以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。六、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手6.1手術(shù)分級管理制度 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為本單位。 (一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、并 從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從

21、事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。6.1手術(shù)分級管理制度 二、手術(shù)醫(yī)師分級6.2手術(shù)分級管理制度三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手

22、術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。6.2手術(shù)分級管理制度三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限6.4手術(shù)分級管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。2、三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。 3、二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批

23、手術(shù)通知單，科主任審批。4、一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急癥手術(shù)1、一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。2、預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可報告上級并施行手術(shù)。3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。（三）特殊手術(shù)1、年齡過75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù)) 、麻醉或手術(shù)風(fēng)險

24、較大的手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫特殊手術(shù)報告審批單，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術(shù)為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。6.4手術(shù)分級管理制度四、手術(shù)審批權(quán)限6.5手術(shù)分

25、級管理制度（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、實施手術(shù)的其他規(guī)定（一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級手術(shù)必須有本院 一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是單位醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。（二）各級醫(yī)師不得獨(dú)立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù)。（三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄；三級及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上

26、規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定，并報醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn)。6.5手術(shù)分級管理制度（四）外出會診手術(shù)6.6手術(shù)分級管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主 派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以

27、上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。6.6手術(shù)分級管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外7.術(shù)前討論制度討論對象 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。討論內(nèi)容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者

28、思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。7.術(shù)前討論制度討論對象一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全

29、核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。8 手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第8 1手術(shù)安全核查制度（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。8 1手術(shù)安全核查制度（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方8 2手術(shù)安全核查制度（二）手術(shù)開始前：由

30、麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表（見附件）上簽名。8 2手術(shù)安全核查制度（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查8 3手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一

31、步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、空白手術(shù)安全核查表隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。填寫完畢的住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實。8 3手術(shù)安全核查制度六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次9.查對制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，

32、應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。9.查對制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔

33、護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑2）主訴不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人1、一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織一、確定患者的護(hù)理級別:發(fā)報告時，查對科別、病房。嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命

34、體征；5檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已 通知”及接 者的科室、病區(qū)和姓名。3在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有必要時須重新采樣。日常查房記錄：間隔時間隨病情和診療情況確定五、臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥

35、物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。9.1查對制度藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡9.2查對制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、

36、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。檢驗科 采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。9.2查對制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人9.3查對制度病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、

37、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。9.3查對制度病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別9.4查對制度理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4查對制度理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、心電圖、超聲波等9.5查對制

38、度 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。心電圖、超聲波等9.5查對制度 檢查時，查對科別、床10.死亡病例討論制度討論時限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論主持人主管領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科或科長參加人員 主管領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科所有醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員等參加。疑難病例或有糾紛病例，先由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)參加，10

39、.死亡病例討論制度討論時限疑難病例或有糾紛病例，先醫(yī)務(wù)科存檔討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。主持人主管領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科或相關(guān)科科長參加人員主管領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科科內(nèi)所有醫(yī)師參加、護(hù)士長和相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員。10.1死亡病例討論制度討論程序匯報病例，包括：情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等補(bǔ)充后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進(jìn)行總結(jié)醫(yī)務(wù)科存檔討論內(nèi)容10.1死亡病例討論制度討論程序10.2死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論

40、記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在死亡病例討論登記本中如實登記。討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論持者須審閱、修改并簽名。10.2死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 參加討論11.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求1 ：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)院病案管理規(guī)定要求書寫病歷。病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和

41、住院病歷病歷書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為11.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求1 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求2 ：病歷書寫的原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求2 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求3 ：病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

42、征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求3 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求4 ：病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)通過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實

43、際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求4 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求5 ：日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如： -03-09，14：25病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求5 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求6 ：簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名；5）

44、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求6 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求7 ：不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求7 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求8 ：關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或

45、者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度基本要求8 ：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 1入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時內(nèi)入出院記錄4）24小時內(nèi)入院死亡記錄病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 2入院記錄的書寫內(nèi)容：1）一般項目 2）主訴 3）現(xiàn)病史 4）既往史5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r 8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 2病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 3再次或多次入院記錄書寫要點(diǎn)：患者因同一種疾病再次

46、或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫主 訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 3病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 4 24小時內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：1）一般項目（入院時間、出院時間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過6）出院情況 7）出院診斷8）出院醫(yī)囑 9）醫(yī)師簽名病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 4病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 5 24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容:1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴 3）入院情況 4

47、）入院診斷 5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因 7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名病歷書寫基本規(guī)范與管理制度書寫形式及內(nèi)容 ： 5 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：1一般項目:內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時間與記錄時間：注意邏輯性病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：2主 訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診

48、斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：2病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：3現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或

49、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：3病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：4既往史：個人史：婚育史：月經(jīng)生育史：家族史：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：4病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：5 體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述專科情況：按

50、需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項：5病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 入院記錄注意事項：6輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 入院記錄注意事項：6病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項： 7初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄注意事項： 7病歷

51、書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:1首次病程記錄:由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析討論診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療計劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:2日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標(biāo)日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時

52、限及次數(shù)：病危隨時記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:2病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:3日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級醫(yī)師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)各種操作的詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:3病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項

53、:4上級醫(yī)師查房記錄 首次查房記錄：48小時內(nèi)完成重點(diǎn)記錄上級醫(yī)師查房時對病史有無補(bǔ)充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時要注明記錄時間和上級醫(yī)師查房時間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)日常查房記錄：間隔時間隨病情和診療情況確定病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:4病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病程記錄注意事項:5 疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12.交接班制度要點(diǎn)全院實行早班集體交班制度交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者

54、情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護(hù)士交班時需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接病區(qū)均實行24小時值班制。12.交接班制度要點(diǎn)全院實行早班集體交班制度12.1交接班制度要點(diǎn)值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系 通暢；要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，對急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。重大問題，及時報科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報總值班。12.1交接班制度要點(diǎn)值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師13.新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及

55、臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動態(tài)管理。醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。13.新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理13 . 1新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度3三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理:（一）新技術(shù)分級評估.（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理.（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況.（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵 .未經(jīng)準(zhǔn)

56、入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理:（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用管理辦法的要求實行分類管理。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件.（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程.（四）所需提交材料.13 . 1新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度3三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理:二、14 .臨床用血審核制度一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，確實掌握輸血的各種指征.二、輸血前準(zhǔn)備工作（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫輸血治療同意書（二）為提高輸血安全率，根據(jù)有關(guān)規(guī)定必須進(jìn)行相關(guān)傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅

57、毒抗體的檢測。（三）用血申報和發(fā)放時間（四）確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單（五）每次輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本三、輸血科發(fā)放血液時應(yīng)附帶輸血記錄單四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血五、臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄六、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救14 .臨床用血審核制度一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血技術(shù)規(guī)15.分級護(hù)理制度一、確定患者的護(hù)理級別:應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。1、特級護(hù)理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患

58、者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。15.分級護(hù)理制度一、確定患者的護(hù)理級別:15.1分級護(hù)理制度。2、一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者.3、二級護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。4、三級護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。15.1分級護(hù)理制度。2、一級護(hù)理：15.2分級護(hù)理制度二、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)：并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、