損傷控制課件

1、 多發(fā)傷救治進展“損傷控制”手術 多發(fā)傷救治進展“損傷控制”手術背景“大出血惡性循環(huán)”和“死亡三角”背景“大出血惡性循環(huán)”和“死亡三角”“損傷控制”概念 “應急手術”、“簡略手術”、“計劃性再手術”、“分期手術”1993年Rotondo 提出“damge control, DC” the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達極限, 雖然技術上能達到創(chuàng)傷一期修復和重建, 但做大而復雜的外科手術則超過傷員生理潛能極限, 必須采取保存生命為主要目標的分期處理方案“損傷控制”概念

2、“應急手術”、“簡略手術”、“計劃性再手術DC指征 凝血功能障礙 損傷模式 對液體復蘇反應情況 出血量估計 合并損傷 Cosgriff 預測模型DC指征 凝血功能障礙結腸損傷后手術方式的選擇上仍無定論結腸損傷術后腹腔感染發(fā)生率仍高達30左右Second-look procedureCholecystectomy (may be done at second-look)直接縫合或用線性閉合器關閉橫斷的腸管再灌注導致腸管腫脹明顯者，可在應用利尿劑后延遲到4872小時后再次手術級以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級 (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級（35mm

3、Hg）則反映腹內(nèi)存在動脈出血，需要緊急剖腹手術誘發(fā)心律不齊、降低心輸出量、增加全身血管抵抗、改變氧離曲線、加重凝血功能障礙腸切除和腸吻合手術應該限制或延期進行即先以人工合成補片（聚丙烯、ePTFE、乳膠和硅膠材料）與筋膜無張力縫合，23周后在肉芽組織上行植皮術級以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級 (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級（35mmHg）則反映腹內(nèi)存在動脈出血，需要緊急剖腹手術Current Study（n=21）DC期控制血管出血Left renal vein在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中的應用持續(xù)性動靜脈分流復溫技術如

4、果填塞后出血得到控制，此時應該最大限度地恢復凝血功能，包括使用血小板、新鮮血漿、a因子等，這比手術本身更為符合損傷控制原則Johnson J, Gracias V, Schwab C, et al.損傷控制策略控制出血 控制污染 簡易關閉切口 復溫 液體復蘇 器官功能支持解除填塞 確定性修復關閉腹腔DC期 DC期 DC期ORangiography suiteICUOR結腸損傷后手術方式的選擇上仍無定論損傷控制策略控制出血 DC期填塞常用的基本技術對臟器表面出血或凝血功能障礙時的非機械性出血有明確的止血的效果 如果填塞后出血得到控制，此時應該最大限度地恢復凝血功能，包括使用血小板、新鮮血漿、a因

5、子等，這比手術本身更為符合損傷控制原則 DC期填塞常用的基本技術DC期控制血管出血 結扎 修補 腔內(nèi)分流 氣囊導管填塞 暫時性夾閉主動脈 放射介入技術DC期控制血管出血 結扎Abdominal vessel ligation and expected complication vesselcomplicationrecommendationsCeliac axisNoneSplenic artery None if short gastric vessels intactCommon hepatic ateryNone if portal vein intact;possible gallbl

6、adder ischemiaCholecystectomy (may be done at second-look)Superior mesenteric arteryBowel ischemiaSecond-look procedureSuperior mesenteric veinBowel ischemiaSecond-look procedurePortal veinBowel ischemiaSecond-look procedureSuprarenal inferior vena cavaPossible renal failureWrap and elevate legs; as

7、sess for compartment syndromeInfrarenal inferior vena cavaLower extremity edemaWrap and elevate legs; assess for compartment syndromeLeft renal veinNoneRight renal veinRenal ischemiaNephrectomyCommon and external iliac arteryLower extremity ischemiaIpsilateral calf fasciotomies or extra-anatomic byp

8、assCommon and external iliac veinLower extremity edemaWrap and elevate legsInternal iliac veinNoneAbdominal vessel ligation and DC期控制污染 直接縫合或用線性閉合器關閉橫斷的腸管 腸切除和腸吻合手術應該限制或延期進行DC期控制污染 直接縫合或用線性閉合器關閉橫斷的腸管DC期切口暫時關閉原則上，初次手術后不應該縫合筋膜，以防術后出現(xiàn)腹腔間隙綜合癥（ACS），并有利于確定性手術后的切口關閉 可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補片暫時關閉切口D

9、C期切口暫時關閉原則上，初次手術后不應該縫合筋膜，以防AngiographyDC期控制血管出血再灌注導致腸管腫脹明顯者，可在應用利尿劑后延遲到4872小時后再次手術可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補片暫時關閉切口在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中的應用Common and external iliac artery克服體外循環(huán)時應用肝素抗凝的缺點，更有效地提高體溫（45/h），復溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，提高了代謝效果在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中的應用Right renal veinClosure skin or

10、 fascia克服體外循環(huán)時應用肝素抗凝的缺點，更有效地提高體溫（45/h），復溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，提高了代謝效果首次手術腹腔污染嚴重者應適當提前DC期切口暫時關閉Internal iliac vein持續(xù)性動靜脈分流復溫技術DC期復溫 低溫原因 體溫35是預測病人死亡率的獨立因素 誘發(fā)心律不齊、降低心輸出量、增加全身血管抵抗、改變氧離曲線、加重凝血功能障礙 復溫方法持續(xù)性動靜脈分流復溫技術 克服體外循環(huán)時應用肝素抗凝的缺點，更有效地提高體溫（45/h），復溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，提高了代謝效果 AngiographyDC期復溫 低溫原因DC期腹腔間隙綜合癥 Ert

11、el報道311例DC病人中17例病人發(fā)生ACS，其中有8例（47.1）有腹腔填塞 Meldrum 報道145例DC病人21例發(fā)生ACS，其中14例（67）有腹腔填塞級以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級 (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級（35mmHg）則反映腹內(nèi)存在動脈出血，需要緊急剖腹手術 DC期腹腔間隙綜合癥 Ertel報道311例DC病人中1DC期再次手術時機 一般在首次手術2448h后，病人體溫、微循環(huán)以及凝血功能改善后進行 如果存在進行性出血或ACS，應及早進行再次手術 首次手術腹腔污染嚴重者應適當提前 再灌注導致腸管腫脹明顯者，可在應用利尿

12、劑后延遲到4872小時后再次手術DC期再次手術時機 一般在首次手術2448h后，病人體DC期胃腸損傷處理 結腸損傷術后腹腔感染發(fā)生率仍高達30左右 結腸損傷后手術方式的選擇上仍無定論 結腸損傷后實施一期修補或腸切除和吻合的安全性已經(jīng)得到前瞻性隨機對照研究的證實，甚至Dente等在一項多因素分析研究中認為造口術是結腸損傷后腹腔內(nèi)感染發(fā)生的獨立危險因素 DC期胃腸損傷處理 結腸損傷術后腹腔感染發(fā)生率仍高達30DC期腹壁切口關閉 超過85的病人可以確切關閉切口 912個月后進行腹壁疝的修補 腹壁分期重建 即先以人工合成補片（聚丙烯、ePTFE、乳膠和硅膠材料）與筋膜無張力縫合，23周后在肉芽組織上行

13、植皮術 存在的問題 DC期腹壁切口關閉 超過85的病人可以確切關閉切口DC發(fā)展在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中的應用 Shapiro等綜述19761998有關DC的33篇文獻報道，總體死亡率為50，術后并發(fā)癥率為40 在有經(jīng)驗的創(chuàng)傷中心DC病人的總體的存活率已經(jīng)由1990年代初的58提高到1990年代末的90 DC發(fā)展在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中Evolution in damage control for exanguinating penetrating abdominal injury Current Study（n=21）Historical

14、 Study(n=24)period1997200019881991ISS30.415.324.27.7TOR34.91.432.91.4PRBCs at DC11.28.322.711.6ICU PT-on arrival15.21.519.69.2ICU PTT-on arrival36.810.070.439.5Angiography 4 cases No Abdominal coverageVacuum pac dressingClosure skin or fasciaACS07？Colonic injury 7 colonic anastomoses, 2 primary repairs/107 colostomies, no colonic anastomoses and repairs/7septic complications 32%29%Survival rate90%(19/21)58%(14/24)Johnson J, Gracias V, Schwab C, et al. J Trauma 200