齊魯醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科百分百圈近距瞳孔測量指引

1、科學(xué)品管助力 推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理1發(fā)布人：何萌2012年11月百分百圈1圈名：百分百圈 活動日期：2012.062012.08參與院領(lǐng)導(dǎo)：趙建農(nóng)副院長圈 長：張和妹護(hù)士長 輔導(dǎo)員：柯雅娟護(hù)士長圈員：醫(yī)師：王鵬程主任、黃垂學(xué)副主任、 陳健龍醫(yī)師、劉小丘醫(yī)師 護(hù)士：姚明翠主管護(hù)師、何萌護(hù)理師2活動時間：2012.06-2012.08圈會次數(shù)：14圈員及分工科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理柯雅娟（輔導(dǎo)員） 護(hù)士長 副主任護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督管理活動姚明翠（圈員）負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計張和妹（圈長） 護(hù)士長 主管護(hù)師工作12年負(fù)責(zé)分配圈員任務(wù)王鵬程（圈員）負(fù)責(zé)組織成員活動黃垂學(xué)（圈員）負(fù)責(zé)活動記錄陳健

2、龍（圈員）負(fù)責(zé)相片采集劉小丘（圈員）負(fù)責(zé)幻燈制作何 萌(圈員）負(fù)責(zé)成果匯報3圈員分布圖單位：歲單位：人單位：人單位：年4精 心愛 心細(xì) 心責(zé)任心真 心科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理宗旨：為患者提供全方位、專業(yè)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)5“紅色” 代表火紅生命“兩圓” 象征著瞳孔“斜杠” 仿佛一束光線照亮了兩側(cè)瞳孔， 也鮮活了整個生命！科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理6提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性總分：90提高瞳孔測量準(zhǔn)確率總分：122提高健康教育率總分：86提高大小便標(biāo)本送檢率總分：84采用 評分法5 3 1明確上級政策迫 切 性圈員能力重 要 性科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理7（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病變化早期主要表現(xiàn)瞳孔的改變

3、，不同的人同一時間判斷同一患者也存在差異貼近工作實(shí)際 提升護(hù)理內(nèi)涵8（二） 臨床上，瞳孔測量工具多樣，不實(shí)用，醫(yī)務(wù)人員憑借個人經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y判斷瞳孔大小。貼近工作實(shí)際 提升護(hù)理內(nèi)涵9（三）由于主觀測量瞳孔存在差異，不能為醫(yī)生提供早期病情變化。若到腦疝晚期發(fā)現(xiàn)，往往延誤患者搶救時機(jī)，預(yù)后差。貼近工作實(shí)際 提升護(hù)理內(nèi)涵10科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理11 月份2012年06月2012年07月2012年08月責(zé)任人1周2周3周4周1周2周 3周4周1周2周3周4周主題選定王鵬程計劃擬定何 萌現(xiàn)況把握姚明翠設(shè)定目標(biāo)姚明翠解 析黃垂學(xué)對策擬定劉小丘實(shí)施與檢討陳健龍效果確認(rèn)張和妹標(biāo) 準(zhǔn) 化張和妹檢討改進(jìn)何 萌成果

4、發(fā)表何 萌表示計劃線表示實(shí)施線 制表人：何萌周次步驟附：科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 30%P 40%D 20%C 10%A12對象：神經(jīng)外科患者時間：2012.06.1306.19方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集【參 考 文 獻(xiàn)】1.李鳳鳴主編.中華眼科學(xué)（第二版）.人民衛(wèi)生出版社，2005:282-285.2.莫菊榮,楊福弟.自制瞳孔觀察尺在神經(jīng)外科的應(yīng)用.中外健康文摘.2010,34：220-221.3.王瑞玲.簡易瞳孔測量器.中國實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，2007,23（3）：4.4.黃正新，李文珍，吳君.瞳孔測量板的制作與應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，2005,31（8）（3）：51.瞳孔測量總數(shù)224次科

5、學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理查新報告13方 式優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)目 測 簡單、迅速隨意性強(qiáng),讀數(shù)差異大直 尺數(shù)據(jù)較準(zhǔn)確不能貼近測量，取值容易發(fā)生差異手電瞳孔筆簡易測量板簡易瞳孔測量器瞳孔測試儀易掌握、簡單有效、可重復(fù)檢測價格高、易損壞，清洗消毒不易。僅局限于眼科患者使用科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理14物病人責(zé)任心不強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y專業(yè)知識不強(qiáng)測量主觀差異不配合測量眼瞼水腫護(hù)士光源亮度不同手電筒不聚光測量工具不統(tǒng)一測量工具不實(shí)用手電筒品牌不同治療管道多工作量大護(hù)理工作量大工作區(qū)域大治療多無瞳孔測量指引測量方法不規(guī)范測量距離把握不當(dāng)無培訓(xùn)考核重視程度不夠無質(zhì)量監(jiān)控人為什么瞳孔測量差異性大制圖人：黃垂學(xué)152021/

6、9/30注：2012年06月13日至06月19日，瞳孔測量224次，差異為60次，準(zhǔn)確率為73.21%原 因差異次數(shù)百分比(%)累積百分比(%)測量工具不實(shí)用2643.3043.30無瞳孔測量指引2338.3081.60護(hù)理工作量大58.4090.00專業(yè)知識不強(qiáng)23.3093.30重視程度不夠23.3096.60測量主觀差異11.7098.30經(jīng) 驗(yàn) 目 測11.70100科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理16測量工具不實(shí)用無瞳孔測量指引護(hù)理工作量大專業(yè)知識不強(qiáng)重視程度不夠測量主觀差異經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y 差異次數(shù)262352211 累積百分比43.30%81.60%90.00%93.03%96.70%98.3

7、0%100.00%科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理制圖人：黃垂學(xué)17 無瞳孔測量指引(-3,+2)(-3,+1)測量工具不實(shí)用測量主觀差異(0,+4)專業(yè)知識不強(qiáng)(-2,+1)經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y(-1,+3)護(hù)理工作量大(-2,0)重視程度不夠(-2,+2)制圖人：黃垂學(xué)182021/9/30重視程度不夠 專業(yè)知識不強(qiáng) 護(hù)理工作量大經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y測量主觀差異 治 本治 標(biāo)過 渡制圖人：黃垂學(xué)192021/9/30經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2012年6月進(jìn)行統(tǒng)計：以上2個問題列為本期改善重點(diǎn) 測量工具不實(shí)用無瞳孔測量指引占43.3%占38.3%科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理20目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值累計百分比圈員能力) = 2

8、6 -（2643.30%80%） =17科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理測量工具不實(shí)用下降34.62%21目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值累計百分比圈員能力) =23（2381.6%80%） =8科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理無瞳孔測量指引下降65.21%22WhatWhyHowWho評 價判 定WhenWhere問題點(diǎn)重要要因?qū)?策負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效果性總分實(shí)施日期地 點(diǎn)怎樣提高臨床瞳孔測量準(zhǔn)確率測量工具不實(shí)用1、設(shè)計實(shí)用瞳孔測量尺張和妹35293599是2012年6月神經(jīng)外科2、臨床試用，不斷完善何 萌29352993是2012年6月神經(jīng)外科3、組織護(hù)士學(xué)習(xí)姚明翠35332795是2012年6月神經(jīng)外科4

9、、適時監(jiān)督執(zhí)行情況陳健龍35293599是2012年6月神經(jīng)外科無瞳孔測量指引1、制作近距瞳孔測量指引劉小丘33333399是2012年6月神經(jīng)外科2、全員培訓(xùn)并考核黃垂學(xué)29333395是2012年6月神經(jīng)外科科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理制圖人：劉小丘23貼近實(shí)際工作 提升護(hù)理內(nèi)涵241、專人監(jiān)督檢查2、檢查瞳孔測量尺的使用情況3、分析并改進(jìn)1、根據(jù)臨床使用情況設(shè)計制作瞳孔測量尺2、學(xué)習(xí)測量尺的使用方法及注意事項(xiàng)3、護(hù)長現(xiàn)場考核護(hù)士使用測量尺情況1、制作近距瞳孔測量尺2、臨床試用，不斷完善3、組織護(hù)士學(xué)習(xí)4、適時監(jiān)督執(zhí)行情況將測量尺全面應(yīng)用于臨床護(hù)理工作PDCA實(shí)施時間：07.0907.15負(fù)

10、責(zé)人：張和妹25討論瞳孔測量尺的制作，最終決定采用Word文檔制圖，并用相片紙打印、裁剪，方便、經(jīng)濟(jì)。制作方法采用電腦制圖、定標(biāo)、校正等設(shè)計技術(shù)，設(shè)計了一種準(zhǔn)確、使用便利的新型測量瞳孔直徑的工具。為了正確評估瞳孔形狀。設(shè)計成半圓形，并用黑色背景襯托，按大小順序排列，用黑色字樣標(biāo)定實(shí)際單位。創(chuàng)新護(hù)理模式 深化專業(yè)內(nèi)涵26注重實(shí)效 突出?？铺厣?7第一代2012.06.27Keep moving！第二代2012.07.02第三代2012.07.12第四代2012.07.18優(yōu)點(diǎn)：護(hù)士不需拿瞳孔圖示評估。缺點(diǎn)：測量尺不能近距測量，影響快速判讀。優(yōu)點(diǎn)：能近距離測量。缺點(diǎn)：尺槽不明顯，測量數(shù)據(jù)偏小。優(yōu)點(diǎn)

11、：能快速近距離測量。缺點(diǎn)：測量尺過長過軟，不便測量優(yōu)點(diǎn)：長度為前三代的二分之一，使用更便捷。281.專人監(jiān)督檢查2.檢查應(yīng)用瞳孔測量尺按測量指引測量的情況。3.定期考核1、制作近距瞳孔測量指引2、全員培訓(xùn)并考核將瞳孔測量尺指引推廣應(yīng)用P1、制作近距瞳孔測量指引，含工具、方法、手法及處置方法等。2、全科護(hù)士按照指引進(jìn)行培訓(xùn)并考核。3、適時監(jiān)督護(hù)士執(zhí)行情況，不斷修訂。4、逐步推廣使用。DCA實(shí)施時間：07.1607.22負(fù)責(zé)人：姚明翠29 一、定義 近距瞳孔直徑測量是近用視標(biāo)采用常用五號宋體字，分為單個清晰視標(biāo)和閱讀材料兩種，距離受試者33 cm。二、眼的解剖三、檢查瞳孔的方法 瞳孔檢查可在彌散光

12、或聚焦光下檢查，可憑肉眼或借助放大鏡和裂隙燈顯微鏡觀察。主要檢查瞳孔的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、對光反射和近反射。交替性光照試驗(yàn) 檢查者以3V聚光手電筒作光源，置于視軸稍下方，距眼35cm，每眼照射約1秒，然后迅速移至另眼，以平穩(wěn)的頻率在兩眼間交替移動，觀察并比較雙眼瞳孔的直接對光反射。 （三）神經(jīng)系統(tǒng)疾患對瞳孔的影響神經(jīng)系統(tǒng)疾患可影響瞳孔大小及瞳孔反射。根據(jù)反射弧信道大致可分為病變在傳入道、中樞和傳出道三種。1、病變在傳入道 位于視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束或中腦頂蓋前區(qū)的病變，使光刺激信號傳導(dǎo)受阻，不能正常傳至瞳孔運(yùn)動中樞，導(dǎo)致雙眼瞳孔對光收縮時交感性能下降。 海南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科四、影

13、響瞳孔的因素（一）年齡因素瞳孔的大小在不同年齡是有差異的。出生1年內(nèi)，因瞳孔放大肌未發(fā)育完全，瞳孔較小。青春期的瞳孔最大。進(jìn)入老年期的瞳孔呈進(jìn)行縮小。（二）視力因素瞳孔的大小與維持物像清晰有一定關(guān)系。一般來說，近視者的瞳孔較遠(yuǎn)視者大；老視者較小。 （三）神經(jīng)系統(tǒng)疾患對瞳孔的影響2、病變在中樞 病變在外側(cè)膝狀體以上時一般不影響對光反射。松果體和腦膜瘤可使瞳孔散大，對光反射消失但近反射存在。3、病變在傳出道 副交感神經(jīng)病變時，患眼瞳孔散大對光反射消失及近反射消失或減弱；交感神經(jīng)病變時，患側(cè)瞳孔縮小，瞳孔反射不受影響，常見為Hornor綜合征。表現(xiàn)為輕度眼瞼下垂、眼球凹陷和瞳孔縮小。二、眼的解剖瞳孔

14、：位于鞏膜中央稍偏鼻下方，呈圓形。瞳孔最大可散大至7.58mm直徑；極度收縮為12mm直徑。瞳孔的大小因光照的強(qiáng)弱而異。室內(nèi)光線下，正常成年人的瞳孔為24mm。毛雨榮（1958）報告我國正常人的平均瞳孔直徑為3.35mm。一般光照下，瞳孔小于2mm和大于5mm者分別稱為瞳孔縮小和散大。若相差0.25mm以下為生理性，相差1mm以上為不等大。 近距瞳孔測量指引 神經(jīng)外科 2012.08302021/9/30以科學(xué)管理詮釋優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵 31工作質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益社會效應(yīng)無形成果QCC手法運(yùn)用團(tuán)隊精神促進(jìn)腦力開發(fā)協(xié)調(diào)溝通活動信心責(zé)任心榮譽(yù)感活動成果有形成果科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理32-統(tǒng)計2012.

15、07.29-2012.08.04瞳孔測量224次，差異次數(shù)從60次降至16次。 原 因差異次數(shù)百分比（%）累計百分比（%）測量工具不實(shí)用212.5012.50無瞳孔測量指引212.5025.00護(hù)理工作量大531.2556.25專業(yè)知識不強(qiáng)318.7575.00重視程度不夠212.5087.50測量主觀差異212.50100經(jīng) 驗(yàn) 目 測00100科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理33 |改進(jìn)前改進(jìn)后| |262|【目標(biāo)達(dá)成率】= - x 100% = - x 100% = 266.67% |目標(biāo)值改進(jìn)前| |1726| |改進(jìn)后改進(jìn)前| |226|【進(jìn)步率】= - x 100% = - x 100%

16、 =92.30% 改進(jìn)前 26緊貼臨床設(shè)計瞳孔測量尺，極大的提高了測量準(zhǔn)確率科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理34 |改進(jìn)前改進(jìn)后| |232|【目標(biāo)達(dá)成率】= - x 100% = - x 100% = 140.00% |目標(biāo)值改進(jìn)前| |8-23| |改進(jìn)后改進(jìn)前| |223|【進(jìn)步率】= - x 100% = - x 100% =91.30% 改進(jìn)前 23科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理35優(yōu)質(zhì)護(hù)理-見心、踐行、見成效36早期、準(zhǔn)確、及時發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低平均住院日。單位：天數(shù)（一）37效果確認(rèn)經(jīng)濟(jì)效益（二）平均住院總費(fèi)用單位：萬元/人38活動前后，采用自行設(shè)計滿意度調(diào)查表對科室30

17、名護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果如圖:科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高54.82%39經(jīng)X2檢驗(yàn)，X231.91，P0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。 科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高19.65%40護(hù)理工作量大專業(yè)知識不強(qiáng)測量工具不實(shí)用無瞳孔測量指引重視程度不夠測量主觀差異經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y差異次數(shù)5322220累積百分比31.30%50.00%62.50%75.00%87.50%100.00%100.00%科學(xué)品管助力 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理41評 分 項(xiàng) 目評 分 標(biāo) 準(zhǔn)活 動 前活 動 后效果12345678910總分平均分總分平均分AQC手法運(yùn)用學(xué)習(xí)制作理解熟練指導(dǎo)243.4486.8+3.4B團(tuán)體精神無心自我商

18、議合作領(lǐng)導(dǎo)476.7639+2.3C促進(jìn)腦力開發(fā)不解認(rèn)知判斷明確果決355467.6+2.6D溝通協(xié)調(diào)孤行溝通配合積極主動415.9628.8+2.8E活動信心失敗阻礙可行順利成功385.4578.1+2.7F責(zé)任感不理猶豫漸增負(fù)責(zé)熱忱395.6669.4+3.8G榮譽(yù)感消失稍增督促增加強(qiáng)化426547.7+1.7個人品質(zhì)提升表42雷 達(dá) 圖43近距瞳孔測量流程近距瞳孔測量視頻44技術(shù)引領(lǐng)質(zhì)量，細(xì)節(jié)體現(xiàn)真情 45活動項(xiàng)目優(yōu) 點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定充分結(jié)合實(shí)際情況選定急需解決的問題，把護(hù)理安全放在首位深入臨床，最大程度的減少護(hù)理安全隱患活動計劃擬定分階段，每隔階段有不同的圈員做主導(dǎo)，極大的提高了每個圈員的積極性計劃與實(shí)際執(zhí)行不完全不符合，擬定更具有實(shí)際執(zhí)行力的問題，以予解決現(xiàn)狀把握通過流程圖對差錯的個環(huán)節(jié)有了比較深的認(rèn)識，實(shí)事求是地記錄現(xiàn)狀，并尋求解決方法對工作流程觀察不夠細(xì)致，差錯登記缺乏主動性，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)目標(biāo)設(shè)定根據(jù)圈員能力設(shè)定目標(biāo)明確圈員共同努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，希望有更高的挑戰(zhàn)解 析對發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)均有細(xì)致的考慮，強(qiáng)調(diào)工作細(xì)節(jié)，實(shí)施可執(zhí)行的對策發(fā)生差錯的主觀和客觀的因素較多，認(rèn)識不足，要強(qiáng)調(diào)分析問題解決問題的能力對策擬定圈員集思廣益，對策的針對性強(qiáng)其他對策需要其他部門