傷筋首次病程記錄

1、X年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:男,年齡：32歲,農(nóng)民。因“全身多處腫脹悲傷活動受限1天。”于X年X月X日16:50:10由門診以“全身多處軟組織傷害”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時查視患者。病例特色：1、現(xiàn)病史：患者于昨天不慎在山上摔傷全身多處，即感全身多處腫脹悲傷活動受限，未在院外治療，急來我院就診，為求進一步系統(tǒng)診治，由門診以“腦外傷綜合征”收入住院。住院癥見：全身多處腫脹悲傷活動受限，患者精神差，素來飲食可，夜寐差，小便調(diào)、大便秘結(jié)。2、既往史：既往體健。否認高血壓病、冠芥蒂、糖尿病等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳生病史

2、，否認重要外傷史及輸血史，否認食品及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，語言清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性悲傷病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋奉迎未波及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射矯捷，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣優(yōu)異，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無阻擋，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管張口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃

3、體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無加強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界搬動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率次/分

4、，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2P2,沒心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，腹壁嬌嫩，無壓痛、反跳痛及肌緊張，液波震顫陰性，腹部無包塊，肝膽脾腎未波及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未波及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無搬動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無杵

5、狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌質(zhì)暗紫，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。4、專科情況：急性悲傷病容，全身多處見有大小不等，皮膚腫脹，青紫瘀斑，壓制悲傷，活動受限，循環(huán)可。余未見特別。5、協(xié)助檢查：DR攝片示：DR或CT片示：未見骨折情況。其余檢查已開出等待回報。擬診談?wù)摚褐嗅t(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“全身多處腫脹悲傷活動受限1天?！睘橹髟V住院，故當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“傷筋”范圍?；颊咚?jīng)絡(luò)受損，營血離經(jīng)，氣機呆板，擁塞絡(luò)道，瘀滯于肌膚腠理之間，故見多處青紫、腫脹、悲傷。

6、筋肉痙攣，組織破壞，傷血離經(jīng)，溢于皮下，故見瘀斑。皮肉傷害，血溢脈外，故見出血。頭部受傷，腦為元神之府，傷后顱內(nèi)積瘀，元神受損，清陽不展，故見頭暈，傷后瘀血阻滯，氣血壅塞，致開降失司，發(fā)為惡心嘔吐，血瘀氣滯，腸道傳導(dǎo)功能失態(tài)，而致便秘，瘀血內(nèi)蓄，阻滯于腹后壁，遏久生熱產(chǎn)氣，濁氣齊集，腑氣不通，則發(fā)為腹脹，瘀血阻滯經(jīng)脈絡(luò)道，以致經(jīng)脈功能阻擋，產(chǎn)生痿軟麻木。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈沉澀。均為血瘀氣滯之象。四診合參，縱觀舌、脈、癥，本病當(dāng)屬骨斷筋傷血瘀氣滯證范圍，病性真切，病位在頭部，就診及時，醫(yī)患合作，爭取早日康復(fù)。西醫(yī)診療依據(jù)：1、患者于不慎在山上摔傷全身多處，即感全身多處腫脹悲傷活動受限，2、急性

7、悲傷病容，全身多處見有大小不等，皮膚腫脹，青紫瘀斑，壓制悲傷，活動受限，循環(huán)可。3、DR攝片示：DR或CT片示：未見骨折情況。中醫(yī)鑒別診療：與單純骨斷鑒別：單純骨斷相當(dāng)于各種骨折傷害類疾病，多由跌撲、暴力外傷引起，表現(xiàn)為局部悲傷、腫脹，活動受限，DR片示骨質(zhì)斷裂。故可與之鑒別。西醫(yī)鑒別診療：與骨折鑒別，骨折局部有腫脹、悲傷，但局部無異?；顒蛹肮遣粮?，DR片示：骨質(zhì)有斷裂。故可鑒別。住院診療：中醫(yī)診療：傷筋血瘀氣滯證西醫(yī)診療：全身多處軟組織傷害診療計劃：1、骨傷科護理老例級護理（優(yōu)異護理）、平庸飲食。2、完滿住院相關(guān)檢查，明確診療，以協(xié)助進一步診治。3、西醫(yī)予抗感染、消腫、止痛等治療，中醫(yī)四診合

8、參，辯證擬方，以活血祛瘀通絡(luò)、行氣止痛。擬身痛逐瘀湯加減，方藥以下：桃仁10g紅花10g秦艽20g羌活15g沒藥10g當(dāng)歸20g甘草6g五靈脂10g牛膝20g川芎12g香附15g地龍10g土鱉蟲10g補骨脂10g續(xù)斷15g自然銅10g3劑煎吃法：頭煎加冷水500ml，浸泡1小時，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混雜，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開）4、合時配合中醫(yī)傳統(tǒng)治療，改進癥狀。指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。5、囑患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，合適加強鍛煉促進肢體恢復(fù)，醫(yī)患合作，爭取早日康復(fù)。6、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。經(jīng)治醫(yī)師：XXX手

9、簽：X年X月X日08:50:10首次主任查房今早X科主任查房，患者訴全身多處腫脹悲傷活動受限，患者精神差，素來飲食可，夜寐差，小便調(diào)、大便秘結(jié)。查體：T:36.8P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查體合作，被動體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋奉迎未波及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射矯捷。伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁嬌嫩，無壓痛、反跳痛及肌緊張，液波震顫陰性，腹部無包塊，肝膽脾腎未波及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未波及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無搬動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈沉澀。X主任查房咨詢病史，檢查患者，翻閱病歷后指示：1、住院記錄及首次病程書寫及時，切合規(guī)范。2、中醫(yī)辨病辨