口腔種植病歷書寫規(guī)范

1、關于口腔種植病歷書寫規(guī)范第1頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四目的記錄與患者醫(yī)療過程相關的一切資料:癥狀與體征化驗與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿第2頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四重要性醫(yī)療實踐記錄 醫(yī)療質量保證循證醫(yī)學依據科學研究資料醫(yī)療保險依據醫(yī)患法律依據醫(yī)方保護武器第3頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四背景概念轉換法規(guī): 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法-義務(遵守,規(guī)范) 醫(yī)療行為依據 醫(yī)療事故處理條例-復制,封存,鑒定 醫(yī)療鑒定依據 民事訴訟證據若干規(guī)定-舉證責任倒置 訴訟舉證依據 醫(yī)療保險等相關規(guī)定-醫(yī)療過程依據第4頁，共17頁，2

2、022年，5月20日，3點14分，星期四背景概念轉換醫(yī)患關系: 法律關系訴訟賠償 地位平等要求尊重 參與選擇知情同意 權利義務溝通交流 第5頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四病歷記錄重要性醫(yī)療記錄醫(yī)療質量 資料數據科學研究 法律文件舉證依據第6頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四口腔種植技術管理規(guī)范2013年4月23日技術管理基本要求開展口腔種植治療活動的醫(yī)療機構應當建立完善的種植門診病歷，其書寫與管理應當執(zhí)行原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，種植門診病歷還應當包括X線檢查記錄、手術記錄、治療記錄、使用材料（含種植體）登記記錄、復診記錄等。對具備口腔種植治療適

3、應證并同意接受種植治療的患者，經治醫(yī)師應當履行告知義務，并簽署種植治療知情同意書。第7頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四病歷書寫的注意事項第8頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四法律意識 真實客觀醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定患者改變醫(yī)患關系的改變舉證(不能丟失,無記錄,有假,有欠缺,有過失/錯誤)第9頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四真實: 嚴肅認真,嚴謹科學及時: 隨班記錄,隨時記錄詳細: 不厭其煩,詳細記錄簽字: 隨時交代,隨時簽字第10頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四要點和原則 保證真實 多查 詳細記

4、錄 多想 隨時記錄 多記 隨時交代 多談 隨時簽字 多簽第11頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四書寫規(guī)范 避免涂改書寫規(guī)范: 正規(guī)簡化字 國際標準化(名稱/簡寫/縮寫/英文名稱) 標點符號醫(yī)學術語醫(yī)學規(guī)范 字跡清楚第12頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四書寫規(guī)范 避免涂改避免涂改: 添寫 改寫 涂抹,刮擦,覆蓋 每頁3處 第13頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四口腔種植病歷的內容第14頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四口腔種植病歷的內容一般項目主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚育史專科檢查輔助檢查診斷 治療計劃術前談話：知情同意書手術記錄（期、期）修復治療記錄 隨訪復診記錄第15頁，共17頁，2022年，5月20日，3點14分，星期四總結重視科學真實詳細規(guī)范第