腎癌的護(hù)理查房課件

1、卵巢癌的護(hù)理查房 主講人：貴其 2014-09-26卵巢癌的護(hù)理查房腎癌的概念和病因：概念：又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機(jī)會(huì)均等，雙側(cè)病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，30%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。腎癌的概念和病因：概念：又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上腎癌的病因：吸煙 大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病正相關(guān)。2.肥胖和高血壓3.職業(yè) 有報(bào)道接觸金屬鋪的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和

2、石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增加。腎癌的病因：腎癌的病因：4.放射 有統(tǒng)計(jì)，使用過(guò)一種弱的顆粒輻射源導(dǎo)致的124例腫瘤中有26例局限在腎。5.遺傳 有一些家族內(nèi)腎癌，在進(jìn)行染色體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對(duì)染色體上有缺陷。6.食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動(dòng)物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險(xiǎn)因素。腎癌的病因：4.放射 有統(tǒng)計(jì)，使用過(guò)一種弱的顆粒輻射源導(dǎo)致腎癌的診斷：腎癌的診斷：B 超檢查 首選影像學(xué)檢查 CT檢查 磁共振檢查(MRI)腎癌的診斷：腎癌的診斷：腎癌的臨床分期TNMT原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎，最大徑不超過(guò)7cmT2腫

3、瘤局限于腎，最大徑超過(guò)7cmT3腫瘤侵犯腎靜脈、橫隔、上下腔靜脈T4腫瘤超過(guò)Gerota膜腎癌的臨床分期TNMT原發(fā)腫瘤腎癌的臨床分期TNMN區(qū)域性淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N21個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腎癌的臨床分期TNMN區(qū)域性淋巴結(jié)腎癌的臨床分期TNMM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌的臨床分期TNMM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌的分期：期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍 筋膜內(nèi) 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 c期 同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋 巴結(jié) 期 a期 腫瘤侵犯除腎上

4、腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌的分期：期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 腎癌的臨床表現(xiàn):患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來(lái)，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時(shí)已具有1個(gè)2個(gè)病狀，三聯(lián)征俱全者占10左右，很少有可能治愈。腎癌的臨床表現(xiàn):患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病腎癌的臨床表現(xiàn)：腎癌的臨床表現(xiàn)：腎癌的臨床表現(xiàn)：血尿 常為無(wú)痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時(shí)可能伴腎絞痛，常因血塊通過(guò)輸尿管

5、引起。腎癌的臨床表現(xiàn)：血尿 常為無(wú)痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血腎癌的臨床表現(xiàn)：腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長(zhǎng)充脹腎包膜引起，腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時(shí)疼痛較重且為持續(xù)性。 腫塊 常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達(dá)到相當(dāng)大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。 腎癌的臨床表現(xiàn)：腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局腎癌的臨床表現(xiàn)：疼痛 疼痛約見于50的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長(zhǎng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。 全身表現(xiàn)

6、.發(fā)熱.高血壓 .血沉加快。 .貧血.紅細(xì)胞增多癥.精索靜脈曲張腎癌的臨床表現(xiàn)：疼痛 疼痛約見于50的病例，亦是晚期癥狀腎癌的臨床表現(xiàn)：其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時(shí)已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動(dòng)而引起的，包括紅細(xì)胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。 腎癌的臨床表現(xiàn)：其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時(shí)已腎癌的治療：手術(shù)治療 根治術(shù)是治療唯一有效的手免疫治療化學(xué)治療 腎癌對(duì)化療普遍抗拒靶向治療微創(chuàng)手術(shù) 包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術(shù)，組織內(nèi)照射等腎癌的治療：手術(shù)治療 根治術(shù)是治療唯一有效的手介紹病例

7、：患者笷思禮 女 87歲 因“發(fā)現(xiàn)右腎占位4年余，嘔吐1周”于2014-07-22收住入院。步入病房時(shí)神志清楚，消瘦，跌倒墜床評(píng)分3分，Braden評(píng)分18分，既往有糖尿病，高血壓史，近日有咳嗽，低熱，血糖血壓控制不佳一級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽低脂普食，監(jiān)測(cè)血糖血壓，化痰，抗感染，中藥抗腫瘤，細(xì)胞免疫治療，護(hù)胃降壓補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療7月30日行DC-CIK細(xì)胞提取分離8月9日在局麻下行右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)8月14日細(xì)胞回輸8月20日查血鉀1.84mmol/L8月21日出院介紹病例：患者笷思禮 女 87歲 因“發(fā)現(xiàn)右腎占位4年現(xiàn)患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題有：潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與消瘦，疲

8、乏，長(zhǎng)期臥床有關(guān)2014-07-22焦慮 與不熟悉環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2014-07-22營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少有關(guān)2014-07-22生活自理缺陷 與疾病狀態(tài)有關(guān)2-14-7-22舒適度改變：與嘔吐及長(zhǎng)期臥床有關(guān)2014-07-22潛在并發(fā)癥：腎衰竭 與腫瘤壓迫缺血有關(guān)2014-07-22潛在并發(fā)癥：高血壓危向與血壓持續(xù)偏高夜間咳嗽2014-07-24睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽環(huán)境改變有關(guān)2014-07-24知識(shí)缺乏 缺乏與控制血糖血壓的相關(guān)知識(shí)有關(guān)2014-07-24認(rèn)知障礙2014-08-18潛在并發(fā)癥：管道滑脫的危險(xiǎn)2014-08-18潛在并發(fā)癥:心律失常-與低鉀血證有關(guān)

9、2014-08-20活動(dòng)無(wú)耐力：與進(jìn)食不足，血鉀低有關(guān)2014-08-20現(xiàn)患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題有：潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)1.潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與消瘦，疲乏，長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者皮膚完好，未發(fā)生破損 護(hù)理措施協(xié)助定時(shí)翻身，觀察骨骼突出位的皮膚受壓情況。保持床單位清潔干燥，無(wú)渣屑，避免局部刺激。鼓勵(lì)病人床上做肢體鍛煉，協(xié)助患者雙下肢伸屈運(yùn)動(dòng)。每日溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔、干燥； 及時(shí)擦干汗水和更換汗?jié)褚卵?、被服。翻身或使用便盆時(shí)避免拖、拉、拽、塞等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。嚴(yán)格床頭交接班。做好各種警示標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)壓瘡知識(shí)宣教護(hù)理評(píng)價(jià) 患者皮膚完好，未發(fā)生破損 （201

10、4-08-20） 1.潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與消瘦，疲乏，長(zhǎng)期臥2. 焦慮 與不熟悉環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮緩解 增強(qiáng)信心護(hù)理措施 熱情接待患者，主動(dòng)自我介紹，并做好入院宣教，衛(wèi)生處置。關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、主任及醫(yī)院的技術(shù)力量。介紹同病室的病友，例舉治療效果好的病友認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)解決患者存在的問(wèn)題家屬陪護(hù)，多與其溝通交流，多交流患者感興趣的話題 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者焦慮緩解 增強(qiáng)信心（2014-08-21）2. 焦慮 與不熟悉環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者每日的

11、營(yíng)養(yǎng)素得到滿足 體重維持在原有水平及以上 護(hù)理措施 向病人講解攝取足夠營(yíng)養(yǎng)對(duì)保持身體健康的重要性提供舒適的就餐環(huán)境，監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量鼓勵(lì)家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，必要時(shí)給與輸血記錄出入量，防止體液失衡營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，限制液體的入量，以免胃部過(guò)度擴(kuò)張遵醫(yī)囑用藥，并觀察效果 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者體重未減輕 （2014-08-20）3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者每4.生活自理缺陷 與疾病狀態(tài)有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人臥床期間基本生活需要得到滿足 護(hù)理措施 評(píng)估病人的自理能力。每小時(shí)巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時(shí)更換液體。將呼叫器放于床

12、頭，并教會(huì)病人使用。做好基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身，協(xié)助病人床上洗臉、洗頭、擦身、進(jìn)食。保持床單位、定時(shí)更換衣褲及床單。家屬陪護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià) 病人臥床期間基本生活需要得到滿足（2014-07-30）4.生活自理缺陷 與疾病狀態(tài)有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人臥床期間5.舒適度改變：與嘔吐及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：嘔吐時(shí)得到及時(shí)處理并保持床單元清潔護(hù)理措施：晨間護(hù)理，保持床單元清潔，有污漬是及時(shí)更換告知患者如嘔吐后多漱口，保持口腔清潔，必要時(shí)每日2次口腔護(hù)理 在病人嘔吐最嚴(yán)重的期間，予止吐藥對(duì)于反復(fù)嘔吐，要注意吃些果汁水或咸味食物飲食指導(dǎo)：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多食營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的流質(zhì)飲食。心理護(hù)理：滿足病人的合理需求，努 力減少病人的

13、痛苦評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生嘔吐癥狀（2014-08-20）5.舒適度改變：與嘔吐及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：嘔吐時(shí)得到及6.潛在并發(fā)癥：腎衰竭 與腫瘤壓迫缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 住院期間未發(fā)生腎衰竭 護(hù)理措施 注意觀察尿液顏色和量的變化,嚴(yán)格控制液體出入量,注意觀察血肌酐、血電解質(zhì)的變化。避免使用加重腎功能損害的食物及藥物。告知患者如有頭暈，心慌，等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理評(píng)價(jià) 住院期間未發(fā)生腎衰竭 （2014-08-20）6.潛在并發(fā)癥：腎衰竭 與腫瘤壓迫缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 住院7.潛在并發(fā)癥：高血壓危向與血壓持續(xù)偏高夜間咳嗽睡眠不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生高血壓危向或發(fā)生時(shí)癥狀得到控制護(hù)理

14、措施： 絕對(duì)臥床休息，保持病房環(huán)境安靜，保證患者夜間充足的睡眠，必要時(shí)應(yīng)用止咳鎮(zhèn)靜助眠藥保持心情舒暢，消除患者顧慮，飲食避免進(jìn)食高熱量控制總熱量密切觀察血壓變化，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、頭暈氣促、面色潮紅立即匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，酌情調(diào)節(jié)滴數(shù)，防止血壓波動(dòng)過(guò)大做好健康宣教，用藥指導(dǎo)，備好氧氣等急救藥品護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血壓波動(dòng)在可調(diào)范圍（2014-08-20）7.潛在并發(fā)癥：高血壓危向與血壓持續(xù)偏高夜間咳嗽睡眠不足有關(guān)8.睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者夜間能保證5-7小時(shí)睡眠護(hù)理措施保持環(huán)境安靜,避免大聲喧嘩，關(guān)閉門窗,拉上窗簾，幫助蓋好被子，夜間巡視盡量不開床頭燈

15、,可以使用壁燈。指導(dǎo)患者盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。減少在病人休息時(shí)間不必要的護(hù)理活動(dòng)，進(jìn)去時(shí)走路輕，開門、關(guān)門要輕，讓病人限制夜間液體攝入量,并在睡前排尿。指導(dǎo)睡前喝熱牛奶，熱水泡腳，給予舒適的體位，聽輕音樂(lè)，指導(dǎo)使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。當(dāng)病人感到焦慮時(shí)， 增加病人與工作人員的相互信任向其解釋病情,治療,檢查方面的情況,使其放心家屬陪伴。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳安定并評(píng)價(jià)用藥后的效果。護(hù)理評(píng)價(jià):患者睡眠質(zhì)量得到提高,精神面貌得到好轉(zhuǎn)（14-08-21）8.睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者夜9.知識(shí)缺乏 缺乏與控制血糖血壓的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠講述血

16、糖血壓的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：重視與病人的溝通交流，了解病人的知識(shí)掌握程度，明確病人需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容遵醫(yī)囑用藥，勿隨意增減劑量，并掌握好口服降壓降糖藥的劑量時(shí)間要準(zhǔn)確注重患者的主訴，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖血壓的變化健康教育：告知患者堅(jiān)持糖尿病低鹽低脂飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，定期監(jiān)測(cè)血糖血壓，并告知影響血糖血壓的因素，如飲食、休息、活動(dòng)、睡眠，時(shí)間等評(píng)價(jià)病人的學(xué)習(xí)效果，給與肯定與鼓勵(lì)，耐心回答病人提出的問(wèn)題評(píng)價(jià)：患者能講述相關(guān)知識(shí)（14-08-21）9.知識(shí)缺乏 缺乏與控制血糖血壓的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)10.認(rèn)知障礙護(hù)理目標(biāo)：正確認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境，能與家屬醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)單溝通，避免意外發(fā)生護(hù)理措施：家屬陪護(hù)，加強(qiáng)防范監(jiān)

17、護(hù)措施，床單元周圍遠(yuǎn)離危險(xiǎn)品，晚間必要時(shí)約束帶保護(hù)定時(shí)巡視，親視患者服藥尊重患者，滿足日常生活能力的需要心理護(hù)理，并為照料者提供支持評(píng)價(jià)：患者認(rèn)知能力提高，能正常交流。（2014-08-20）10.認(rèn)知障礙護(hù)理目標(biāo)：正確認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境，能與家屬醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)11.潛在并發(fā)癥：管道滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生管道滑脫或發(fā)生管道滑脫時(shí)得到及時(shí)處理護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)線路，氧氣管道，CVC輸液通道梳理通暢，合理放置，不相互纏繞妥善固定，各管道留有足夠的長(zhǎng)度便于翻身和接受治療，CVC貼膜松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換認(rèn)真評(píng)估嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，躁動(dòng)不安時(shí)約束帶保護(hù)家屬陪護(hù)，詳細(xì)講解管道的重要性，脫出的危險(xiǎn)性及預(yù)防脫

18、出的方法加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生管道滑脫（2014-08-20）11.潛在并發(fā)癥：管道滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生12.潛在并發(fā)癥:心律失常-與低鉀血證有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者出現(xiàn)癥狀時(shí)得到及時(shí)糾正護(hù)理措施患者低血鉀時(shí)絕對(duì)臥床休息。穩(wěn)定患者情緒，避免患者緊張。遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，并指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物如橙汁，香蕉等心理失常的表現(xiàn)有心悸、頭暈、乏力、心絞痛、暈厥或猝死，告知患者如有癥狀時(shí)及時(shí)匯報(bào)。家屬陪護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生心律失常的表現(xiàn)（2014-08-21）12.潛在并發(fā)癥:心律失常-與低鉀血證有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者出

19、13.活動(dòng)無(wú)耐力：與進(jìn)食不足，血鉀低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能完成部分自理活動(dòng)能力護(hù)理措施：評(píng)估患者目前活動(dòng)耐力，協(xié)助制定活動(dòng)計(jì)劃病情觀察：經(jīng)常了解病人主訴、床上活動(dòng)后感受，觀察口唇、甲床蒼白程度變化。飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白高維生素含鐵葉酸鉀多的食物?；顒?dòng)后如有胸悶氣喘后給予吸氧。根據(jù)血電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑用藥，使血鉀得到及時(shí)糾正。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)能力增強(qiáng)，主訴乏力減輕 13.活動(dòng)無(wú)耐力：與進(jìn)食不足，血鉀低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)腎癌的出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。少量

20、的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)1530分鐘/次，12次/日，循序漸進(jìn)，機(jī)體能耐受。指導(dǎo)患者培養(yǎng)積極樂(lè)觀的情緒和人生觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。避免使用腎毒性藥物，同時(shí)主動(dòng)配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生命。注意天氣變化，預(yù)防感冒，定期復(fù)查腎功能及B超，了解腎臟情況 腎癌的出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽腎癌的護(hù)理查房課件護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料

21、提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一患者護(hù)理記錄書寫原則護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并

22、簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)

23、理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代

24、為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、

25、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、

26、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記

27、錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法

28、、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單

29、，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果

30、、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫

31、線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、

32、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問(wèn)題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問(wèn)題 客觀資料 主觀資料尿潴

33、留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生

34、醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題 (現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床